人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療骨質疏松性股骨頸骨折221例臨床療效對比研究*

史 翀，王長海

內蒙古自治區人民醫院骨科(呼和浩特 010017)

人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療骨質疏松性股骨頸骨折221例臨床療效對比研究*

史 翀，王長海△

內蒙古自治區人民醫院骨科(呼和浩特 010017)

目的:探討人工股骨頭置換術與全髖關節置換術治療骨質疏松性股骨頸骨折患者的臨床療效。方法:選擇骨質疏松性股骨頸骨折患者221例,將其隨機分為觀察組(n=111)和對照組(n=110)兩組。觀察組采用人工股骨頭置換術治療，對照組采用全髖關節置換術治療。觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及下地時間，記錄兩組患者不良反應發生情況，比較術后6個月Harris評分。結果：觀察組手術時間和下地時間分別為(77.34±8.61)min和(12.29±2.18) d，明顯低于對照組(120.35±9.48) min和(13.37±2.88) d；觀察組術中出血量(237.11±53.26) ml，少于對照組(358.94±62.27) ml，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6個月，觀察組髖關節功能優良率84.68%，低于對照組96.36%；兩組Harris評分比較，差異有統計學意義(P=0.000)。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P=0.360)。結論: 人工股骨頭置換術適用于高齡且身體綜合情況較差者，全髖關節置換術適用于生活質量較高者。

股骨頸骨折(Femoral neck fracture, FNF)指股骨頭下至股骨頸基底部的骨折，其發病與骨質疏松所導致的骨質量下降有關，是較為常見的骨折類型之一，好發于中老年人[1]。近年來，隨著我國人口老齡化趨勢的日益嚴重，骨質疏松性股骨頸骨折的發病率逐年增高。患者發生骨折后，供血血管受到損傷，影響血運，局部供血不足，骨折不愈合、股骨頭缺血壞死及創傷性關節炎等發生率高，嚴重影響患者生存質量[2]。臨床中多采用保守治療、內固定治療及人工關節置換等進行治療[3]。但是保守治療與內固定治療后，由于機體解剖、局部血供及生物力學等特點，其骨不愈合及股骨頭缺血性壞死的發病率較高，尤其是骨質疏松性股骨頸骨折[4-5]。因此，若患者無明顯的手術禁忌癥，關節置換術已逐漸取代保守治療及內固定治療等而被廣泛應用；其是不可逆髖關節損傷的主要治療方法，假體選擇與患者術后髖關節功能的恢復密切相關，可以有效促進患者關節功能的恢復，提高患者術后生存質量[6]。臨床中常用的關節置換術主要包括人工股骨頭置換術及全髖關節置換術(Total hip arthroplasty replacement, THA)[7]；對于兩中術式的選擇，仍存在一定的爭議，合理的治療方案對患者的康復尤為重要[8]。我院于2014年7月至2015年7月共收治骨質疏松性股骨頸骨折患者221例，分別采用人工股骨頭置換術及全髖關節置換術進行治療，比較不同手術方法的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年7月至2015年7月來我院就診的骨質疏松性股骨頸骨折患者221例，采用隨機數字法按1∶1比例隨機分為觀察組與對照組。觀察組111例，選擇人工股骨頭置換術進行治療，男53例，女58例，年齡63～90歲，平均(76.26±3.74)歲；頭下型骨折43例，經頸型骨折39例，基底型骨折29例；左側66例，右側45例；合并內科疾病者75例，其中高血壓41例，心臟病23例，糖尿病17例，慢性支氣管炎10例，其他14例。對照組110例，選擇全髖關節置換術進行治療，男43例，女57例，年齡59～88歲，平均(74.93±4.07)歲；頭下型骨折47例，經頸型骨折35例，基底型骨折28例；左側59例，右側51例；合并內科疾病者68例，其中高血壓36例，心臟病19例，糖尿病19例，慢性支氣管炎12例，其他11例。納入標準：①所有患者符合骨質疏松性股骨頸骨折的診斷標準[9]，發生脆性骨折及(或)骨密度低下；其骨密度的測定參照世界衛生組織推薦標準，即雙能X線骨密度測量儀(DXA)行單側髖關節及腰椎聯合掃描，與同性別、同種族正常人骨峰值作對比，骨密度值≥-1SD為正常，若-1SD>骨密度值≥-2.5SD為骨量減少，骨密度值<-2.5SD為骨質疏松；②X線診斷為單側新鮮股骨頸骨折，且髖臼軟骨無退變；③Garden分型為Ⅲ型和Ⅳ型；④年齡≥60歲；⑤所有患者均知情同意，依存性好，可以堅持隨訪半年以上者。排除標準：①骨折前髖關節功能異常者；②合并有其他影響髖關節功能評分的合并癥，如偏癱等；③病理性或陳舊性股骨頸骨折；④合并有手術禁忌癥、重要臟器惡性腫瘤、風濕性關節病等；⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能異常。兩組患者性別、年齡、骨折部位和合并癥等一般資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有患者入院后均給予止痛、控制感染、控制血壓<150/95mmHg及控制血糖<10mmol/L等治療。術前5d行患肢皮牽引，完善相關術前檢查。患者均側臥位，患髖在上，固定骨盆位置，保持軀干冠狀軸面與手術臺成直角。給予全身麻醉，髖關節后外側入路，以患側股骨大粗隆為中心點，逐層切開皮膚、皮下組織及肌肉組織，分離臀大肌，切斷旋股外側肌群，暴露關節囊。倒“T”型切開關節囊，充分暴露股骨頭、股骨頸及基底部，自小粗隆上方1.5 cm處截斷股骨頸殘端，切除股骨頭。觀察組行人工股骨頭置換術，測量股骨頭直徑，鑿開骨髓腔，擴髓，修正股骨頸后安置人工股骨頭，最后用骨水泥固定，使人工股骨頭復位入髖臼，關節活動無阻力及脫位等，沖洗清除異物，逐層縫合，留置引流管。對照組行全髖關節置換術，清理髖臼關節面及內部肉芽組織，根據試模大小選擇合適的生物型髖臼假體臼杯植入，安裝防后脫位聚乙烯內襯。用髓腔銼擴大股骨近端髓腔，沖洗后選擇合適的試模，檢查髖關節松緊度確定股骨頭假體，生物型假體被植入，保持股骨頸15°前傾角安裝股骨頭，骨水泥固定股骨柄。逐層縫合臀中肌、臀小肌等，反復沖洗切口，留置負壓引流管。

所有患者術后均給予抗感染、低分子肝素預防血栓及抗骨質疏松治療，每日1劑分早晚服用，療程為3個月。拆線后逐漸扶拐行康復鍛煉；4個月內避免過度彎腰及坐低板凳；定期復查，隨訪6個月。

3 療效評定標準 觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及下地時間，記錄兩組患者不良反應發生情況；術后6個月，對患者髖關節功能進行Harris評分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及關節活動(5分)四個方面，總分為100分；≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

結 果

1 住院時間、手術時間、術中出血量及下地時間比較 觀察組手術時間和下地時間分別明顯低于對照組；觀察組術中出血量少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者住院時間比較無統計學差異，見表1。

表1 兩組住院時間、手術時間、術中出血量及術后下地時間比較±s)

2 術后6個月Harris評分比較 術后6個月，觀察組髖關節功能優良率為84.68%，低于對照組的96.36%；兩組Harris評分比較，差異有統計學意義(Z=-5.353，P=0.000)，見表2。

表2 兩組術后6個月Harris評分比較 [例(%)]

注：兩組優良率經Mann-Whitney U檢驗，Z=-5.353，P=0.000

3 兩組不良反應比較 治療后，觀察組疼痛、假體脫位等不良反應發生率為17.12%，高于對照組的12.73%，，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.838，P=0.360)，見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較 [例(%)]

注：兩組不良反應發生率比較，χ2=0.838，P=0.360

討 論

股骨頸位于股骨頭和股骨頸基底之間，因其承重力較大而易斷裂[10]。機體股骨頸結構特殊，血液主要來自小凹動脈、股骨干滋養動脈升支及旋股動脈等，患者一旦發生股骨頸骨折，提供血液的動脈被損傷壓迫，血運障礙，股骨頭缺血性壞死發生率高，嚴重影響其生活質量。股骨頸骨折治療困難，骨折發生延遲愈合或骨不連治療更困難[11]。國外早有研究報道，若對骨質疏松性股骨頸骨折行非手術性保守治療措施，患者容易出現股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合等并發癥，其1年死亡率高達50%以上[12-13]。故臨床中認為，若患者無明顯的手術禁忌證，應盡快給予手術治療，更好的恢復患者髖關節功能，使患者盡早下地活動，減少長期臥床所導致的褥瘡、泌尿系感染及內固定術所導致的股骨頭壞死、骨折不愈合等并發癥[14]。近年來，隨著人工假體技術的不斷發展成熟，髖關節置換術成為治療髖關節不可逆損傷的主要臨床手段，但是選擇人工股骨頭置換還是全髖關節置換，存在一定的分歧[15]。骨質疏松性股骨頸骨折多發生于老年人，其對創傷的應激能力、免疫能力及防御能力均隨著年齡的不斷增長而逐年下降，且患者髖關節周圍肌群退變，穩定性差，反應速度減退，外力的輕微作用即可導致骨折發生[16]。同時，此類人群多合并有高血壓、糖尿病等基礎性疾病，其臨床治療方案的選擇必須考慮到患者的實際年齡、身體綜合情況、骨質量及移位程度等多個方面[17]。本研究將Garden分型為Ⅲ型和Ⅳ型的股骨頸骨折患者納入研究，兩種骨折類型均為完全骨折，Ⅲ型表現為部分移位，X線示股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁的對線關系消失，股骨頭移位；Ⅳ型表現為完全移位，X線示股骨頭骨小梁與髖臼骨小梁對線關系恢復，股骨頭回到原來位置。

本研究結果顯示，人工股骨頭置換組手術時間和下地時間均低于全髖關節置換組，且術中出血量較全髖關節置換組也少，說明兩種手術方式相比較，人工股骨頭置換術的創傷較小，下地時間較早。另一方面，術后6個月兩組Harris評分比較，全髖關節置換組的髖關節功能優良率為96.36%，高于人工股骨頭置換組的84.68%，表明術后髖關節功能遠期恢復方面，全髖關節置換具有一定的優勢，此種手術使髖臼假體與股骨頭假體完全匹配，避免摩擦及髖臼軟骨磨損，與張新宇等研究結果基本相符[18]。人工髖關節置換術容易發生髖部疼痛、假體脫位及神經損傷等并發癥，本研究中兩組患者術后不良反應發生情況比較，無明顯差異[19]。因此我們考慮，若患者年齡較大，且身體綜合情況較差，可以推薦其采用人工股骨頭置換術進行治療，創傷較小，下地時間較早；若患者對髖關節功能恢復較高，且身體綜合情況尚可，可推薦其采用全髖關節置換術進行治療[20]。

綜上所述，對于骨質疏松性股骨頸骨折患者而言，其兩種術式的選擇，要從患者身體綜合情況及對術后髖關節功能恢復的要求兩個方面進行考慮。人工股骨頭置換術適用于高齡且身體綜合情況較差者，全髖關節置換術適用于生活質量較高者。

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(收稿：2016-10-19)

Clinical study of artificial femoral head replacement and total hip arthroplasty in the treatment of 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis

Shi Chong,Wang Changhai.Department of Orthopedics,the Inner Mongolia

Autonomous Region People’s Hospital (Hohhot 010017)

Objective: This study aims to investigate compare the clinical curative effect of artificial femoral head replacement and total hip arthroplasty in the treatment of 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis. Methods: 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis were randomly divided into observation group (n=111) and control group (n=110). The observation group was treated with artificial femoral head replacement; the control group was treated by total hip arthroplasty. It recorded the operation time, bleeding during the operation, hospitalization time, ambulation time and the adverse reactions. It also compared Harris score after the 6th month. Results: In the observation group, the operation time and ambulation time were(77.34±8.61)min and(12.29±2.18)d, which was significantly lower than those of(120.35±9.48)min and(13.37±2.88)d in the control group. The bleeding during the operation was(237.11±53.26)ml in the observation group, which was less than that of (358.94±62.27) ml in the control group showing a statistically significant difference between the two groups (P<0.05). 6th month after surgery, the excellent rate of hip joint function in observation group was 84.68%, which was lower than that of 96.36% in the control group; and when compare the Harris scores of the two groups, the difference had a statistically significant (Z=-5.353,P=0.000). The incidence of adverse reactions was no significant difference when compare the two groups (χ2=0.838,P=0.360). Conclusion: The artificial femoral head replacement is suitable for the elderly and poor comprehensive body, and the total hip arthroplasty is suitable for higher quality of life.

Osteoporosis/complications Femoral neck fractures/surgery Femoral head Arthroplasty,replacement,hip

*內蒙古自治區自然科學基金資助項目(2014MS0867)

骨質疏松/并發癥 股骨頸骨折/外科學 股骨頭 關節成形術，置換，髖

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.026

△通訊作者