顏面部軟組織缺損修復重建中頦下動脈島狀瓣應用分析*

張小鋒，張萬鋒，馬亞軍，高秋芳，牛雪濤，吳寶恩，賀亞文

陜西省漢中市中心醫院(漢中723000)

顏面部軟組織缺損修復重建中頦下動脈島狀瓣應用分析*

張小鋒，張萬鋒，馬亞軍，高秋芳，牛雪濤，吳寶恩，賀亞文

陜西省漢中市中心醫院(漢中723000)

目的：探討采用頦下動脈島狀瓣進行顏面部軟組織修復重建的臨床價值。方法：選取顏面部軟組織缺損患者20例，根據患者缺損大小及位置對頦下動脈島狀瓣進行設計并進行修復重建，術后所有患者均隨訪3～9個月，對患者顏面部功能、外觀恢復情況等進行觀察分析。結果：20例患者均順利完成頦下動脈島狀瓣顏面部軟組織缺損修復，皮瓣面積分布為3 cm×4.5 cm～4 cm×10 cm；其中18例患者采用順行頦下動脈島狀瓣進行修復，2例面部鱗癌患者行擴大切除術后采用逆行頦下動脈島狀瓣進行修復；術后所有患者受區外形和功能均良好恢復，且未見明顯供區瘢痕。結論：頦下動脈島狀瓣同顏面部缺損在質地、顏色上匹配性較佳，且供區隱蔽，應用于顏面部軟組織缺損可有效促進缺損部位功能和美觀的恢復。

隨著近年來各類暴力致傷事故和顏面部腫瘤發生率的逐漸上升，由此引發的顏面部缺損修復重建已成為近年來臨床研究的熱點。以往臨床主要采用股前外側皮瓣、前臂皮瓣等游離皮瓣進行修復重建，盡管修復效果較佳，但操作較為復雜，術后易導致供區功能障礙或皮瓣壞死。頦下動脈島狀瓣制備簡單，具有可靠血供，且美學效果良好，因此近年來逐漸被應用于口腔、面部缺損的修復重建[1]。本次研究以近年來本院收治各類顏面部軟組織缺損患者作為觀察對象，分析頦下動脈島狀瓣在此類患者修復重建中的應用價值，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2014年8月至2016年6月期間本院收治的顏面部軟組織缺損患者20例，男性13例，女性7例，年齡32～59歲，平均(49.7±8.2)歲。其中4例為外傷所致，9例為面部鱗癌所致，2例為面部基底細胞癌所致，5例為燒傷或燙傷后瘢痕增生所致。11例腫瘤患者均經影像學檢查、組織活檢排除供區淋巴結轉移。

2 手術方法 采用超聲多普勒探測儀對面動脈、頦下動脈走行和體表投影進行標記，并對皮瓣設計大小、蒂部、旋轉高度進行標記。按照以下原則設計皮瓣范圍：下緣視組織缺損大小確定，以胸鎖乳突肌前緣作為兩側，以下頜骨下緣半橫指處作為上緣。 患者取仰臥位，行全麻插管或局麻，頭向后稍仰。對受區腫瘤和瘢痕進行切除，并對外傷患者進行徹底清創。沿皮瓣周緣分別將皮膚切開，深度由皮下組織直至頸闊肌深面，剝離時應對剝除平面進行嚴格控制，避免對血管造成損傷。于皮瓣遠端進行縫合，以便于向近心端牽拉分離。牽拉縫線，并沿頸闊肌深面下頜舌骨肌和二腹肌淺面使用圓刀片進行分離，直至同側下頜舌骨肌淺面。在面動脈出頜下腺處對頦下動靜脈進行游離，對其結扎并將頜下腺導管切斷，對頜下腺和頜下淋巴結進行切除，結扎并切斷頦下靜脈遠心端，完成皮瓣采集。使用溫鹽水紗布對皮瓣進行覆蓋，對皮瓣血供情況進行觀察，如顏色紅潤則證明血供良好，可使用；如皮瓣蒼白，則放棄并將其于原處縫合，轉行其他手術。對創面進行徹底止血，縫合皮瓣和創面，并在下緣放置引流管。同時對供區進行縫合，若張力較大，可于創面下方向進行潛行分離，避免向上分離，放置造成縫合后下頜緣支損傷和下唇外翻。

術后采用新潔爾滅棉球術區進行擦拭，并包扎固定。對于4例面部鱗癌患者同時進行預防性頸淋巴結清掃術。術后24～48h視患者引流情況拔除引流管，對皮膚顏色、皮溫、腫脹程度進行觀察，對皮瓣血運進行評估。如皮膚蒼白或顏色變淺，且溫度低于正常皮膚2℃以上，出現皮紋增多、皮瓣塌陷，則應警惕動脈供血不足。如患者皮膚顏色變深、皮紋消失、皮瓣腫脹、皮膚表面存在水泡，則表明皮瓣存在靜脈回流受阻。對于此類患者應及早采取針對性處理措施，促進皮瓣成活率的提高。術后可給予患者抗痙攣、抗血栓、止痛等常規治療，并給予一定抗生素抗感染治療。同時將患者頭部抬高10°～15°，以保證動脈供血，促進靜脈回流。

結 果

本次研究中20例患者均順利完成頦下動脈島狀瓣顏面部軟組織缺損修復，未出現皮瓣失活，皮瓣面積分布為3 cm×4.5 cm～4 cm×10 cm。1例逆行皮瓣患者出現遠端壞死，經清創、換藥處理后創面愈合。術后患者皮瓣均出現程度不同淤血和腫脹蒼白，經妥善處理后逐漸改善。術后6例患者采用全厚皮對供區創面進行覆蓋，隨訪期間可見皮片出現不同程度收縮；14例患者隨訪期間調查顯示，患者受區功能均順利恢復，且外觀恢復良好。其中，1例燙傷后瘢痕增生患者修復重建，術中將增生性瘢痕切除，并切取同側頦下動脈島狀瓣進行修復，皮瓣面積為3 cm×6 cm。隨訪可見，患者受區外形良好恢復，且未見明顯供區瘢痕。修復重建效果見圖1所示。

A：術前可見顏面部明顯瘢痕；B：設計供區皮瓣；C：切取皮瓣并移植；D：術后9個月可見受區外形良好恢復，未見供區明顯瘢痕

圖1 1例燒傷后顏面部瘢痕患者修復重建前后

討 論

面部作為人類重要的外觀和功能單位，由于長期暴露在外，易受到多種因素刺激從而造成顏面部軟組織缺損，如皮膚癌、燒傷、摔傷等外傷等。由于顏面部同時是人體重要美學器官，因此在進行顏面部軟組織缺損時，不僅要考慮到恢復軟組織覆蓋和功能性結構，同時應最大限度促進面部變形的減少，以促進美學效果恢復最佳[2]。

當前臨床存在多種顏面部軟組織缺損修復方法，如皮瓣修復、皮片移植、直接縫合等[3]。對于小面積顏面部軟組織缺損，可在潛行分離后進行拉攏縫合，但易引起組織器官移位，對美觀造成影響。游離皮片移植由于會造成受區質地、色澤、厚度同周圍皮膚出現明顯差異，因此近年來已較少使用。鄰近皮瓣由于供區質地、色澤同受區基本一致，因此在中小范圍組織缺損修復中得到廣泛應用[4]。血管化游離組織瓣移植是一種常用皮瓣修復方法，在修復過程中要求進行小血管吻合，操作難度較大。但對于部分顏面部軟組織缺損，特別是腫瘤患者，由于可選用小血管多數已遭到破壞，因此無法使用游離組織瓣進行缺損修復。頦下動脈島狀瓣等帶蒂組織瓣可有效彌補游離組織瓣的不足，在中小程度顏面部軟組織缺損修復重建中發揮著十分積極的作用[5]。

自上世紀90年代Martin等首次提出頦下島狀瓣以來，此種修復方法在頜面部皮膚組織缺損修復中得到廣泛應用。對于血管蒂的選擇可視受區距離決定，如以頦下血管作為血管蒂，或將面動脈遠端帶頦下血管作為血管蒂[6]。關于組織瓣中是否應包含二腹肌前腹目前臨床上存在一定爭議。Faltaous等研究認為絕大部分頦下動脈終末支均走行于二腹肌前腹深面，因此本次研究認為，可在血管蒂內容納二腹肌前腹，以提高皮瓣成活率。在皮瓣大小設計方面，Talor等研究指出，面動脈-頦下動脈島狀瓣面積最大可取7 cm×18 cm，但是考慮到若供區皮瓣切取過大，拉攏縫合難度增加，且受到基底面不平整影響皮瓣成活率較低[7]。因此本研究中20例患者皮瓣設計面積最大為4 cm×10 cm，以滿足皮瓣成活率和術后供區美觀的要求。

本研究中，20例顏面部軟組織缺損患者均采用頦下動脈島狀瓣進行修復重建，其中18例患者采用順行頦下動脈島狀瓣進行修復，2例面部鱗癌患者行擴大切除術后采用逆行頦下動脈島狀瓣進行修復。隨訪結果顯示，所有患者顏面部皮膚同皮瓣在質地、顏色等方面較好匹配，受區外觀取得滿意改善，功能基本恢復，且供區瘢痕隱蔽，未對患者顏面部美觀造成較大影響。

在采用頦下島狀皮瓣對顏面部軟組織缺損患者進行重建修復時，應加強患者心理護理。由于顏面部缺損患者普遍存在較大的心理壓力，多存在恐懼、焦慮、自卑等多種不良情緒，易造成患者對治療產生抵觸情緒，且不利于其術后順利恢復。因此在圍術期應給予患者全方位的關懷和關心，幫助其緩解不良情緒，消除顧慮，增強治療信心[8]。

此外，術前應對患者進行全面檢查，以排除手術禁忌證。對于腫瘤患者，建議采用PET-CT排除全身轉移。術前如患者睡眠質量較差，可給予其安定片口服，以保持術前患者狀態良好。手術當日可給予患者鎮靜藥物肌注，以維持患者情緒平穩。對于腫瘤患者，應對供區進行觸診、組織活檢、影像學檢查等多種手段排除供區淋巴結轉移。

術后應對皮瓣靜脈回流和動脈血供進行密切觀察，對受區皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細血管反應等進行密切觀察。如發現靜脈回流受阻或動脈缺血，應及早通知主治醫師進行針對性處理[9]。對于動脈危象應查找原因，松解包扎敷料，給予患者抗血栓藥靜脈注射。同時對患者血運變化進行密切觀察，如未出現明顯好轉，應及時進行手術探查。對于靜脈危象，應對皮瓣輕輕按壓，促進靜脈回流好轉，并將敷料打開，觀察是否為血腫壓迫或包扎過緊所致，必要時可將張力較大縫線拆除，如仍未緩解建議實施手術探查。同時，術后應給予患者高維生素、高熱量、高蛋白食物，促進機體抵抗力的增強。由于供區位于頸部，因此在包扎時應注意松緊適宜，并于床邊放置氣切包[10]。

綜上所述，頦下動脈島狀瓣同顏面部缺損在質地、顏色上匹配性較佳，且供區隱蔽，應用于顏面部軟組織缺損可有效促進缺損部位功能和美觀的恢復。

[1] 李波濤,安可忍,李 萍.應用真皮下血管網皮片修復面部皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學,2011,20(5):726-727.

[2] 楊會明,艾 倩,楊紅梅，等.頜面部皮膚軟組織缺損即時任意型皮瓣的修復[J].中國中西醫結合外科雜志,2014,20(4):429-430.

[3] 徐 鐸.改良Du Fourmental皮瓣在面部皮膚軟組織缺損修復中的應用及療效[J].局解手術學雜志,2012,21(3):261-262.

[4] 李青峰,昝 濤,李海洲，等.顏面部皮膚軟組織缺損分型與治療建議[J].中國修復重建外科雜志,2013,27(3):257-261.

[5] 趙一錦,郝 平,張 輝，等.局部皮瓣修復面部軟組織缺損的臨床療效評價[J].中國醫療美容,2015,5(1):8-9.

[6] 朱 飛,寧金龍,李小靜，等.島狀皮瓣在面部較大面積皮膚軟組織缺損修復中的應用[J].中華醫學美學美容雜志,2010,7(1):7-9.

[7] 張培培,楊 超,邢 新.面動脈穿支皮瓣修復鼻、唇與頰部皮膚軟組織缺損[J].中華整形外科雜志,2016,32(1):35-38.

[8] 馬力強,陳 輝,項 洋.面側旋轉皮瓣在面部軟組織缺損修復的應用[J].口腔頜面外科雜志,2010,20(4):303-304.

[9] 胡志紅.頸部預制擴張皮瓣修復面部軟組織缺損的圍手術期護理[J].中國美容醫學,2011,20(9):1471-1472.

[10] 朱海泉,劉曉光,張成安，等.保留腓腸神經的血管筋膜蒂皮瓣修復足背軟組織缺損的臨床應用[J].陜西醫學雜志,2013,42(12):1627-1628.

(收稿：2016-12-29)

*陜西省科技攻關計劃項目[2012K16-08(12)]

面部 軟組織損傷/外科學 穿支皮辨 血管移植

R782.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.038