專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提高腸道清潔度的臨床研究

諸雯 張萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029)

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專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提高腸道清潔度的臨床研究

諸雯 張萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029)

目的 探討在腸鏡前腸道準(zhǔn)備中實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理的效果。方法 選取2016年1-2月于我院行腸鏡檢查住院的60例患者為對(duì)照組，實(shí)施腸道常規(guī)準(zhǔn)備。選取2016年6-7月行腸鏡檢查的62例住院患者作為觀察組，在常規(guī)腸道準(zhǔn)備護(hù)理基礎(chǔ)上，建立包括腸道評(píng)估正確率、藥物服用正確率、患者腸鏡知識(shí)知曉率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率、腸鏡護(hù)理記錄正確率、醫(yī)患滿(mǎn)意度6方面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及內(nèi)容，運(yùn)用專(zhuān)科指標(biāo)對(duì)腸鏡前患者腸道準(zhǔn)備進(jìn)行質(zhì)量管理。比較兩組患者腸鏡前腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量中腸道評(píng)估正確率、用藥正確率、患者腸鏡知識(shí)知曉率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率等情況。結(jié)果 觀察組專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)6方面得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施，能提高腸道清潔度，使腸道準(zhǔn)備工作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，并能提升專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士專(zhuān)科能力。

消化內(nèi)科護(hù)理； 專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)； 腸鏡檢查； 腸道清潔度

Digestive medical care; Specialist quality care indicators; Colonoscopy; Intestinal cleanliness

腸鏡是消化科腸道疾病診斷、治療的主要檢查手段。良好的腸道清潔度是腸鏡檢查成功的重要保證[1]。護(hù)士是腸道準(zhǔn)備的直接執(zhí)行者，其專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量水平對(duì)患者腸鏡前腸道清潔度好壞有著重要作用。目前對(duì)腸鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2016年6月我科開(kāi)始實(shí)行腸道準(zhǔn)備專(zhuān)科護(hù)理指標(biāo)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-7月行腸鏡檢查的住院患者122例。全部患者均排除腹腔內(nèi)廣泛粘連和各種原因?qū)е碌哪c腔狹窄，癌腫晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。將2016年1-2月行腸鏡檢查的60例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年6-7月實(shí)施護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)科指標(biāo)后行腸鏡檢查的62例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組患者男35例，女25例，年齡(62.34±6.05)歲，病程(10.12±8.39)年。觀察組患者男34例，女28例，年齡(59.06±6.75)歲，病程(10.93±8.86)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)士在患者腸鏡檢查前1天將腸鏡檢查單、和爽2包及和爽杯發(fā)放于患者，向患者告知相關(guān)服用方法及注意事項(xiàng)。次日晨8時(shí)患者自行將2包和爽用溫水溶解后服用。末次大便情況為清水樣即告知護(hù)士。如未到清水樣便即匯報(bào)醫(yī)生后，遵醫(yī)囑加服和爽或灌腸，護(hù)士做好相關(guān)護(hù)理記錄。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 確定質(zhì)量指標(biāo)，形成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)組織，消化科及內(nèi)鏡中心醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行討論。針對(duì)消化科特點(diǎn)將腸鏡前腸道準(zhǔn)備清潔度的護(hù)理質(zhì)量確定為消化科專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)之一。同時(shí)對(duì)全院腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，找出其不足，明確建立該指標(biāo)必要性[2]。通過(guò)查找“專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)文獻(xiàn)，參考《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道指南》、《結(jié)腸鏡檢查腸道清潔優(yōu)化指南》等，初步制定指標(biāo)內(nèi)容，篩選出6方面指標(biāo)。(1)腸道評(píng)估：制定腸道準(zhǔn)備評(píng)估記錄表，標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估患者有無(wú)便秘、胃腸動(dòng)力差、長(zhǎng)期口服緩瀉劑幫助排便、有無(wú)不良飲食習(xí)慣、對(duì)藥物不耐受或者反應(yīng)差、有無(wú)遵醫(yī)行為差6方面。要求腸鏡檢查前3 d進(jìn)行第一次填寫(xiě)。如有以上情況將采取相應(yīng)措施或遵醫(yī)囑用藥，并持續(xù)關(guān)注每日大便情況及時(shí)填寫(xiě)。檢查當(dāng)天服藥后再次填寫(xiě)，直至大便呈清水樣。(2)藥物正確服用標(biāo)準(zhǔn)：按《美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組：結(jié)腸鏡檢查的腸道清潔優(yōu)化指南》要求采取分次腸道清潔方案。將和爽1包在腸鏡前一天晚上20點(diǎn)加入20 ℃的冷開(kāi)水1 000 mL中溶解后服用；在腸鏡當(dāng)日確定具體時(shí)間前4～6 h將和爽2包加入冷開(kāi)水2 000 mL中溶解，以250 mL/10 min的速度在2 h內(nèi)服完[3]，同時(shí)在病房走廊上走動(dòng)以能耐受為宜。對(duì)服藥的總量、沖泡和爽的水溫、每次飲用量、服藥時(shí)機(jī)均有標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者腸鏡知識(shí)知曉：標(biāo)準(zhǔn)包括知曉腸鏡檢查方法、目的及意義；知曉飲食準(zhǔn)備；知曉腸道準(zhǔn)備中的服藥時(shí)間、方法及要求；知曉腸鏡清潔準(zhǔn)備的糞便肉眼標(biāo)準(zhǔn)3方面。要求患者能復(fù)述或理解。(4)腸道清潔達(dá)標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)包括肉眼評(píng)判和鏡下Boston評(píng)分。肉眼評(píng)判指由責(zé)任護(hù)士查看患者檢查前末次水樣清便排出次數(shù)、形狀、質(zhì)色并填寫(xiě)，分為差、較差、較好、好共4級(jí)[4]。較好和好為合格。鏡下下Boston評(píng)分由內(nèi)鏡室醫(yī)生填寫(xiě)。BBPS≥6分為腸道清潔度達(dá)到良好[5]。(5)腸道準(zhǔn)備護(hù)理記錄：主要分3時(shí)段。首次發(fā)放腸鏡單及健康教育時(shí)、前一日晚及當(dāng)天服用和爽后排便情況時(shí)、腸鏡前末次大便情況時(shí)。有特殊情況及時(shí)記錄。要求客觀真實(shí)。(6)醫(yī)患滿(mǎn)意度：包括醫(yī)生及患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿(mǎn)意度。由腸鏡操作醫(yī)生及患者填寫(xiě)。

1.2.2.2 培訓(xùn)與落實(shí) 腸鏡前腸道清潔度質(zhì)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)形成后，組織科室14名護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。內(nèi)容包含指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)建立的意義、細(xì)則及具體實(shí)施方法。對(duì)指南內(nèi)容由專(zhuān)科護(hù)士詳細(xì)學(xué)習(xí)，從腸鏡前的宣教、腸道評(píng)估、和爽的正確服用方法、大便的觀察均由消化科專(zhuān)科護(hù)士做示范，每名護(hù)士逐一考核過(guò)關(guān)，保證標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容人人知曉，人人掌握，向患者宣教內(nèi)容一致。

1.2.2.3 專(zhuān)科指標(biāo)實(shí)施及質(zhì)量控制 護(hù)士按專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施。質(zhì)控小組中分別指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)改進(jìn)措施實(shí)施、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)及結(jié)果反饋[6]。質(zhì)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)、總帶教、消化科專(zhuān)科護(hù)士組成。每天對(duì)科室腸鏡患者的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行檢查，以現(xiàn)場(chǎng)和追蹤為主。現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士腸鏡前評(píng)估、宣教、指導(dǎo)患者服藥、觀察大便情況，詢(xún)問(wèn)患者腸鏡知識(shí)知曉，腸鏡肉眼和鏡下評(píng)分情況。如未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則組織大家進(jìn)行原因分析、提出整改措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)且做好記錄。屢次不到位者與個(gè)人工作考評(píng)掛鉤，扣績(jī)效分。同時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)每月、護(hù)理部每季對(duì)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施進(jìn)行檢查，通過(guò)科室、內(nèi)科片、護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控保證指標(biāo)的實(shí)施和不斷改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)腸道清潔度相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)公式: 腸道評(píng)估正確率=抽查腸道評(píng)估正確病人數(shù)/抽查腸鏡評(píng)估總?cè)藬?shù)×100%。(2)藥物服用正確率=抽查病人正確服藥人數(shù)/病人服藥總?cè)藬?shù)×100%。(3)知識(shí)知曉率=腸鏡病人或家屬回答或理解正確人數(shù)/腸鏡病人總?cè)藬?shù)×100%。(4)護(hù)理記錄正確率=護(hù)記書(shū)寫(xiě)正確病例數(shù)/腸道準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(5)醫(yī)患滿(mǎn)意度=醫(yī)生或患者對(duì)腸道準(zhǔn)備滿(mǎn)意人數(shù)/腸鏡準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(6)腸道清潔達(dá)標(biāo)率：肉眼腸道準(zhǔn)備合格率=肉眼糞便形狀腸道準(zhǔn)備3、4級(jí)人數(shù)/腸道準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(7)鏡下腸道清潔良好率=波士頓評(píng)分≥6分/評(píng)分總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

3.1 建立腸鏡前腸道準(zhǔn)備專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)勢(shì)在必行 腸道清潔達(dá)標(biāo)是指所有黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無(wú)糞便或不透明液體殘留，視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察[7]。腸道清潔質(zhì)量是消化專(zhuān)科重要質(zhì)量指標(biāo)之一[8]，對(duì)患者至關(guān)重要。腸道準(zhǔn)備不佳容易導(dǎo)致漏診誤診、尤其是易遺漏結(jié)腸息肉及早癌，增加患者不適和并發(fā)癥的發(fā)生[9]。我科是全國(guó)重點(diǎn)研究脾胃病的國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。每年腸鏡人數(shù)約千余例，但腸道清潔一直不理想。臨床中有一部分護(hù)士是在患者末次糞便未成清水樣或服藥后排便過(guò)少時(shí)給予被動(dòng)措施。一方面反映護(hù)士對(duì)腸道清潔相關(guān)要求知識(shí)不足，另一方面也提示我們?cè)谀c道清潔方面質(zhì)量評(píng)價(jià)體系欠規(guī)范，對(duì)臨床護(hù)士執(zhí)行腸道準(zhǔn)備無(wú)指引及標(biāo)準(zhǔn)。我科原該項(xiàng)專(zhuān)科指標(biāo)雖包含在消化科專(zhuān)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，卻較籠統(tǒng)沒(méi)有具體的內(nèi)容，難以反映目前發(fā)展迅速的消化科及內(nèi)鏡的護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵，對(duì)于消化科來(lái)說(shuō)是急需解決的重要問(wèn)題。目前針對(duì)提高腸道清潔度的文獻(xiàn)很多，大多是從飲食、服藥(藥物選擇、聯(lián)合用藥、服法、服用時(shí)間)等某一方面進(jìn)行論述，比較分散，對(duì)臨床缺乏指導(dǎo)意義。對(duì)其相關(guān)專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)也未見(jiàn)報(bào)道。本文將其細(xì)化為6個(gè)方面專(zhuān)科指標(biāo)，每一指標(biāo)含有詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，便于護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容實(shí)施，管理者按標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)工作中不足及時(shí)改進(jìn)。

3.2 腸道清潔度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化腸道準(zhǔn)備服務(wù) 腸鏡前腸道清潔度是消化科專(zhuān)科管理中的重要環(huán)節(jié)。我們將6方面指標(biāo)納入到日常的腸道準(zhǔn)備管理，每一項(xiàng)指標(biāo)的詳細(xì)內(nèi)容就是其標(biāo)準(zhǔn)[10]，起到指引作用。讓護(hù)士能主動(dòng)提前預(yù)見(jiàn)性進(jìn)行腸道評(píng)估并采取干預(yù)措施。如對(duì)照組常規(guī)中服和爽后需直至排出清水樣便，但清水樣便如何判斷的標(biāo)準(zhǔn)較模糊。此次我們?cè)谀c道清潔達(dá)標(biāo)的內(nèi)容中增加了肉眼從抽水馬桶中觀察大便的形狀來(lái)初次判斷腸道的清潔度情況，在每個(gè)病房馬桶邊張貼了腸道準(zhǔn)備合格與否對(duì)比圖。使護(hù)士患者均能一目了然。同時(shí)能將患者初判腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及時(shí)通知醫(yī)生，使醫(yī)生能提前開(kāi)具醫(yī)囑處理保證腸道的進(jìn)一步清潔完善而盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。盡量減少在插鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)的被動(dòng)局面。又如我們確定每位患者腸鏡具體到時(shí)，按指南要求規(guī)定在此時(shí)間前的4～6 h服用和爽，避免患者過(guò)早或過(guò)晚服藥導(dǎo)致腸道清潔不到位情況。因此護(hù)士提供的腸道清潔度護(hù)理不是無(wú)目的的，而是實(shí)行護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。在指標(biāo)建立過(guò)程中制定了腸鏡評(píng)估記錄表、腸鏡檢查指引、和爽正確服用及補(bǔ)救流程，腸鏡宣教材料等。使患者能夠接受到標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)化的護(hù)理。

3.3 實(shí)現(xiàn)全面評(píng)價(jià)腸道清潔度的專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[11]，臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量指標(biāo)。6方面的標(biāo)準(zhǔn)中，腸道清潔評(píng)估率、藥物服用正確率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率、腸鏡護(hù)理記錄合格率屬環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，患者腸鏡知識(shí)知曉率、醫(yī)患滿(mǎn)意度屬終末質(zhì)量指標(biāo)，焦迎春等[12]研究表明,要素質(zhì)量更不可忽視，否則護(hù)理質(zhì)量將得不到根本性的改變.要素質(zhì)量包括護(hù)士知識(shí)技能的培訓(xùn)、人員安排和環(huán)境實(shí)施。在實(shí)施前對(duì)全體護(hù)士加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化指南、腸道評(píng)估的關(guān)鍵及糞便觀察學(xué)習(xí)等。安排患者集中在腸道準(zhǔn)備間進(jìn)行服藥，便于護(hù)士指導(dǎo)和觀察。從表1可看出，觀察組實(shí)施專(zhuān)科指標(biāo)后在6方面與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸道清潔度護(hù)理質(zhì)量的全面評(píng)價(jià)，更具有科學(xué)性和說(shuō)服力。

3.4 提高護(hù)士工作主動(dòng)性，提升專(zhuān)科綜合能力 科室原腸鏡檢查前均是醫(yī)生開(kāi)具和爽2包常規(guī)服用，患者自己配置和爽服后并告知護(hù)士最后大便情況。而實(shí)施專(zhuān)科質(zhì)量指標(biāo)后均是由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腸道評(píng)估后與醫(yī)生溝通后開(kāi)具腸鏡用藥，選擇相應(yīng)護(hù)理舉措，且由護(hù)士為患者配置好和爽，在藥物服用時(shí)間、劑量、方法、速度、及運(yùn)動(dòng)方面均進(jìn)行規(guī)范。在服藥后能主動(dòng)查看患者排便情況及時(shí)采取相應(yīng)措施。在6方面指標(biāo)中均明確了該做什么、怎么做、達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)等，更加科學(xué)和規(guī)范。獲得了患者及醫(yī)生的好評(píng)，表1顯示兩組醫(yī)患滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)士自身價(jià)值有所體現(xiàn)，進(jìn)一步提高護(hù)士工作積極主動(dòng)性。護(hù)士通過(guò)接受反復(fù)的腸道專(zhuān)科知識(shí)技能培訓(xùn)和宣教，提高自身專(zhuān)科知識(shí)水平。科室設(shè)計(jì)的腸道評(píng)估記錄表已申請(qǐng)了專(zhuān)利，護(hù)理部即將在全院范圍內(nèi)廣泛使用。大家在患者服用和爽后為促進(jìn)腸蠕動(dòng)設(shè)計(jì)了腸道按摩穴位操，簡(jiǎn)單而有效。

綜上所述，腸道前腸道準(zhǔn)備護(hù)理指標(biāo)的應(yīng)用促進(jìn)了消化科專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展，提升了專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士的專(zhuān)科綜合能力。下一步我們將對(duì)飲食種類(lèi)對(duì)結(jié)腸鏡檢查腸道清潔度有無(wú)影響進(jìn)行研究，另外將在其中增加一些中醫(yī)技能，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)一步提高腸鏡清潔度，彰顯中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)特色。

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諸雯(1981-)，女，大專(zhuān)，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張萍，E-mail：471267231@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.022

2017-03-01)