孕前環扎在宮頸功能不全治療中的臨床應用價值*

李全香，楊 娜，嚴 鳳

河北省保定市婦幼保健院婦一科(保定 071000)

孕前環扎在宮頸功能不全治療中的臨床應用價值*

李全香，楊 娜，嚴 鳳

河北省保定市婦幼保健院婦一科(保定 071000)

目的：分析孕期和孕前宮頸環扎術后的妊娠結局，探討孕前環扎的療效。方法：收集宮頸功能不全患者170例，其中86例于孕15～20周行Mc Donald法環扎(A組)，40例經陰道孕前環扎(B組)，44例腹腔鏡下孕前環扎(C組)。結果：三組環扎術后妊娠期宮頸長度、孕周延長時間、圍產兒體質量相比，A組低于B組、B組低于C組[(3.08±0.47) cm與(3.75±0.63) cm與(4.21±0.86) cm；(82.87 ±7.1)d與(98.9±5.37)d與(116.81±6.68)d；(2448.66±325.15)g與(2833.03± 420.59)g與(3213.72±570.53)g]，差異均有統計學意義(P均<0.05)。難免流產、早產發生率相比，A組高于B組、B組高于C組[18.7%與12.5%與4.5%；48.8%與37.5%與22.7%]，足月產率、圍產兒存活率相比，A組低于B組、B組低于C組[32.5%與50.0%與72.8%；60.47%與82.50%與97.73%]，差異均有統計學意義(P均<0.05)。結論：孕前環扎治療宮頸功能不全安全有效，能夠提高手術成功率，改善圍生結局，對于宮頸小于3.0 cm或既往孕期環扎失敗者，療效更好。

孕期宮頸環扎術因縫線位置達不到宮頸內口水平，術后仍存在較高的難免流產率。近年來，隨著腹腔鏡和陰式技術的發展，宮頸功能不全的治療方法也不斷改進[1]。本研究對比孕期和孕前環扎的手術情況及妊娠結局，評價孕前環扎的療效，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2012年1月至2016年5月在保定市婦幼保健院因宮頸功能不全行環扎手術治療的患者170例。所有患者有過至少一次的中晚期難免流產，除外由染色體、生殖道發育、內分泌及免疫異常等因素引起，術前均明確診斷宮頸功能不全。患者年齡(29.1±3.7)歲，流產次數(1～6)次，46例有至少一次的孕期環扎失敗史，平均流產孕周21.7周，無胎兒存活。170例患者中,86例在孕15～20周采用聚丙烯環扎帶行Mc Donald法環扎(A組)，術前產篩無異常，超聲除外胎盤位置異常及胎兒畸形；40例用絲線編織帶經陰道孕前環扎(B組)；44例腹腔鏡下聚丙烯環扎帶孕前環扎(C組)。三組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知曉本次研究并簽署同意書。宮頸功能不全的診斷標準參照第8版《婦產科學》。

2 治療方法

2.1 孕期Mc Donald法環扎術：除外出血、破水、宮縮、陰道炎等禁忌。術前1天靜點硫酸鎂15g。采用腰硬聯合麻醉，在宮頸漿肌層5點進針，2點出針， 7點進針，11點處出針，12點處打結，縫合后的宮口以能容小指尖。術后應用抗生素、宮縮抑制劑2～3d，孕激素支持至孕12周，避免增加腹壓及重體力勞動。隔3周測宮頸長度至孕34周。出現流產癥狀積極保胎。有難免流產、宮腔感染及時拆線，無異常者于37周住院，合并剖宮產指征者擇期手術。出現早產或難免流產，胎盤送病理檢查，確定是否有宮內感染。

2.2 經陰道孕前環扎術：月經干凈后3～7d內禁性生活，腰硬聯合麻醉，于宮頸外口1.5 cm環切漿膜層，上推膀胱及直腸，3 根10號絲線編織成的辮帶于宮頸3點、6點、9點處順時針U形縫合，12點處打結，打結后宮口6號擴張棒無阻力通過為宜。術后使用抗生素2～3d防感染，術后3個月即可妊娠，妊娠期處理同孕期環扎。

2.3 宮腹腔鏡下孕前環扎：手術時間同孕前經陰道，全身麻醉，上舉子宮，鏡下切開膀胱腹膜反折，下推膀胱，于子宮峽部兩側由前向后進針，宮腔鏡探查無縫線穿透，腔鏡下展平、拉緊環扎帶，宮頸后方打結。妊娠后早中期出現胎膜早破、感染，可再次腹腔鏡或經腹小切口拆線，胎兒有存活能力或孕足月有臨產癥狀需剖宮產，有再生育要求且術后宮頸容受性好的患者，可保留縫線。

3 觀察指標級療效判定 記錄三組的手術時間、術中出血量、并發癥，妊娠期宮頸長度、分娩孕周、新生兒中位體重、宮腔感染率、圍產兒存活率等指標。圍產兒存活為手術成功，反之則為失敗。

結 果

1 三組環扎術后宮頸長度及對妊娠結局的影響 手術時間A組短于B、C兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。B、C兩組手術時間比較，無統計學差異(P>0.05)。三組環扎術后妊娠期宮頸長度、孕周延長時間、圍產兒體質量相比，A組低于B組、B組低于C組，差異有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 不同手術時機對妊娠期宮頸長度及妊娠結局的影響±s)

注：P值經過Bonferroni校正

2 三組不同手術時機環扎術后妊娠結局比較 難免流產、早產發生率相比，A組高于B組、B組高于C組(P均<0.05)；足月產率、圍產兒存活率相比，A組低于B組、B組低于C組，差異有統計學意義(P均<0.05)。宮腔感染率方面A、B兩組均高于C組，差異有統計學意義(P均<0.05)，而A、B兩組之間比較，無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同手術時機環扎術后妊娠結局比較[例(%)]

注：P值經過Bonferroni校正 d Fisher精確檢驗

3 手術并發癥 孕期環扎組有5例分娩前宮縮過強，未及時拆線，產時宮頸環狀撕裂傷，出血不多，予以縫合，復查恢復好。1例孕晚期出現宮頸切割。孕前經陰道環扎術中上推膀胱時損傷1例，經修補愈后好；腹腔鏡下孕前環扎無中轉開腹病例，1例患者出現宮旁血腫，打開闊韌帶找到出血點，縫扎后好轉。

討 論

引起宮頸功能不全的原因分為先天性和獲得性因素，前者由于宮頸本身發育異常或者缺乏膠原纖維，后者與臨產后過低切口剖宮產、反復宮腔操作、多產、急產、分娩時宮頸裂傷、宮頸錐切等因素密切相關[2]。

宮頸環扎術是為了重建宮頸內口的形態和功能，按手術時機不同，可在孕期和孕前進行。孕期環扎常用Mc Donald法，時間選擇在孕15～20周，采用聚丙烯環扎帶直接在宮頸中上1/3部位做環形縫合，解決了部分宮頸功能不全患者流產、早產的問題，但受宮頸陰道部長短及腹膜所限，難以達到理想的環扎高度[3-4]，對于宮頸較短或宮頸結構不完整者，隨著孕周增加仍有患者不可避免的出現 “漏斗效應”，即隨著宮腔壓力增大，宮內胎兒和羊水對宮頸產生越來愈大的擴張力，造成宮頸縮短、宮口開大，以致手術失敗、胎兒丟失[5]，反復的孕期環扎也給患者帶來心理和經濟壓力。近年來，隨著陰式及腹腔鏡技術的發展，經陰道或鏡下孕前環扎的越來越多的應用于臨床。2011年夏恩蘭等也提出此術式適合由于宮頸異常不適合孕期環扎者[6]。

宮頸環扎術后的妊娠結局受多因素影響。宮頸長度不僅在預測早產方面的敏感度是值得肯定的，對于環扎術后妊娠結局的預測也有著重要的參考意義。有研究證實宮頸功能狀態以宮頸長度值為標志[7]，宮頸較短者，頸管分泌物培養出致病菌的陽性率高于宮頸長度正常者。這也在另一方面表明，環扎的成功率與宮頸長度密切相關，宮頸短是造成手術失敗的獨立危險因素[7]。本研究中經陰環扎共21例難免流產患者中，宮頸長度均在3.0 cm以下，其中10例宮頸分泌物監測到耐藥性大腸埃希菌，從結果中可以看到，鏡下環扎組宮腔感染率明顯低于兩經陰環扎組，但經陰道環扎的兩組無差別，也與上述觀點一致。此外，宮頸的完整性及較高的環扎位點也更有利于妊娠的繼續，但經陰道高位環扎會出現損傷膀胱直腸及胎膜的高風險，而鏡下環扎明顯降低了這種情況發生。孕前環扎的特點在于宮頸組織堅韌，更容易操作，不用擔心牽拉宮頸可能造成胎膜早破和氣腹對母兒的影響，鏡下孕前環扎在宮頸峽部內口水平縫合，經陰環扎線即使達不到宮頸內口，但相比孕期環扎來說，也更靠近宮頸內口。腹腔內或包埋在漿膜下的環扎線，不僅降低了暴露可能造成的感染，更為重要的是可以為松弛的宮頸提供更有力的支持，起到類似宮頸內口括約肌的功能，很大程度上改善了妊娠預后[8]。從本研究結果可以看出，與孕期環扎相比較，孕前環扎組術后妊娠期宮頸長度均在3.0 cm以上[分別為經陰的(3.75±0.63) cm和鏡下的(4.21±0.86 cm)]，較術前平均流產孕周延長13周以上。本研究中，孕前環扎組患者既往妊娠共118次，其中晚期流產85(72%)次，早產12(10.2%)次，足月產僅有3(2.5%)次，環扎術后早產和孕足月分娩率分別是37.5%和50%(經陰道組)、22.7%和72.8%(腹腔鏡組)，圍產兒存活82%及以上，新生兒出生中位體重3000g，除手術時間長于孕期環扎組外，與妊娠結局相關指標均有明顯改善。本研究B、C兩組患者也未出現術中、術后出血、宮頸裂傷、狹窄、縫線不易拆除等嚴重并發癥，這表明孕前環扎在臨床上操作方面是安全的，同時治療宮頸功能不全也有有效的。

本研究中所選擇的病例均有典型的病史、非孕期的8號擴張器順利通過宮頸內口、陰道B超檢查結果作為診斷依據，滿足診斷標準才行環扎術，上述研究結果也證明此次研究患者的入選標準是合理的。目前，對于宮頸功能不全的環扎手術時機的選擇及其療效評價仍缺乏大規模臨床對照試驗結果的支持，至于本研究中兩種孕前環扎相比較，鏡下環扎在直視下宮頸縫合，避免了經陰環扎手術膀胱、直腸損傷的風險，而且在妊娠期宮頸長度、圍產兒體重、足月妊娠率、胎兒成活率等各方面顯現出優勢，且無宮腔感染病例發生，存在的局限是孕10周以上終止妊娠需再次拆線。對于如何選擇孕前環扎術式，目前認為，對于宮頸長度在2.5～3.0 cm之間或既往環扎失敗者，可選擇經陰道或腹腔鏡下環扎，宮頸長度2.5 cm及以下者建議行腹鏡下環扎。臨床上可根據實際情況納入手術對象，使兩種孕前環扎相得益彰，減少并發癥，提高手術成功率，獲得滿意的妊娠結局。

為減少術后流產、早產的發生，孕前環扎術后不建議多胎妊娠。本組患者術后試孕時間半年到4年，其中因男方或輸卵管因素行胚胎移植12例，過程順利，這表明孕前環扎不影響或IVF-ET助孕或自然受孕。關于環扎后妊娠終止的問題，不同孕周采取不同方式，鏡下環扎者妊娠10周內可選擇藥物流產或直接行清宮術。孕10周后胎兒發育異常、死胎、難免流產或早產需及時拆線，避免造成軟產道裂傷或者子宮破裂。拆線可經后穹窿切開或再次腹腔鏡，讓妊娠組織排出，以保持子宮的完整性，足月分娩方式需選擇剖腹產。經陰道環扎組難免流產或足月分娩時再次切開宮頸粘膜拆線。不論孕期或孕前環扎都會給早產或臨產的診斷帶來困難。如果患者出現宮縮，建議均應按照早產或先兆臨產進行常規管理和監測，并根據癥狀綜合評估后決定拆線時機。孕前環扎終止妊娠后拆線問題，對無再生育要求者可術中拆線，有再生育愿望者術中檢查宮頸管容受性，如容受性好且平素無不適者可保留環扎線，本文中孕前環扎組15例患者保留縫線，術后惡露流出順暢，超聲示宮腔無積血。

綜上所述，孕前環扎術治療宮頸功能不全安全有效，術后能維持有效的宮頸長度，延長孕周，提高圍產兒存活率，改善妊娠結局，可做為宮頸長度小于3.0 cm或既往孕期環扎失敗者有效的治療方法，值得臨床應用。

[1] Song JE, Lee KY, Son GH. Prediction of outcomes for transabdominal cerclage in women with cervical insufficiency[J]. Bio Med Research Intermational, 2015,2015:985764.

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[3] Hassan SS, Romero R, Berry SM,et,al. Patients with anultrasonographic cervical<15mm have nearly a 50% risk of early sponraneous delivery[J]. An J Gbnecol,2000,182(6):1458-1467.

[4] Zhu LQ, Chen H,Chen LB,etal. Effects of emergency cervical cerlage on pregnancy outcomes: a retrospective study of 158 cases[J]. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research,2015,21:1395-1401.

[5] Giancimino L, Lagana AS, Imbesi G,etal. Evaluation of maternal-fetal outcomes after emergency vaginal cerclage performed with Shirodkar-McDonald combined modified technique[J]. J Clin Med Res,2015,7(5):319-323.

[6] 夏恩蘭.孕前腹腔鏡子宮頸峽部環扎術[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版，2012,5( 2):86-89．

[7] 席 芬，柳建華.人絨毛膜促性腺激素與宮頸長度聯合檢測對早產的預測價值[J].陜西醫學雜志,2014, 43(2):171-172.

[8] Oh KJ, Park KH, Jeong EH,etal. The change in cervical length over time as a predictor of preterm delivery in asymptomafic women with twin pregnancies who have a normal mid-trimester cenrie．cervical length[J]．Twin Res Huma Genet,2012,15(4):516-521．

(收稿：2017-02-14)

The clinical value of pre-pregnancy cervicalcerclage in the treatment of cervical incompetence

Li Quanxiang, Yang Na, Yan Feng.

Department of Obstetrics and Gynecology,Baoding Maternint and Children Health Care Hospital(Baoding 071000)

Objective：To analysis of the pregnancy outcome of pregnancy and pre-pregnancy cervical cerclage, discuss the curative effect of pre-pregnancy cerclage. Methods：170 patients with cervical insufficiency were collected. There were 86 cases in 15～20 weeks of gestation for polypropylene McDonald encircling band cerclage(A group), 40 cases with a suture underwent transvaginal cervical cerclage pre-pregnancy (B group), 44 cases with polypropylene encircling band laparoscopic pregnancy cervical cerclage(C group). Results: Three groups of patients with pregnancy cervical length after ligation, prolonged pregnant time, perinatal weight, A group was lower than that of B group, B group was lower than that of C group [(3.08±0.47) cm vs (3.75±0.63) cm vs (4.21±0.86) cm; (82.87±7.1)d vs (98.9±5.37)d vs (116.81±6.68)d；(2448.66±325.15)g vs (2833.03±420.59)g vs (3213.72±570.53)g], the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of inevitable abortion and premature delivery, A group was higher than that of B group, B group was higher than that of C group (18.7% vs 12.5% vs 4.5%；48.8% vs 37.5% vs 22.7%), Comparison of term birth rate and perinatal survival rate, A group was lower than that of B group, B group was lower than that of C group(32.5% vs 50.0% vs 72.8%；60.47% vs 82.50% vs 97.73%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Pre-pregnancy cervical cerclage for cervical incompetence is safe and effective, Can improve the success rate of operation,improve perinatal outcomes, especially for the cervical cerclage is less than 3.0 cm or previous pregnancy failure of cervical insufficiency patients can benefit from surgery.

Uterine cervical incompetence/therapy Cerclage,cervical Pregnancy outcome

*河北省保定市科學技術研究與發展指導計劃項目(16ZF002)

子宮頸功能不全/治療 環扎術，宮頸 妊娠結局

R714.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.031