128層CT與超聲在評價心肌橋-壁冠狀動脈致左心功能改變中的應(yīng)用*

朱紅偉，王麗麗，李 艷，張洪勝，郝繼偉，李 偉，王素娟，周志強

1.河北省保定市第二醫(yī)院(保定 071051)，2.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(保定 071051),3.河北省保定市傳染病醫(yī)院放射科 (保定 071051)

128層CT與超聲在評價心肌橋-壁冠狀動脈致左心功能改變中的應(yīng)用*

朱紅偉1，王麗麗1，李 艷2，張洪勝3，郝繼偉1，李 偉1，王素娟1，周志強1

1.河北省保定市第二醫(yī)院(保定 071051)，2.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(保定 071051),3.河北省保定市傳染病醫(yī)院放射科 (保定 071051)

目的：探討128層CT檢查和超聲心動圖檢查心肌橋-壁冠狀動脈患者左室局部心肌的收縮功能和整體心功能指標(biāo)相應(yīng)數(shù)據(jù)相關(guān)性及其應(yīng)用價值。方法：將104例心肌橋患者，按檢查方法分為CT組和超聲組，測量評估指標(biāo)分別為：左心室收縮末期最大內(nèi)徑、舒張末期最大內(nèi)徑和短軸收縮率(FS),腱索水平室間隔(IVS)收縮末期厚度、舒張末期厚度、收縮率、運動度,腱索水平左室后壁(LVPW)收縮末期厚度、舒張末期厚度、收縮率和運動度,左心室收縮末期(ESV)、舒張末期容積(EDV)和射血分?jǐn)?shù)(EF)。將CT和超聲各相關(guān)數(shù)進(jìn)行兩樣本的t檢驗及相關(guān)性比較分析。結(jié)果：CT和超聲的左心室功能各指標(biāo)值具有較好的相關(guān)性，r均大于0.7。結(jié)論：128層CT與心臟超聲在評價心肌橋患者腱索水平左心室肌段的收縮功能、EDV、ESV和EF等指標(biāo)具有較好的一致性，可將CT作為客觀評價該類患者常用的檢查手段之一。在CT組和超聲組腱索水平IVS運動度、LVPW收縮末期厚度和EF各自的相關(guān)性顯著高于其他指標(biāo)。

心肌橋-壁冠狀動脈是冠狀動脈分支的先天發(fā)育異常，是指由心肌纖維覆蓋的冠狀動脈分支和覆蓋在心外膜冠狀動脈上的心肌纖維束這一復(fù)合體的稱呼。心肌橋[1]可以引起壁冠狀動脈的狹窄，影響冠脈分支的血液供應(yīng)，此外還可以引起患者的焦慮癥狀[2]。在通常情況下，心肌橋患者并無臨床癥狀。在劇烈活動、情緒激動等致心肌收縮增強時，走行于心肌中的冠脈節(jié)段(壁冠狀動脈)會更趨狹窄，狹窄>40時，患者可有胸痛、心電圖缺血樣改變等臨床表現(xiàn)。如合并有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、瓣膜病等疾病則可能誘發(fā)嚴(yán)重的心血管事件[3]。故減低心肌收縮力，減輕對壁冠狀動脈的壓迫，同時降低心肌耗氧為治療的關(guān)鍵，故B受體阻滯劑為其首選，倍他樂克為最常見的選擇。由于冠狀動脈心肌橋為器質(zhì)性病變，藥物治療只能夠改善癥狀，需堅持用藥。此類藥物的副作用成為治療的最大障礙。冠脈CTA(Computed tomographic angiography,CTA)和超聲對心功能指標(biāo)相關(guān)性報道[4-5]中，只對左心室的收縮期和(或)舒張期容積及射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行簡單評價比較，未發(fā)現(xiàn)對導(dǎo)致心功能改變的其他研究對象或指標(biāo)進(jìn)行分析。CT對顯示心肌橋具有一定的優(yōu)勢，對心肌橋-壁冠狀動脈來說，上述指標(biāo)不能進(jìn)行全面評估其對左心功能的影響，所以本文納入左心功能運動的其他指標(biāo)展開研究。

對象與方法

1 研究對象 收集保定市第二醫(yī)院2015年1月至2016年3月經(jīng)冠脈CTA檢查證實心肌橋存在患者150例，排除冠脈圖像質(zhì)量不能滿足要求、壁冠狀動脈前后合并斑塊導(dǎo)致中重度狹窄者46例，共計104例，男性58例，女性46例，年齡35～74歲，平均54.6歲。

2 檢查方法 受檢者采用飛利浦128層螺旋CT進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查，對比劑碘海醇(350mgI/ml)，速率5.0～5.5ml/min，CT機(jī)掃描參數(shù)120kV/800～900mAs，層厚0.625mm，分辨率512×512。以10%重建間隔對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，數(shù)據(jù)傳輸至EBW工作站，應(yīng)用心功能后處理軟件進(jìn)行心功能分析。104例受檢者在進(jìn)行CTA檢查后48h內(nèi)應(yīng)用超聲儀進(jìn)行心臟心功能檢查。兩種檢查方法均采用Simpson法[6]進(jìn)行圖像觀察和評價。由有經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成兩項檢查內(nèi)容，測兩遍并取其平均數(shù)，取心臟舒張末期和收縮末期進(jìn)行測量。如圖1和2所示，記錄如下數(shù)據(jù)：①左心室收縮末期最大內(nèi)徑、舒張末期最大內(nèi)徑和短軸收縮率(FS)；②腱索水平室間隔(IVS)收縮末期厚度、舒張末期厚度、收縮率和運動度；③腱索水平左室后壁(LVPW)收縮末期厚度、舒張末期厚度、收縮率和運動度；④左心室收縮末期容積(ESV)、舒張末期容積(EDV)和射血分?jǐn)?shù)(EF)。

短軸收縮率計算公式：FS=(舒張末期內(nèi)徑-收縮末期內(nèi)徑)/收縮末期最大內(nèi)徑×100%。運動度計算公式為：運動度=舒張末期厚度-收縮末期厚度。收縮率計算公式：收縮率=(舒張末期厚度-收縮末期厚度)/收縮末期厚度×100%。射血分?jǐn)?shù)計算公式：EF=(EDV- ESV)/ EDV×100%。

圖1 左心室長軸收縮期末期測量示意圖(LAD中段心肌橋)

圖2 胸骨旁左室長軸(右圖2b區(qū))測量示意圖

3 統(tǒng)學(xué)計方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗和二者相關(guān)性分析，以P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

104例心肌橋患者的兩種檢查方法的各配對數(shù)據(jù)具有較好的相關(guān)性(r>0.7)。舒張末期最大橫徑CT組為44.92±5.44mm，超聲組為45.95±4.55mm， IVS舒張末期厚度CT組為10.00±2.26mm，超聲組為9.57±1.78mm，上述兩項指標(biāo)各自相關(guān)性較好(r>0.8)。 IVS運動度CT組和超聲組分別為5.22±2.13mm與5.41±1.76mm，LVPW收縮末期厚度兩組分別為8.78±1.85與8.60±1.59mm，上述兩指標(biāo)各自r>0.9(分別為0.979和0.952)，EF同樣r>0.9。所有心肌橋患者的CT和超聲數(shù)據(jù)，在進(jìn)行兩樣本均數(shù)t檢驗后所選各項指標(biāo)均表現(xiàn)出較高的運動一致性，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 104例心肌橋者左心室功能指標(biāo)CT與心臟超聲相關(guān)性分析

討 論

壁冠狀動脈可以走行于心肌表面或可嵌入心肌，受到收縮心肌的壓迫而產(chǎn)生收縮性狹窄，并隨嵌入心肌深度不同而表現(xiàn)為不同程度的狹窄，減少相應(yīng)肌段的血液供應(yīng)[7]。壁冠狀動脈內(nèi)血流引起相應(yīng)改變，由血腔內(nèi)的軸/層流變成湍流，血小板與血管壁的黏附幾率增加，形成不同成分和形狀的附壁斑塊[8-9]，繼之是壁冠狀動脈的不斷變窄，引起患者不同的癥狀和體征，所以壁冠狀動脈-心肌橋與冠心病[8]存在一定關(guān)系。本組心肌橋中左前降支較多[10]。與其它無心肌橋患者比較，橋血管與心肌的密切程度會影響相應(yīng)節(jié)段的收縮功能。對左心室心肌節(jié)段的研究[11]中，中環(huán)的心肌收縮能力強于前環(huán)和后環(huán)，中環(huán)的肌段主要以室間隔、左室后壁的為著，所以本組將超聲心動圖左室長軸圖像中最易觀察和測量的腱索水平參考層面進(jìn)行比對研究，室間隔和左心室后壁相當(dāng)于中環(huán)的相應(yīng)肌段，理論估測舒張期/收縮期厚度、收縮率和運動度兩種影像檢查結(jié)果應(yīng)具有一定的相關(guān)性。

經(jīng)本組納入病例的分析，CTA和超聲心動圖各對應(yīng)數(shù)據(jù)具有較高的相關(guān)性.已報道文獻(xiàn)中，冠脈CTA對心功能的評價指標(biāo)多數(shù)為EDV、ESV和EF，對104例心肌橋者的CT和超聲圖像分析時發(fā)現(xiàn)，如表1所示和圖1所示，不僅是上述三項指標(biāo)有差異性，腱索水平室間隔和左心室后壁節(jié)段的收縮或舒張功能也會相應(yīng)發(fā)生變化，所以進(jìn)一步完善心功能的評價指標(biāo)尤為重要。

應(yīng)用超聲儀器對心臟功能檢查技術(shù)已經(jīng)非常成熟。田雨等[12]應(yīng)用三維超聲對冠心病組16節(jié)段的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，在上述討論中的心功能觀察指標(biāo)，超聲學(xué)形成了非常完備和系統(tǒng)的檢查程序和結(jié)果評價。眾所周知，其結(jié)果不可避免的受到檢查者操作手法的影響。冠脈CTA及其后處理軟件，是近些年隨著多層螺旋CT的逐步應(yīng)用發(fā)展而來。多層螺旋CT具有較高的分辨率，其后處理軟件功能強大，可在任意方向完成圖像重建。本文所用CT機(jī)應(yīng)用Simpson法自動勾畫出心室的輪廓和心內(nèi)膜形態(tài)，減少了人工對心功能評價結(jié)果的干擾，具有較強的客觀性。冠脈CTA圖像可以分別在40%和0%時相圖像上完成左心室不同心肌節(jié)段的收縮功能的評價，而超聲心動圖在實時檢查時，受到其扇形掃描區(qū)域的限制不能完整顯示左心室前后壁各節(jié)段的全貌(如圖2所示),心尖部的結(jié)果受到一定影響，所以冠脈CTA后處理軟件可基本滿足除EDV、ESV和EF外的左心室收縮功能指標(biāo)的評價。

冠脈造影是公認(rèn)的冠心病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，在心肌橋的檢出和管腔狹窄程度的觀察中具有一定優(yōu)勢。然而，與冠脈CTA相比[13]，冠脈造影無法全面的顯示心肌橋處管壁及管壁外的結(jié)構(gòu)。雖然藥物治療[14]能緩解心肌橋患者的臨床癥狀，但仍需冠脈造影或冠脈CTA為其提供檢查依據(jù)。超聲受其檢查的局限性不能顯示壁冠狀動脈-心肌橋的存在，所以CTA有其他兩者不可比擬的優(yōu)勢，具備冠脈造影設(shè)備和超聲設(shè)備中的許多優(yōu)點。

本組研究中，左心室EDV、ESV和EF三項指標(biāo)的CT和超聲結(jié)果具有較好的相關(guān)性，與文獻(xiàn)報道[15]一致。在圖像觀察中，排除心肌橋處冠脈血管合并斑塊導(dǎo)致的中重度狹窄和其他冠脈分支的嚴(yán)重病變，輕度狹窄對冠脈血流動力學(xué)的影響較小，在以后的研究中將增加樣本例數(shù)對上述結(jié)果的差異性進(jìn)行求證。此外，除腱索水平IVS和LVPW節(jié)段外的其他左室心肌節(jié)段的收縮功能,將在本課題外繼續(xù)進(jìn)行深入研究。

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(收稿：2016-10-09)

The application in the evaluation of coronary myocardial bridge to left heart function change by 128 layer CT and ultrasound

Zhu Hongwei，Wang Lili，Li Yan，et al.

Baoding No.2 Hospital in Hebei Province(Baoding 071051)

Objective: To investigate the index correlation of the systolic function of left ventricular myocardium and global cardiac function in patients with myocardial bridge and wall coronary artery examined by 128-slice CT and echocardiography. Methods: According to the checking method, 104 cases of myocardial bridge were divided into CT group and ultrasonic group. Measuring indivators were as follows: the left ventricular maximum diameter of end-systolic and end-diastolic, the short axis shrinkage(FS); the interventricular septum(IVS) end- systolic thickness, end-diastolic thickness, shrinkage and sports for the chordae tendineae level; the left ventricular posterior wall end-systolic thickness, end-diastolic thickness, shrinkage and sports for the chordae tendineae level; left ventricular end -systolic(ESV), left ventricular end-diastolic(ESV), and the ejetion fraction(EF). The databases of two groups were compared each other by two sample test and correlation comparison analysis. Results: The left ventricular function indexes of CT and ultrasonic had good correlation,were greater than 0.7. Conclusion: By using layer 128 CT and echocardiography to evaulate the myocardial bridging patients，the indexs of left ventricular systolic function in chordae level, EDV, ESV and EF have a good consistency. CT can be used as an objective evaluation of such patients commonly used one of the means of inspection. The correlation between IVS motion, LVPW end-systolic thickness and EF in the CT group and ultrasound group are significantly higher than other indexes.

Coronary artery disease Myocardial bridgingdiagnosis Ventricular dysfunction,left Tomogrophy,X-ray computed Echocordiography

*河北省保定市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(15ZF036)

冠狀動脈病變 心肌橋/診斷 心室功能障礙，左 體層攝影術(shù)，X線計算機(jī) 超聲心功描記術(shù)

R445.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.023