護理心理學

劉曉虹 吳菁

(第二軍醫大學護理學院，上海 200433)

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·講 座·

護理心理學

劉曉虹 吳菁

(第二軍醫大學護理學院，上海 200433)

心理護理； 護理心理學

Psychological nursing; Nursing psycholog

臨床心理護理的理論與模式

2 心理護理的要素及其作用

2.1 心理護理的基本要素 心理護理的基本要素，指對心理護理的科學性、有效性具有決定性影響的關鍵因素，主要包括四個成分：護士、患者、心理學理論和技術、患者的心理問題。這四個基本要素相互依存，彼此相扣，構成環狀的運轉系統，其中任何環節的空缺，都會導致整個系統的運轉失靈，見圖1。

圖1 心理護理基本要素簡圖

誠然，還有些其他因素也可對臨床心理護理的實施效果產生影響，如患者親屬、醫生及其他工作人員、患者彼此間的影響等。但這些影響因素一般只對心理護理的運轉起推動或干擾作用，并不直接對運轉系統的啟動具有決定作用，所以其他影響因素均不屬于基本要素的范疇。而心理護理的基本要素，是指啟動心理護理運轉系統的四個前提條件。

2.2 心理護理基本要素的作用

2.2.1 心理學理論和技術是科學實施心理護理的指南 臨床心理護理的實施是否具有科學性，很大程度上取決于實施心理護理的護士能否較好地掌握用以指導臨床實踐的心理學理論和技能。但這里所指絕非一般普通意義上的心理學理論和技能，而是建立在清晰概念上的臨床心理護理的新理論、新技術。為了弄清此論點，先就以下實例作一分析、討論。

“某大學教授，男性，45歲，博士生導師，國家重點學科帶頭人，國家重大科研攻關項目首席科學家，平素身體健康，婚姻美滿，家庭和睦，孩子年幼。在一次例行健康體檢中，他被確診為晚期肝癌。一向事業順風、家庭和美的他一時無法接受殘酷的現實，陷入了極度絕望。”此時，面對這位患者，護士該怎樣做?歸納起來通常有以下幾種較典型做法。(1)護士甲：對該患者的處境十分同情和關注，很想用滿腔熱情幫助患者減輕意外打擊造成的巨大心理壓力，她對患者較多地采用了“樹立共產主義人生觀”的宣教。(2)護士乙：憑借豐富的臨床經驗，引用心理治療的基本技術，用“解釋、安慰、保證”等方法，苦口婆心地勸慰患者，用“早期可以治愈”的話給患者增添生存的希望(保證技術)等。(3)護士丙：了解此類患者面對突然打擊時的強烈情緒反應大多比較短暫，她邊守候在患者身邊，邊觀察患者的情緒反應；她能即時與患者作適度溝通，較充分理解患者的內心沖突，同時運用各種方法收集該患者的許多信息，基本判定該患者具有知書達理、熱愛家庭、熱愛生活等特點；打算選擇適當時機，通過進一步的臨床觀察和必要的心理測驗，對患者的人格特征作更深入了解(內向或外向、樂觀或悲觀)，選擇適用于該患者的心理危機干預對策。

比較上述三種做法便可了解，三位護士對心理護理的理解和掌握有顯著差異，其根本源于其對心理護理新知識、新技能的掌握程度存在顯著差別。具體討論、分析如下。(1)討論一：護士甲有良好職業心態和心理護理的自覺意識，有幫助患者排憂解難的滿腔熱情，但因其缺乏實施心理護理所必需的心理學知識和技能，誤把心理護理等同于政治思想工作。其效果：患者難以接受或有所反感；心理護理的科學性受質疑。(2)討論二：護士乙掌握了一些普及的心理學知識，有心理護理的主動意識，雖能暫時緩解患者的極端情緒，但隨著時間推移、患者病情惡化，“保證”等方式便會逐漸失去效力。其效果：可暫時、部分緩解患者的心理反應，但往往“只治標，難治本”；此外，還可能使患者喪失對護士的基本信任。(3)討論三：護士丙具有心理護理的自覺意識和良好職業心態，較系統地掌握了心理學的理論和技能；基本了解癌癥患者的心理反應特點和規律，把分析該患者心理失衡的個體原因放在首位；能熟練操作評定患者心理狀態性質及程度的測量工具，善于選擇因人而異的心理護理對策等。其效果：可取得較滿意、持續的效果，較充分體現心理護理的科學性和有效性。

大量臨床實踐表明，一般說教或開導、經驗之談的勸慰或保證，都無法替代心理學理論知識和應用技能對臨床心理護理實踐的科學指導。只有較系統地掌握心理護理的專門知識和操作技能的護士，才能較準確把握患者心理反應的一般規律；才能較深入分析具有較大個體差異的患者心理失衡的個體原因；才能較科學評估患者心理問題的主要性質、反應強度及其危害程度；才能較恰當選擇有的放矢的心理護理對策等。臨床心理護理的新理論、新技術被臨床護士普遍掌握和應用，實施心理護理的基本目標才能順利實現，多年積累的寶貴臨床經驗才能上升到理論高度轉而指導實踐，才能最充分展現心理護理的最大價值。

2.2.2 患者心理問題的準確評估是優選心理護理對策的前提 提及“患者心理問題”，廣大臨床護士便迅速反映出“焦慮、憂郁、恐懼、憤怒”等描述負性情緒反應的詞匯。其實，負性情緒反應只是“患者心理問題”的表征，而不是“患者心理問題”的全部，就如同“發熱”是疾病的表象，只能反映疾病的一個側面。

“患者心理問題”指患者的心理狀況不佳，輕者有心理偏差，重者有心理失衡或危機。“焦慮、憂郁、恐懼、憤怒”等，為所有存在心理問題的患者共有，就如同“發熱、腹痛、惡心、嘔吐”等為各科疾病所共有一樣。患者負性情緒狀態的表述，類似患者陽性體征的報告，后者不是疾病診斷，前者也不是心理診斷，但二者又都是疾病診斷和心理診斷的重要依據。

現將“發熱”、“焦慮”作一對比分析，可為準確評估“患者心理問題”提供清晰思路。臨床經驗告訴我們，患者“發熱”不一定都具有病理意義，不一定都需要采取降溫措施，不一定適合使用冰袋……如患者大手術后3 d內體溫為37．5～38 ℃，通常被認為“創傷后吸收熱”，無需針對其“發熱”作特別處置；一般發熱患者的體溫在37．5～38．5℃時，不需要采取強制性降溫措施；當患者體溫超過38．5℃時，可采取藥物降溫或物理降溫(冰袋降溫)等強制性降溫措施，但冰袋降溫卻不適合產后感染所致高熱。由此可見，“發熱”的處置與否、具體處置措施的選擇等，均需依據“發熱”的性質、程度、原因而定，這是因為專業人員系統掌握了疾病診治的科學規律和清晰思路。若能將疾病診治的清晰思路遷移到“患者心理問題”的評估過程，便不難發現，“焦慮”對“患者心理問題”的識別意義類似于“發熱”對疾病診治的意義。患者的“焦慮”，也有其性質的差異。患者的適度焦慮，是其應對應激事件或環境、重建機體內環境平衡、促進身心康復的重要反應，并不構成“心理問題”，也無需專門采取干預對策。若患者處于“焦慮闕如”或“過度焦慮”兩極，則需進一步了解其焦慮的嚴重程度以及導致其焦慮的主要原因，深人分析患者的疾病認知、人格特征傾向、社會支持程度等，以便選擇適宜的干預對策。

評估患者的心理問題，應主要把握下列三個環節：(1)確定患者主要心理反應的性質，如以焦慮為主、恐懼為主，還是憂郁為主等。(2)確定患者主要心理反應的強度，如患者的焦慮適度或不適度、是焦慮闕如或焦慮過度等。(3)確定導致患者負性心理反應的主要原因，如疾病認知、社會支持、人格特征或環境影響等。

護士清晰、準確地描述患者心理問題，有助于其對患者的不良情緒狀態實施調控。分析結果表明,某患者產生不良情緒狀態的主要原因，是自身素質缺陷或對外來刺激的高敏反應，此時心理護理的主要對策，就是控制對患者構成心理壓力的外界影響因素。又如另一評估報告某患者因疾病認知不當導致消極情緒狀態，但患者承受心理壓力的自身潛在素質較好，此時的心理護理對策，便可采用調動患者內在潛力，改善其疾病認知等方法。

2.2.3 患者的密切合作是有效實施心理護理的基礎 護士具備了心理學知識和技能，能較準確掌握患者心理問題的一般規律，能提出有的放矢的心理護理對策，只能算作為實施臨床心理護理作了必需的準備。心理護理的實施能否獲得明顯療效，很大程度上取決于患者能否給予積極主動的配合。患者與護士有些接觸后，患者會感受到哪位護士比較善解人意，是可以信賴或托付的人，便會相應地產生“擇護行為”，把長期壓抑的心思或隱私和盤托出。一旦建立了信任，患者對心理護理的合作性就會加強，實施效果也較好。若護士得不到患者的信任與合作，即使她對患者心理問題有較準確評估和較高明對策，最終也只是“孤掌難鳴”、“紙上談兵”，難以真正獲得實效。

能否取得患者的密切合作，主動權掌握在實施心理護理的護士一邊。護士除需以職業角色的影響力贏得患者信任，還應注重了解患者的個性特征，盡可能采用其較易接受的實施方式。首先，護士必須維護患者的個人尊嚴及隱私權。如同心理咨詢等職業規則，護士應對一切涉及患者個人隱私的話題嚴格保密，這是隨著臨床心理護理的不斷拓展，臨床護士面對的新問題。獲得患者高度信任的護士，若在傾聽患者的隱私后，未能遵循保密原則，則會極大地傷害患者的自尊，并失去患者的信任。此外，護士了解患者本人感受或相關調查時，宜采用征詢口吻和關切態度，切不可用質詢口氣或刨根問底；尤其在與患者溝通的初始階段，護士對患者不愿談及但又事關身心康復的問題，應盡量用婉轉方式引導，切不可操之過急地強加于患者。其次，護士還應尊重患者的主觀意愿和個人習慣，包括考慮患者原有的社會角色，選擇較適當場合，采用較適宜方式(少用命令式、說教式，多用協商式、建議式)為患者實施心理干預。設想如果某護士對患者動輒使用“不許這樣、不能那樣”的口吻，很容易招致患者反感，不僅難以達到彼此溝通與理解，相互間的信任與合作也很難建立。若護士把對患者的“不許……不能……”等生硬口吻換成“您最好這樣，您看是否可以那樣”的熱情建議，則十分有益于建立融洽的護患關系，增進護患之間的理解、信任與合作。此外，對不太適應在大庭廣眾接受護士的調查或指導的患者，護士應盡可能考慮其習慣方式，選擇適宜的場合、方式實施個別干預。

(待續)

·循證護理實踐推薦·

臨床問題 有關譫妄評估與護理的最佳證據是什么？

證據總結 本證據總結基于系統檢索循證衛生保健數據庫。證據來源于： ·美國重癥醫學會《2013成年患者疼痛、鎮靜和譫妄臨床治療指南》。 ·一份發表于2014年的關于ICU譫妄危險因素的系統評價。 ·英國國家臨床指南中心2010年《譫妄：診斷、預防及管理指南》。

最佳實踐推薦 ·推薦對成年ICU患者進行譫妄的常規監測。(Grade A) ·ICU中機械通氣患者譫妄發生率高，對于易發生譫妄的高危人群，運用準確可靠的評估工具至少每班評估一次譫妄。(Grade A)

·ICU意識模糊評估量表(Confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監護譫妄篩查表(lntensive care delirium screening checklist，ICDSC)是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具。(Grade A)

·推薦盡早活動以預防或減輕ICU譫妄。(Grade A)

·對譫妄病人需要確保有效交流和重復定向，可以考慮家人、朋友和照顧者的共同參與，為病人提供個舒適的環境。(Grade B)

本證據來自于國外循證資源，在應用該證據時，應考慮具體的臨床情境、專業判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復旦大學循證護理中心微信公眾號”

劉曉虹(1953-)，女，山東，教授，博士生導師，研究方向：護理心理學

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.001