負壓引流技術與常規療法對Ⅲ、Ⅳ度壓瘡療效的Meta分析

靳苗苗 何學元 張志剛 田金徽 張彩云

(1.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅省人民醫院普外一科，甘肅 蘭州 730000；4.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000)

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·論 著·

負壓引流技術與常規療法對Ⅲ、Ⅳ度壓瘡療效的Meta分析

靳苗苗1,2何學元3張志剛1田金徽4張彩云1

(1.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000； 3.甘肅省人民醫院普外一科，甘肅 蘭州 730000；4.蘭州大學循證醫學中心，甘肅 蘭州 730000)

目的 系統評價負壓引流技術和常規療法治療Ⅲ、Ⅳ度壓瘡的臨床效果。方法 檢索Cochrane Library,PubMed,EMBASE,Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、萬方數據期刊論文資源(WANFANG)，維普中文科技期刊全文數據庫(VIP-CSJFD)、學位論文數據庫等，補充其他途徑獲取的相關隨機對照試驗，按預先制定的納入與排除標準篩選和納入，并對納入的RCTs的質量進行質量評價，數據采用StateSE12軟件進行數據分析。結果 共納入9個研究，共313例患者。納入的隨機對照試驗(RCTs)的質量不高，Meta分析結果顯示：與常規治療相比，負壓封閉引流技術可以加快Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創面的愈合過程，縮短治療時間和住院時間，同時減少換藥次數，減輕疼痛。兩種方法比較差異具有統計學意義(P<0.05)。但在創面愈合50%時所用時間方面，兩者療效沒有統計學差異(P>0.05)。結論 目前的證據表明，負壓傷口療法對治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡有較好療效，但仍需大量的臨床試驗的證明，從而指導臨床實踐。

負壓傷口療法； Ⅲ、Ⅳ期壓瘡； Meta分析

壓瘡是一個全球性的健康問題，是身體局部組織長期受壓、血液循環障礙、組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。一旦發生壓瘡，將會延長住院時間、增加醫療支出、加重病人痛苦，甚至會繼發嚴重感染而危及生命。愛爾蘭3所大學附屬醫院的壓瘡現患率為18.5%[1],瑞典和英國綜合醫院的壓瘡現患率為21.1%～23.0%，意大利8.3%、葡萄牙12.5%[2]，德國每年的壓瘡現患率為7.3%～13.9%[3],我國12所綜合性醫院成人壓瘡患病率為1.58%，其中Ⅲ、Ⅳ期壓瘡現患率占總患病率的13.47%～14.58%[4]。

目前，壓瘡的治療主要以外科清創、換藥為主，但是常規療法創面愈合速度慢、治療周期長、換藥頻率高，此外患者承受的痛苦大。負壓封閉引流技術(Negative pressure wound therapy，NPWT)用于創面的愈合，其優勢在于增加創面血流、促進細胞的增殖和肉芽組織的生長、激活創傷組織中生長因子、加速創面壞死物質和污染物的排出。相關臨床研究[5-13]表明,NPWT能夠加速Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創面愈合速度、縮短住院時間、提高患者生活質量。本研究旨在通過收集所有的NPWT應用于Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的隨機對照實驗，采用Cochrane系統評價的方法，客觀的評價NPWT的臨床應用效果，以期為臨床實踐提供可靠地依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 研究類型 納入公開發表的隨機對照試驗(RCTs),語言為中英文。

1.1.2 研究對象 符合NPUAP/EPUAP 2007版壓瘡定義與分類[15]的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡，年齡>18歲且<85歲，性別不限。治療期間意識清楚，自愿參與本研究并簽署治療同意書者。

1.1.3 干預措施 對照組為常規促進創面愈合的方法,試驗組為外科常規清創的基礎上采用負壓封閉引流技術。

1.1.4 結局指標 (1)創面治愈率[16]：創面治愈=痊愈+顯效+好轉，創面愈合情況評價分為痊愈(創面完全愈合，干燥，肌肉組織新鮮，為粉紅色顆粒狀)、顯效(創面愈合達到75%，少量滲液，水腫程度較輕；肌肉組織表現為20%的黃色期)、好轉(壓瘡面積縮小達到25%，較明顯的滲液和水腫；肌肉組織表現為40%的黃色期)、無效(壓瘡創面不存在任何變化甚至反而加重)。(2)創面愈合時間(傷口完全上皮化時間)。(3)住院時間。(4)換藥次數。(5)患者的疼痛評分。

1.1.5 排除標準 (1)動物實驗及重復發表文獻。(2)合并嚴重并發癥如MODS患者；接受免疫抑制劑、GC及化療患者；有出凝血異常或最近使用過抗凝藥物者。(3)患者甲亢；心肺肝腎功能嚴重異常；合并動靜脈血管病變及惡性腫瘤，皮膚功能障礙。(4)全身營養情況差。

1.2 檢索策略 以“(壓瘡or褥瘡or難免性褥瘡or壓力性潰瘍)AND(負壓封閉輔助傷口閉合技術or負壓封閉引流技術or負壓輔助創面愈合技術or負壓引流技術or閉合灌洗or負壓傷口療法or負壓創面療法or局部負壓療法)AND隨機”檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、萬方數據期刊論文資源(WANFANG)，維普中文科技期刊全文數據庫(VIP-CSJFD)、學位論文數據庫，以“(Bedsore or Bedsores or Pressure sore or Pressure sores or Bed Sores or Bed sore or decubitus ulcer or Decubitus ulcers or Pressure ulcers) and (Negative pressure wound therapy or Negative-pressure wound therapies or Negative-pressure wound therapies or topical Negative-pressure therapy or topical Negative pressure therapy or topical Negative-pressure therapies or negative pressure dressings or Negative-pressure dressing or Vacuum-assisted closure or vacuum assisted closure or VAC or Vacuum-assisted closures or NPWT) and (clinical trials or random*)”檢索Cochrane Library,PubMed,EMBASE,Web of Science等外文數據庫。同時利用Google Scholar,Medical matrix、百度等搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追查已納入文獻的參考文獻。檢索時間從各數據庫建庫至2016年4月24日。

1.3 文獻篩選 2位研究者獨立閱讀所收集文獻題目和摘要，去重和排除明顯不符合納入標準的研究，并交叉核對納入研究的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的研究，通過討論或由第三位研究者決定其是否納入。資料提取包括：納入研究的基本信息、研究對象的一般情況(如試驗組與對照組納入人數、年齡等)、干預措施、結局指標等。兩位評價員按預先設計的表格獨立完成資料提取并進行質量評價。對同一試驗不同時期的結果報告或其他形式的重復發表報告，僅作為1篇試驗報告予以納入。

1.4 質量評價 按照Cochrane 5.0.2手冊推薦的隨機對照試驗的質量評價標準進行。評價指標包括：隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報道結果等。質量評價由2位研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧則通過討論或請第三位研究者協助解決。

1.5 統計學方法 采用StateSE 12軟件進行Meta分析。連續性變量若采用統一標準測量時，計算加權均數差(WMD),否則計算標化均數差(SMD)；對于二分類變量采用相對危險度或比值比(RR)分析統計，顯著性水準設計為α=0.05，兩者都取95%可信區間(CI).采用Ι2對異質性進行定量分析，若Ι2>50%,則認為存在異質性。在各試驗間無臨床異質性的前提下，存在統計學異質性時，則采用隨機效應模型，反之，則采用固定效應模型，若存在臨床異質性時，則放棄合并分析。若納入研究>9個，則通過漏斗圖來檢驗潛在的發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 按照預先制定的檢索策略和資料收集方法，共檢索到相關文獻500篇，通過文獻篩選流程最終納入9篇文獻，共313例患者，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征和質量評價 本次試驗中共在納入9篇文獻，包括8篇中文文獻和1篇外文文獻，發表時間為2003年8月-2015年12月。其中有4篇[5,8,10,12]文獻提到創面有竇道存在，有6篇[5,6,9-11]文獻提到了壓瘡部位，負壓提供的壓力在-125～-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：C為對照組，T為試驗組；常規療法包括：傳統換藥、壓瘡護理、氣墊床治療、常規沖洗法、暴露療法、濕性療法等。

按照Cochrane 5.0.2手冊推薦的隨機對照試驗的質量評價標準進行。納入的研究有2篇[6-7]為隨機數字表分組，1篇[10]為分層隨機抽樣分組,其余文獻只提及隨機字樣。所有納入試驗均未提及分配隱藏和盲法，均未有不完整數據報告和數據缺失。9篇研究均明確指出兩組基線情況具有可比性。

2.3 測量指標的Meta分析結果

2.3.1 對創面治療效果影響 有3篇[5,7,9]文獻對比了NPWT和常規治療組對創面愈合情況的影響，各研究間不存在異質性(P=0.89，I2=0%),采用固定效應模型。與對照組相比，NPWT對創面愈合有明顯的促進作用，差異有統計學意義,RR=1.49,95%CI(1.19,1.88),P<0.001,見圖2。

圖2 NPWT與常規療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡效果的森林圖

2.3.2 對創面愈合時間的影響 有7篇[5-10,12]文獻對比了NPWT和常規治療對創面愈合時間的影響。

針對是否存在瘺道進行亞組分析，結果如下：存在竇道的研究有4項，各研究間異質性很小(P=0.192，I2<50%)，與對照組相比，NPWT能縮短創面愈合時間，差異具有明顯的統計學意義[WMD=-28.00,95[%[CI(-31.46，-24.54),P<0.0001]；不存在瘺道的研究4項，各研究間存在一定的異質性(P=0.001，I2>50%),與對照組相比，NPWT能縮短創面愈合時間，差異具有明顯統計學意義,WMD=-8.26,95%CI(-10.63，-5.89),P<0.0001；將二者效應量進行合并，NPWT能夠明顯縮短Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創面愈合時間WMD=-16.28,95%CI(-22.05,-10.51),P<0.0001，并且對于存在瘺道的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡效果更好。根據Begg圖，P=0.368,P>0.05，存在發表偏倚的可能性很小。見圖3。

圖3 NPWT與常規療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創面愈合時間的的森林圖

2.3.3 對換高次數、疼痛評分、住院時間的影響 有3篇[5-6,11]文獻對比了NPWT和常規治療對創面換藥次數的情況，各研究間存在一定的異質性(P=0.0001，I2>50%),采用隨機效應模型。與常規治療組相比，NPWT組可減少創面的換藥次數，差異有統計學意義，WMD=-27.04,95%CI(-48.78，-5.30),P<0.0001。有3篇[5,8,10]文獻對比了NPWT和常規治療對疼痛程度的影響，各研究之間存在一定的異質性(P=0.0001，I2>50%),采用隨機效應模型。與常規治療組相比，NPWT組可減輕疼痛程度，差異有統計學意義，WMD=-3.95,95%CI(-5.10，-2.81),P<0.0001。有3篇[7,9,11]文獻對比了NPWT和常規治療對住院時間的影響，各研究之間存在一定的異質性(P=0.000 1，I2>50%),采用隨機效應模型。與常規治療組相比，NPWT組可縮短住院時間，差異有統計學意義，WMD=-10.526,95%CI(-16.485，-4.567),P<0.000 1。見圖4。

圖4 NPWT與常規療法治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡創面換藥次數、疼痛評分及住院時間的森林圖

2.3.4 其他 有1個[8]研究對比了最初2周創緣上皮愈合構成比、竇道創腔深度變化構成比，1個[7]研究對比了抗感染藥物使用時間，結果顯示兩組差異均有統計學意義(P<0.05)。另1個[13]研究對比了創面愈合50%時所用時間，結果顯示兩組差異沒有統計學意義(P>0.05)。

3 討論

壓瘡的發生是多種因素引起的復雜病理過程。本研究未檢索到國內外相似系統評價，因此反對檢索到的隨機對照實驗按照Cochrane手冊5.0.2，采用StateSE12軟件進行Meta分析，結果顯示：與常規療法相比，NPWT可以提高Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的治療效果，縮短治療時間和住院時間，同時減少換藥次數，減輕疼痛。但在創面愈合50%時所用時間方面，兩者療效沒有統計學差異(P>0.05)。

負壓封閉引流的敷料擁有良好的透氣性及生物組織相容性，有利于創面的愈合，可使較小的創面加速愈合[14]，也可使較大創面肉芽組織在短時間內生長。NPWT的持續負壓可促進創面內的滲液排出，增加局部血流和肉芽組織的生長，加速組織水腫的消退[17]及創面的愈合[18]，它的負壓環境還能有效的減少創面內細菌數量[19]。

本研究的局限性：本系統評價共納入9篇臨床研究，納入的樣本量偏小且研究的質量差異較大。僅3項研究[6-7,10]明確隨機方法，其余研究存在分配隱藏和隨機方法不清楚的問題，因此可能會造成選擇性偏倚；其次，盲法的不清楚可能導致測量偏倚；再次，納入研究均未說明樣本量的計算，這將導致檢驗效能降低；最后，各研究觀察指標不統一，不完整，盡管結果顯示兩組比較差異有統計學意義，但因試驗中樣本量少而降低了證據強度。

本研究結果在傷口愈合時間、換藥次數、住院時間等方面存在一些異質性，可能由于患者創面面積、深度、竇道存在與否、營養狀況的不同所致，且醫院的級別和所處的國家地區的不同，也會引起不同程度的異質性。在疼痛評分方面存在的異質性，可能是由于痛域的高低、文化的差異所導致。本研究僅根據現有的臨床資料對負壓傷口治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的有效性做出推論，但鑒于本研究納入的原始研究質量不高，可能對結論造成一定的偏倚。今后應進行高質量、大樣本的隨機對照研究，應提前進行嚴格的實驗設計，采用客觀、國際認可的終點療效指標，并按照CONSORT標準報告試驗，在療效評價的基礎上還應進行不良反應的觀察和評價。

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Meta-analysis of negative pressure wound therapy versus traditional wound care for Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer

Jin Miaomiao1,2,He Xueyuan3,Zhang Zhigang4,T ian Jinhui4,Zhang Caiyu1

(1.OperatingRoom,TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000;2TheFirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000;3.TheFirstDept.ofGeneralSurgery,GansuProvincialHospital，LanzhouGansu730000;4.TheFirstHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000; 5.Evidence-BasedMedicineCenterofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000)

Objective To evaluate clinical the effects of negative pressure wound therapy and conventional wound care for Ⅲ, Ⅳ degree of pressure ulcer.Method The relative randomized controlled trials(RCTs) of PubMed, EMBASE, Web of Science, Cochrane Library, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Chinese Knowledge Infrastructure(CNKI), Wan-Fang Database (WANFANG), Chinese Scientific Journals Fulltext Database (VIP-CSJFD) was retrieved. The related references and website were also traced. The RCTs were screened according to the predefined inclusion and exclusion criteria, the related items were used to assess the quality of RCTs, data were analyzed by StateSE12 software.Results 9 RCTs including 313 patients were finally included. The quality of included RCTs were not high. The results of Meta-analyses showed that, NPWT can accelerate the process of pressure ulcer healing, shorten healing time and hospital stay, while reducing the frequency of dressing change, less pain, compared with conventional wound care. The difference had statistical significance (P<0.05). But there are no differences in time to reach 50% of the initial wound volume (P>0.05).Conclusion The current evidence suggests that the negative pressure wound therapy has a good effect in the treatment of Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer healing, but still need a large number of clinical evidence to support to guide clinical practice.

Negative pressure wound therapy; Ⅲ and Ⅳ degree of pressure ulcer; Meta-analysis

靳苗苗(1986-),女，甘肅蘭州，碩士，護士，研究方向：壓瘡管理和預防

張彩云，E-mail：13893601236@163.com

R471,R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.002

2017-01-12)