顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療ChiariⅠ型畸形臨床觀察*

梁 鑫，張 凌，李維新，李玉雄，郭子運(yùn)，張海平

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林 719000)

顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療ChiariⅠ型畸形臨床觀察*

梁 鑫，張 凌△，李維新，李玉雄，郭子運(yùn)，張海平

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科(榆林 719000)

目的：探究顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療ChiariⅠ型畸形的臨床效果。方法： 選擇ChiariⅠ型畸形患者50例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組患者實(shí)施后路減壓后顱凹成型術(shù)治療，觀察組患者實(shí)施顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療。比較兩組患者臨床療效，術(shù)后6個(gè)月、1年脊髓空洞情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者臨床療效(96.0%)優(yōu)于對(duì)照組(68.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年脊髓空洞情況比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組腦脊液漏、血象異常、枕頸部疼痛、傷口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥總發(fā)生率(12.0%)低于對(duì)照組(36.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)ChiariⅠ型畸形患者實(shí)施顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療效果顯著，能提高患者臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小，安全性高。

Chiari畸形是一種臨床常見的神經(jīng)外科疾病，主要病理特點(diǎn)為小腦扁桃體下疝畸形[1]。其中ChiariⅠ型畸形的發(fā)病率在總發(fā)病率中占90%以上的比例[2]。該病為先天性疾病，發(fā)病年齡一般在13～68歲之間，且女性多于男性[3]。ChiariⅠ型畸形危害性極大，如不及時(shí)有效的治療，嚴(yán)重時(shí)可致患者發(fā)生嚴(yán)重殘疾，甚至危及生命。目前臨床治療該病唯一的治療方式為手術(shù)減壓，其中后路減壓后顱凹成型術(shù)為常見的手術(shù)方式，雖能有效改善患者脊髓空洞情況，但術(shù)后容易發(fā)生傷口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，且臨床療效欠佳，不利于患者預(yù)后[4-6]。因此，尋求一種安全有效治療ChiariⅠ型畸形的手術(shù)方式尤為重要。基于此，本研究選擇2013年8月至2015年6月我院收治的ChiariⅠ型畸形患者50例為研究對(duì)象，分析顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療ChiariⅠ型畸形的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 所選擇ChiariⅠ型畸形患者50例按照完全隨機(jī)比法分為對(duì)照組和觀察組各25例。觀察組男9例，女16例，年齡15～53歲，平均年齡(36.24±2.77)歲；對(duì)照組男11例，女14例；年齡16～55歲，平均年齡(36.89±2.89)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為Chiari I型畸形；年齡在15～60歲之間；無(wú)合并心、腎嚴(yán)重疾病者；無(wú)精神病患者；無(wú)造血系統(tǒng)異常者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者實(shí)施后路減壓后顱凹成型術(shù)，患者取側(cè)臥位后行全麻，以后枕正中為手術(shù)切口。枕外粗隆上2 cm為上端，下段直至第5頸椎棘突的位置。將頸椎1、2、3棘突和枕骨充分暴露后，采用MRI確定小腦扁桃體下疝的確切位置。以兩側(cè)至乳突、上至橫竇咬出枕骨鱗于鉆孔后，將枕大孔后緣約2 cm咬開，同時(shí)將椎板和頸椎第1～3脊椎棘突咬開后，可見環(huán)椎板與枕大孔處硬膜有受壓的痕跡。將環(huán)椎板和枕大孔后緣咬除時(shí)，需避免損傷患者腦組織。充分減壓于切開硬腦膜后。呈“Y”字型將小腦硬膜切開，沿中線切開硬脊膜，可見枕大池充滿小腦扁桃體。如出現(xiàn)合并其他畸形的患者，則橫竇可能低于正常位置，剪硬膜時(shí)避免對(duì)靜脈竇造成不必要的損傷。向后頸髓下疝經(jīng)枕大孔。如未見扁桃體下緣于小腦疝下(切口脊髓硬模處)，需將切口向下延長(zhǎng)，將相應(yīng)的頸椎椎板咬除，直至全部暴露小腦扁頭體以充分減壓。

2.2 觀察組：患者實(shí)施顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療，患者取側(cè)臥位后行全麻，以后枕正中為手術(shù)切口。枕外粗隆下1 cm為上端，下段直至第2～3頸椎棘突水平的位置。切開5 cm左右的切口，取出約3 cm×5 cm的項(xiàng)筋膜于進(jìn)入過(guò)程中，留備用。將頸椎1～2棘突和枕骨大孔后方暴露，可根據(jù)小腦扁桃體下疝的確切位置定下界。采用磨鉆將環(huán)樞椎后弓和枕骨磨除(于頸枕交界處)，呈菱形咬除骨質(zhì)，將骨質(zhì)最寬處左右磨除，范圍為環(huán)枕交界處上下徑約5 cm，直徑約3 cm。采用超聲觀察患者腦脊液流動(dòng)情況(位于四腦室-中央導(dǎo)水管處)，將硬脊膜和小腦硬膜呈“十”字形切開于顯微鏡下，直至將小腦扁桃體下疝部位充分暴露，并保持完整的蛛網(wǎng)膜。然后觀察腦脊液流動(dòng)情況(采用超聲)，如不需要行四腦室探查，將備用項(xiàng)筋膜取出減張修補(bǔ)后，將硬膜縫合。自然擴(kuò)大硬膜下空間，充分減壓環(huán)枕交界處，將小腦扁桃體切除(不電凝燒灼)，將切口依次關(guān)閉。所有患者術(shù)后均隨訪1年。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 臨床療效：按患者的影像學(xué)改變、體征、癥狀和《尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)》[7]Chiari I型畸形癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組患者的臨床療效，癥狀分為枕部或高頸段感覺(jué)異常或疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞、舌咽神經(jīng)或三叉神經(jīng)痛4個(gè)維度，消除為2分，改善為1分，無(wú)變化為0分；體征：上肢末梢萎縮或無(wú)力、輕偏癱、下肢強(qiáng)直痙攣、四肢和軀干共濟(jì)失調(diào)或手指不靈活、面部感覺(jué)缺乏、眼球震顫、Babinski征陽(yáng)性、反射減退或亢進(jìn)、暫停性或分離性感覺(jué)缺乏等，消除為2分，改善為1分，無(wú)變化為0分。2項(xiàng)客觀檢查評(píng)分和1項(xiàng)臨床表現(xiàn)的評(píng)分之和為基礎(chǔ)。顯效：提高≥9分；有效：提高≥4分：無(wú)效：提高0～3分。顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比即為總有效率。

3.2 脊髓空洞情況：經(jīng)MRI檢查，比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年脊髓空洞情況?？斩聪В杭顾杩斩慈肯А⑿g(shù)后枕大池成型、小腦扁桃體移至枕骨大孔上部；空洞縮?。嚎斩摧^術(shù)前減小、術(shù)后枕大池成型、臨床癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)變化：脊髓空洞無(wú)變化。

3.3 并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后腦脊液漏、血象異常、枕頸部疼痛、傷口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比 [例(%)]

2 脊髓空洞情況 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年脊髓空洞情況比較，無(wú)明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后脊髓空洞情況對(duì)比 [例(%)]

3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組腦脊液漏、血象異常、枕頸部疼痛、傷口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比 [例(%)]

討 論

Chiari Ⅰ型畸形是指先天性顱頸交界處畸形病變[8]。該病的發(fā)生機(jī)制臨床爭(zhēng)議較大，目前比較認(rèn)可的為脊髓枕骨、小腦、腦和延髓的原發(fā)性畸形，后顱窩容積較小(發(fā)育過(guò)程中)，因腦組織過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致深部頸神經(jīng)根和部分舌下、舌咽、腦內(nèi)、迷走等后組腦神經(jīng)被向下牽拉，填塞頸上段椎管和枕骨大孔，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)阻塞，同時(shí)引起第四腦室中孔或中腦水管孔粘連閉塞，進(jìn)而引起梗阻性腦積水[9]。 Chiari Ⅰ型畸形常伴有脊髓空洞(正中孔閉塞時(shí))，頸部疼痛、顱內(nèi)壓增高是Chiari Ⅰ型畸形的主要臨床癥狀[10]。隨著發(fā)展可伴有后組腦神經(jīng)癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)功能或感覺(jué)喪失、肌肉萎縮等癥狀，最終導(dǎo)致患者因小腦扁桃體疝死亡，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[11]。手術(shù)減壓是目前治療該病的唯一手段，其中后路減壓后顱凹成型術(shù)較為常見，但該手術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)。王曲等[12]學(xué)者認(rèn)為，采用對(duì)ChiariⅠ型畸形患者實(shí)施顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療能有效改善后路減壓后顱凹成型術(shù)的弊端。此外，術(shù)中采用超聲檢查，能較好的顯示頸延髓受壓、脊髓解剖結(jié)構(gòu)、小腦扁桃體以及顱頸交界區(qū)，利于初步判定延髓受壓損傷程度，減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷[13]。

本研究分析顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療ChiariⅠ型畸形臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組；兩組患者術(shù)后6個(gè)月、1年脊髓空洞情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；觀察組腦脊液漏、血象異常、枕頸部疼痛、傷口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組。表明兩組手術(shù)方式術(shù)后脊髓空洞情況相似，但顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療后臨床療效優(yōu)于后路減壓后顱凹成型術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，安全性高，利于患者預(yù)后恢復(fù)。分析原因在顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲術(shù)，術(shù)中切口較小，可降低剝離韌帶、肌肉的范圍，減少因手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，有利于寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。采用磨鉆將寰樞椎后弓和枕骨磨除(于頸枕交界處)，呈菱形咬除骨質(zhì)，可降低損傷環(huán)枕交界穩(wěn)定性，且影響兩側(cè)方關(guān)節(jié)和前柱的穩(wěn)定性較小，安全性較高。將硬膜呈“十”字形切開后減張修補(bǔ)，能徹底解壓環(huán)枕交界處，且將小腦扁桃體切除時(shí)不電凝燒灼，可避免損傷患者的小腦后下動(dòng)脈，降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率，利于患者預(yù)后恢復(fù)。此外術(shù)中采用超聲觀察后，判斷患者是否需行四腦室探查，可為脊髓空洞癥、消除腦積水等提供有效的依據(jù)，降低對(duì)患者的不必要的損傷。

綜上所述，對(duì)ChiariⅠ型畸形患者實(shí)施顯微鏡下后路微創(chuàng)減壓微侵襲治療效果顯著，能提高患者臨床療效，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較小，安全性高，在臨床應(yīng)用中具有較高的推廣價(jià)值。

[1] 何 平，陳旨娟，趙景旺，等.改良后顱窩減壓術(shù)治療Chiari畸形Ⅰ型的療效觀察[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，22(4):314-317.

[2] 趙樹鵬，申法政，李祥生，等.Chiari畸形Ⅰ型顯微外科手術(shù)治療效果觀察[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33(06):524-526.

[3] 李 洋，袁鑫鑫，孫偉翔，等.成人Chiari畸形Ⅰ型后顱窩線性容積特征與小腦扁桃體下疝程度和脊髓空洞的相關(guān)性分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2016，26(08):709-714.

[4] 遷榮軍，李治曉，張佳棟，等.改良小骨窗寰枕減壓術(shù)治療ChiariⅠ型畸形的療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(17):30-31.

[5] 謝海樹，陳春美，石松生.小骨窗寰枕減壓伴硬膜外層切開顯微手術(shù)治療27例ChiariⅠ型畸形[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，50(3):192-194.

[6] 龐長(zhǎng)河，杜 偉，龍 江，等.顱后窩結(jié)構(gòu)重建在成人ChiariⅠ型畸形手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(1):52-55.

[7] 王任直.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:27-30

[8] 趙旭輝，呂中強(qiáng)，王 強(qiáng).齒狀突磨除聯(lián)合鈦板枕骨-頸椎后固定術(shù)在Chiari畸形Ⅰ型患者顱脊角改善中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2015，30(6):117-119，170.

[9] 梁瀛方，李國(guó)良，向 濤.ChiariⅠ型畸形伴脊髓空洞癥合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病1例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，28(04):318-319.

[10] 雷琢瑋，舒 凱，蔣 偉，等.單純后顱窩減壓術(shù)治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥的效果研究[J].骨科，2015，6(1):6-8.

[11] 歐陽(yáng)一彬，莫業(yè)和，謝鎮(zhèn)明，等.顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建治療成人ChiariⅠ型畸形的臨床療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(13):96-98.

[12] 王 曲，高方友，劉窗溪，等. Chiari畸形Ⅰ型并脊髓空洞癥術(shù)后翻修的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(8):819-823.

[13] 王紅光，張述升，豆玉超，等.術(shù)中超聲在神經(jīng)內(nèi)鏡治療Chiari Ⅰ型畸形手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(9):890-892.

(收稿：2017-01-09)

Clinical observation on minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation

Liang Xin,Zhang Ling,Li Weixin,et al.

Department of Neurosurgery,Yulin Traditional Chinese Medicine Hospital in Shaanxi Province(Yulin 719000)

Objective:To investigate the clinical effect of minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation. Methods:50 patients with typeⅠChiari malformation were divided into control group and observation group by random number table, 25 cases in each. Control group took posterior cranial fossa decompression, observation group took minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope. The clinical efficacy, syringomyelia situation and postoperative complications after surgery for 6 months and 1 year of two groups were compared. Results:The clinical efficacy of observation group was better than control group (P<0.05); There was no significant difference in the syringomyelia situation after surgery for 6 months and 1 year between the two groups (P<0.05); The total incidence of cerebrospinal leak, abnormal blood picture, neck pain, wound or intracranial infection in observation group was lower than control group (P<0.05). Conclusion:Minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation has significant effects, it can increase clinical efficacy with low incidence of postoperative complications and high safety, which has higher value of clinical application.

Arnold-Chiari malformation/Surgery Microscopy Decompression,surgical @Posteriorcranial tossa

*陜西省榆林市社會(huì)科技攻關(guān)項(xiàng)目(2016036)

Arnold-Chiari畸形/外科學(xué) 顯微鏡檢查 減壓術(shù)，外科 @后顱凹成型術(shù)

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.030

△通訊作者