麻醉及急危重癥患者采用改良式一次性牙墊效果及價值分析*

孫國巨，劉幸福，王錦秀，周平明，宮雪琦，衣 瑛

1．青島大學附屬威海市立第二醫院麻醉科(威海264200)，2．青島大學附屬威海市立第二醫院普外科(威海264200)，3．青島大學附屬威海市立第二醫院審計科(威海264200)

麻醉及急危重癥患者采用改良式一次性牙墊效果及價值分析*

孫國巨1，劉幸福1，王錦秀2，周平明1，宮雪琦3，衣 瑛1

1．青島大學附屬威海市立第二醫院麻醉科(威海264200)，2．青島大學附屬威海市立第二醫院普外科(威海264200)，3．青島大學附屬威海市立第二醫院審計科(威海264200)

目的：觀察和分析改良式一次性牙墊在麻醉及急危重癥患者中的應用效果和價值。方法：選取行氣管插管全身麻醉和急危重救治插管者128例，采用隨機數字表法將納入的128例麻醉和急危重患者隨機分為觀察組和對照組各64例。觀察組采用改良式一次性牙墊，對照組采用傳統牙墊，比較兩組患者固定效果、吸痰效果、舒適度、牙菌斑指數、牙齦指數、口腔損傷及并發癥發生率。結果：觀察組無移位率高于對照組，輕度移位率、中度移位率和重度移位率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。痰鳴音消失率、吸痰次數≤2次、刺激性咳嗽反射性強度強均高于對照組，痰鳴音改善率、吸痰次數≥3次、刺激性咳嗽反射性強度弱均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。牙墊應用后2h、4h、6h，兩組患者牙菌斑指數和牙齦指數均高于應用前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。舒適度高于對照組，極度不適度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。且并發癥發生率(14.06%)低于對照組(46.88%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：改良式一次性牙墊在麻醉及急危重患者救治中應用效果滿意且安全可靠，提升了舒適度、改善了應用依從性，便于各項操作的開展。

近年來，交通事故頻發、高空墜落、各種工傷事件的增加以及腦出血、心力衰竭、休克等疾病發生率的攀升，成為造成我國居民死亡和致殘的首要原因[1]。尤其是創傷患者具有起病急、合并癥多、病情重、進展快等特點，常需緊急采用外科手術處理，而手術麻醉方法選取和實施是否合理直接關系到患者機體病理生理變化和手術成功率[2]。而對于內科疾病的急危重癥患者來說，通常會存在不同程度咳嗽、咽反射減弱或消失致分泌物阻塞氣道而影響通氣功能等問題[3]。插管是手術麻醉及急危重癥患者救治的常用手段，能建立人工氣道、實施全身麻醉、有效清除呼吸道分泌物、改善有效通氣等，是手術麻醉和搶救急危重患者不可缺少的措施之一[4]。牙墊作為實施手術麻醉插管及急危重癥患者插管中的重要工具，能有效保護氣管導管，但也存在有固定不牢固、占據口腔空間大而不利于吸痰操作等弊端[5]，所以積極設計一種合理有效的牙墊能保證麻醉效果、改善急危重患者病情等。本研究采用改良式一次性牙墊，運用于麻醉及急危重癥患者救治中，旨在克服傳統牙墊弊端，提高患者舒適度、保證其效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年2月至2016年1月本院行氣管插管全身麻醉和急危重救治插管者128例，其中，男84例，女44例，年齡18～66歲，平均(48.10±4.50)歲，體重45～90kg，插管時間1～6h。行ASA分級Ⅱ～Ⅲ級氣管內插管全身麻醉者102例(手術類型：食管癌根治術21例、單側全肺或肺葉切除術17例、胸腔鏡腺下肺大皰切除術26例、縱膈腫瘤切除術38例)，急危重癥救治插管者26例(腦出血8例、多器官功能衰竭14例、膿毒癥4例)。采用隨機數字表法，將納入的128例麻醉和急危重患者隨機分為觀察組和對照組各64例。兩組患者年齡、性別、體重、合并癥、插管時間、病情等一般資料比較，差異無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：①神志清楚，能獨立表達；②能夠配合插管及應用牙墊；③簽署研究知情同意書，自愿參加；④病歷資料完善，依從性強。排除標準：①精神疾病、認知障礙以及語言溝通障礙；②心肺肝腎功能嚴重異常；③入院24h死亡；④既往存在口腔疾患或合并口腔黏膜破損；⑤中途因重大事件退出本研究。本次研究符合醫學倫理要求，經過醫院倫理委員會批準，患者簽署研究知情同意書且自愿參加。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 兩組患者均采用經口氣管插管，插管成功后，對照組采用傳統的普通牙墊，即將牙墊置于患者上下門齒間，利用膠帶將牙墊和氣管導管一并捆綁，并將其固定于患者兩側面頰之上。觀察組采用改良式一次性牙墊，包括本體、 吸痰管、管口、卡口和翼緣，其中本體是由兩半組成的，兩半之間設有氣管插管管口，本體兩半相接的端頭設有卡口，吸痰管設在兩半本體的其中的一半中，本體兩端設有翼緣。使用時，將兩半本體卡到氣管插管上，緩慢滑入患者上下門齒間，將兩個本體輕輕閉合，利用膠帶固定兩端翼緣(圖1)。

3 觀察指標及判定標準 觀察兩組固定效果、吸痰效果、舒適度、牙菌斑指數、牙齦指數、口腔損傷。

3.1 固定效果：無移位，插管距離門齒間距離無改變；輕度移位，上下移動1 cm；中度移位，上下移動1～2 cm，未導致導管脫落或下滑；重度移位，導管脫出或導管下滑至一側支氣管。

3.2 吸痰效果：包括肺部聽診痰鳴音、吸痰次數和刺激性咳嗽發射強度。

3.3 舒適度：采用視覺模擬評分(VAS)評價兩種牙墊對患者口腔局部舒適度的影響，以0～10 cm為標尺，含有10個等級，0為舒適，10為極度不適，≤5為舒適，6～7為可以耐受，8～10為極度不適。

3.4 牙菌斑指數：參考牙面菌斑厚度，分為0～3分，0分為代表齦緣區無可見菌斑，1分為代表齦緣區視診觀察未見菌斑，采用探針尖則能刮出較薄的菌斑，2分為代表齦緣區或鄰近牙面可見中等量菌斑，3分為代表齦緣區和鄰近牙面存在大量軟垢和菌斑。

圖1 改良式一次性牙墊示意圖

3.5 牙齦指數：根據牙齦顏色、出血、性質等項目，分為0～3分，0分為牙齦健康，1分為牙齦部位存在輕度炎癥，2分為牙齦部位存在中等炎癥，3分為牙齦存在嚴重炎癥。

3.6 口腔損傷：包括舌面、口唇和口角潰瘍、出血、感染以及出現口臭。

結 果

1 兩組患者導管固定效果及吸痰效果比較 觀察組無移位率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，輕度移位率、中度移位率和重度移位率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。痰鳴音消失率、吸痰次數≤2次、刺激性咳嗽反射性強度強均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，痰鳴音改善率、吸痰次數≥3次、刺激性咳嗽反射性強度弱均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者導管固定效果及吸痰效果比較 [例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2 兩組患者牙墊舒適度比較 觀察組舒適度高于對照組，極度不適度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可以耐受度與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者牙墊舒適度比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

3 兩組患者牙墊應用前后牙菌斑指數、牙齦指數比較 應用后2h、4h、6h，兩組患者牙菌斑指數和牙齦指數均高于應用前，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

4 兩組患者相關并發癥發生率比較 觀察組口腔潰瘍、出血、感染、口臭及呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，且總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者牙墊應用前后牙菌斑指數、牙齦指數比較

注：與同組應用前，△P<0.05，與對照組比較，▲P<0.05

表5 兩組患者相關并發癥發生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論

牙墊作為目前臨床中應用最為廣泛的一種材料，屬于硬度較強的塑料制品，牙墊咬合段長度一般在4 cm、寬1.5～2 cm，置于口腔后能保持患者口腔呈張開狀態，從而實施于諸如人工氣道建立、全身麻醉實施、急危重患者救治等操作中[6]，能防止氣管導管被咬扁，從而有效保證呼吸道通暢、進行有效麻醉等，是臨床中不可缺少的環節和材料[7]。同時對于急危重患者來說，牙墊的應用克服了經鼻吸痰法所帶來的鼻腔粘膜損傷、胃管移位、顱內感染和無法徹底清除口腔分泌物等弊端[8]，并且，相對傳統壓舌板或開口器輔助經口吸痰法而言，壓舌板硬度欠佳，一旦患者煩躁致其無法配合，且難以固定而易致移位以及舌、牙齦和口腔粘膜的損傷等[9]。而開口器在置入口腔時，外面包裹有紗布層易致其前端變鈍，造成難以置入口腔且易對口腔形成損傷。因此牙墊在臨床各項操作中應用頻率較高[10]。

牙墊雖具有上述優勢，但傳統的一次性牙墊材質堅硬，其斜面與底部呈的角度較小，置入后無著力點，穩定性差，且牙墊的蝶形翼短小，易引起滑脫或位移，以及牙齦、舌頭、口腔等黏膜損傷，甚至感染，誘發呼吸機相關性肺炎[11]，從而延長患者住院時間，且長時間放置易引起患者下頜關節酸脹疼痛而導致極度不適感，致使插管耐受性下降明顯，不利于各種醫護工作的開展[12]。研究顯示，應用牙墊后，口腔處于被動擴張狀態、舌頭活動度受限致口腔的自凈能力下降，易導致牙菌斑的產生，成為肺部感染的主要致病菌[13]。而牙齦指數作為反映口腔粘膜損傷的重要參考依據，其水平高低與口腔粘膜損傷程度呈正相關性，粘膜損傷越重，感染機率越高，越易引起呼吸機相關性肺炎發生[14]，從而影響臨床療效。因此，對傳統一次性牙墊進行改良，有助于提高牙墊舒適度、固定效果、吸痰效果，降低牙菌斑的產生、改善牙齦指數，減少呼吸機相關性肺炎等不良事件發生[15]。

本實用新型技術改良了一次性牙墊，包括本體和吸痰管，本體由兩半組成，兩半之間設有氣管插管管口，本體兩半相接的端頭設有卡口，吸痰管設在兩半本體的其中一半中，本體兩端設有翼緣，使用時只需將兩半本體卡到氣管插管上即可。此種技術有效解決了傳統牙墊不足，提供了一種結構簡單、使用更便捷的一次性牙墊。本研究結果顯示，改良式一次性牙墊固定效果優于傳統牙墊，差異有統計學意義(P<0.05)，且痰鳴音、吸痰次數以及刺激性咳嗽反射性強度的改善，好于傳統牙墊，差異有統計學意義(P<0.05)。說明改良式一次性牙墊在麻醉及急危重患者中應用效果滿意，能顯著提高固定度、吸痰效果，且相比傳統牙墊更舒適，所以有助于改善牙墊應用依從性。另外，通過應用改良式一次性牙墊，患者牙菌斑指數、牙齦指數均低于傳統牙墊，差異有統計學意義(P<0.05)，說明本牙墊能有效提升患者口腔衛生度，保持口腔清潔，減輕工作負擔、降低感染機率。且改良式一次性牙墊能顯著減少口腔潰瘍、出血、感染、口臭及呼吸機相關性肺炎發生，差異有統計學意義(P<0.05)，說明改良式一次性牙墊安全可靠，有利于推廣。

總而言之，改良式一次性牙墊在麻醉及急危重患者救治中應用效果滿意且安全可靠，提升了舒適度、改善了應用依從性，便于各項操作的開展。

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(收稿：2016-11-14)

致 作 者

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陜西醫學、陜西中醫雜志社

*山東省威海市科技發展計劃項目(2013GNS045-5)

@牙墊 麻醉 急癥 插管法 麻醉藥，全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.032