頦下高頻超聲波檢查對兒童口咽期吞咽障礙評估的價值*

熊華春,黃姣姣,肖 寧,王 軍#,朱登納,高志萍,趙云霞

1)鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科 鄭州 450052 2)鄭州大學醫學院臨床醫學系 鄭州 450052

頦下高頻超聲波檢查對兒童口咽期吞咽障礙評估的價值*

熊華春1),黃姣姣1),肖 寧2),王 軍1)#,朱登納1),高志萍1),趙云霞1)

1)鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科 鄭州 450052 2)鄭州大學醫學院臨床醫學系 鄭州 450052

#通信作者，女，1963年7月生，博士，主任醫師，教授，研究方向：小兒神經損傷與康復，E-mail:wj3028@163.com

吞咽障礙；兒童；頦下高頻超聲波檢查

目的：探討頦下高頻超聲波(SUS)檢查在兒童口咽期吞咽障礙評估中的價值。方法：選取20名口咽期吞咽障礙的兒童(8名依賴管飼進食，12名常規經口進食)和25名吞咽功能正常兒童，應用SUS測量吞咽5 mL水時舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度。以經口攝食功能量表(FOIS)評估結果為參照，繪制ROC，評估舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度對管飼依賴性吞咽障礙的診斷效能。結果：口咽期吞咽障礙的兒童舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度均大于正常兒童(P<0.05)。以舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC的AUC(95%CI)為0.853(0.689～1.000)，診斷界值為0.95 cm時靈敏度和特異度分別為73.0%和87.5%，約登指數為0.605。以舌骨位移幅度診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC的AUC(95%CI)為0.829(0.609～1.000)，診斷界值為1.35 cm時靈敏度和特異度分別為86.5%和75.0%，約登指數為0.615。結論：SUS檢查能夠輔助評估口咽期吞咽障礙兒童的吞咽功能。

口咽期吞咽障礙是兒童吞咽障礙的一種常見類型。中樞神經系統疾病、顱神經病變、神經肌肉接頭疾病、肌肉病、口咽部器質性病變等均可造成吞咽障礙[1]。吞咽障礙的客觀評估有助于確定患者是否依靠管飼，明確區分口腔期和咽期吞咽障礙有助于其他有效康復措施的選用。目前臨床常用的吞咽障礙評估方法有洼田飲水試驗、視頻吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)和光纖內鏡吞咽檢查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES)等，但是這些評估方法缺乏足夠的診斷準確度和靈敏度[2]，并且在兒童吞咽障礙的評估上有一定的局限性。VFSS被認為是診斷口咽期吞咽障礙最適宜的方法[3]，但是多數患兒家屬對輻射暴露和侵入性檢查方式較為抵觸，尤其是在檢查過程中使用鋇劑代替真正的食物進行吞咽，吞咽時有不適感，兒童不易配合。超聲檢查對受試者無輻射損傷，可以重復操作并可實時動態評估吞咽運動[4]。作者采用頦下高頻超聲波(submental ultrasonography，SUS)檢查技術對兒童口咽期吞咽障礙進行評估，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 招募2015年1月至2016年6月于鄭州大學第三附屬醫院兒童康復科門診就診及住院的口咽期吞咽障礙患兒20名和吞咽功能正常兒童25名作為研究對象。口咽期吞咽障礙根據吞咽障礙調查量表(dysphagia disorder survey, DDS)和口運動評估確定[5-6]，其嚴重程度由兩位言語吞咽治療師應用經口攝食功能量表(the functional oral intake scale，FOIS)進行評估[7-8]。根據病情分為3組。A組：FOIS分級為 1～3級的兒童8例，需依賴管飼；男3例，女5例，年齡(8.5±3.4)歲。B組：FOIS分級為4～7級的兒童12名，可經口進食；男8例，女4例，年齡(9.0±3.3)歲。C組(對照組)：吞咽功能正常的健康兒童25名；男15例，女10例，年齡(9.2±2.9)歲。A、B組患兒均存在口咽期吞咽障礙，意識清醒，能充分配合評估。研究經過該院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。3組年齡、性別構成差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 超聲檢查 應用美國GE公司Logiq-P5 高頻超聲檢查儀檢查，其頻率為5～12 MHz，圖像記錄幀速率為22.5幀/s。進行評估時，受試者取舒適的直立坐位，頭靠在椅背上或由家長輔助。高頻超聲探頭放置于頦下區正中矢狀面，并最低限度地接觸頦下區。每次操作時讓受試者吞下5 mL水，要求受試者在吞咽時保持頭部穩定，記錄其吞咽時舌肌厚度和舌骨移動幅度。對記錄圖像進行單幀分析，確定舌肌厚度和舌骨位移的最大變化值。

測量時下頜骨和舌骨顯示為兩個伴聲影的高回聲區，在此平面上，當吞咽發生時追蹤圖像，測量舌肌厚度的最大值和最小值，計算舌肌厚度變化值。以下頜骨為參照點，在每幀圖像中測量吞咽之前和吞咽期間舌骨的位移，取最大值，即為舌骨位移幅度。每名受試者每項指標均連續重復檢查3次，以平均值為最終結果。

1.3 檢查方法的信度評估 兩名超聲檢查醫師均進行為期3個月的培訓。兩名檢查者對C組受試者分別進行兩次測量，記錄舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度，計算兩名評估者間的ICC和同一評估者兩次測量結果的ICC。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0對數據進行統計分析。 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度采用中位數(上、下四分位數)進行描述，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 評估者間和評估者內的信度分析 對C組舌肌厚度變化值測量結果進行評估，兩位評估者內的ICC分別為0.758和0.661，評估者間的ICC為0.685。對C組舌骨位移幅度的測量結果進行評估，兩位評估者內的ICC分別為0.927和0.842，評估者間的ICC為0.806。

2.2 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度的比較 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度測定結果見表1。以舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙(FOIS 1～3)的ROC見圖1，AUC(95%CI)=0.853(0.689～1.000)，最佳診斷界值為0.95 cm，在此診斷界值處，診斷靈敏度和特異度分別為73.0%和87.5%，約登指數為0.605。以舌骨位移幅度診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC見圖2，AUC(95%CI)=0.829(0.609～1.000)，最佳診斷界值為1.35 cm，在此診斷界值處，診斷靈敏度和特異度分別為86.5%和75.0%，約登指數為0.615。

表1 3組舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度的比較

*:與A組比較，P<0.017。

圖1 舌肌厚度變化值診斷管飼依賴性吞咽障礙的ROC曲線

3 討論

超聲檢查長期以來多被用于評估成人吞咽功能。既往關于超聲檢查用于吞咽功能評估的研究表明，吞咽障礙組舌運動和(或)喉抬高表現減少[9-11]。Kuhl等[11]和Huang等[12]采用超聲檢查測量舌骨-喉近似值,把結果用作評估喉抬高的參數,發現腦卒中后吞咽障礙患者的舌骨-喉近似值明顯低于非吞咽障礙患者。有學者[13]應用健康人超聲檢查結果確定了在吞咽過程中舌的發動頻率和舌骨的運動。超聲評價吞咽過程中舌的運動有其優越性，但與VFSS相比，目前仍沒有公認的測量指標[14]。吞咽時舌肌厚度變化減少可能表示舌體的可動性受損，使吞咽食物時誤吸的風險增加，進而增加管飼的可能性；舌骨位移是喉抬高的一個主要因素，這是吞咽必不可少的氣道保護，舌骨位移較低表明存在誤吸風險高，因此，可將舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度作為判斷管飼依賴的一個輔助評估指標。存在吞咽障礙的兒童是否可以免于鼻飼和有規律地經口攝食是一個重要的臨床問題，吞咽是一個復雜的過程，必須考慮到經口進食的安全性和有效性等多方面因素。因此，該研究應用SUS對兒童的吞咽功能進行評估，探討舌肌厚度變化值和舌骨移位幅度診斷吞咽障礙程度的價值。

該研究結果表明，應用SUS直接觀察食物在口腔期運送過程中的舌肌厚度變化值和咽期舌骨位移幅度，可以幫助評估吞咽功能。嚴重的管飼依賴性吞咽障礙患兒舌肌厚度變化值和舌骨位移幅度都明顯減小，大部分管飼依賴性患兒的舌骨位移小于1.35 cm，舌肌厚度變化值不足0.95 cm。超聲檢查無輻射、無創、便捷，可以在床邊使用；使用真實食物，是生理性評估吞咽功能的方法；其他口腔內的異常，如口腔內畸形、舌推進受損及反復吞咽等都可以使用SUS來觀察。所以，SUS可以作為一種快速篩查和頻繁隨訪檢查吞咽障礙的工具。

雖然SUS對患者吞咽障礙的診斷價值很高，但是也存在一些局限。超聲檢查要求被檢查者具有較高的配合度，以保證準確的定位和穩定的傳感器放置。兒童的配合程度有限，6歲以下的兒童應用受限。不能耐受任何經口飲水的嚴重吞咽障礙患者、存在認知障礙的患者或有不隨意運動的患者也不適合該檢查。另外，該研究樣本量較小，吞咽障礙患者發生誤吸的影響因素很多，僅應用舌肌厚度變化值及舌骨位移幅度兩個指標有一定局限性，后續研究可擴大樣本量，尋求更多適用于兒童的指標進行研究。

[1]竇祖林.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識(2013年版)[J].中國物理醫學與康復雜志,2013,35(12):916

[2]MARTINO R,PRON G,DIAMANT N.Screening for oropharyngeal dysphagia in stroke: insufficient evidence for guidelines[J].Dysphagia,2000,15(1):19

[3]LOGEMANN JA.Role of the modified Barium swallow in management of patients with dysphagia[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116(3):335

[4]GALéN S,JOST-BRINKMANN PG.B-mode and M-mode ultrasonography of tongue movements during swallowing[J].J Orofac Orthop,2010,71(2):125

[5]侯梅,姜艷平,楊會娟.腦癱患兒吞咽障礙和口運動特點及其臨床評定[J].中華物理醫學與康復雜志,2011,33(12):902

[6]ORTEGA Ade O,CIAMPONI AL,MENDES FM,et al.Assessment scale of the oral motor performance of children and adolescents with neurological damages[J].J Oral Rehabil,2009,36(9):653

[7]HSIAU MY,CHANG YC,CHEN WS,et al.Application of ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia in stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(9):1522

[8]CRARY MA,MANN GD,GROHER ME.Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86(8):1516

[9]SONIES BC,WANG C,SAPPER DJ.Evaluation of normal and abnormal hyoid bone movement during swallowing by use of ultrasound duplex-Doppler imaging[J].Ultrasound Med Biol,1996,22(9):1169

[10]YANG WT,LOVEDAY EJ,METREWELI C,et al.Ultrasound assessment of swallowing in malnourished disabled children[J].Br J Radiol,1997,70(838):992

[11]KUHL V,EICKE BM,DIETERICH M,et al.Sonographic analysis of laryngeal elevation during swallowing[J].J Neurol,2003,250(3):333

[12]HUANG YL,HSIEH SF,CHANG YC,et al.Ultrasonographic evaluation of hyoid-larynx approximation in dysphagic stroke patients[J].Ultrasound Med Biol,2009,35(7):1103

[13]SHAWKER TH,SONIES B,HALL TE,et al.Ultrasound analysis of tongue, hyoid, and larynx activity during swallowing[J].Invest Radiol,1985,19(2):82

[14]李昶田,李俊來.超聲評估吞咽運動的應用現狀[J/CD].中華醫學超聲雜志:電子版,2015,12(7):507

(2016-10-08收稿 責任編輯王 曼)

Value of submental ultrasonography for assessing oropharyngeal swallowing disorder in children

XIONGHuachun1),HUANGJiaojiao1),XIAONing2),WANGJun1),ZHUDengna1),GAOZhiping1),ZHAOYunxia1)

1)DepartmentofChildrenRehabilitation,theThirdAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052 2)DepartmentofClinicalMedicine,MedicalSchool,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

dysphagia;children;submental ultrasonography

Aim: To explore the value of submental ultrasonography(SUS) examination in the assessment of oropharyngeal swallowing disorder in children. Methods: A total of 20 children with oropharyngeal swallowing disorder(8 cases of nasal feeding, 12 cases of conventional oral feeding) and 25 normal children accepted SUS examination, the change of the thickness of the tongue muscle and the hyoid bone displacement range when swallowing 5 mL water were measured. According to the results of the dysphagia severity assessed by the functional oral intake scale(FOIS), the diagnostic efficacy of the change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range for tube-feeding-dependent dysphagia were assessed using ROC.Results: The change of tongue muscle thickness and the hyoid bone displacement range of the children with oropharyngeal swallowing disorder were higher than those of the normal children(P<0.05).AUC(95%CI) of the change of tongue muscle thickness of ROC was 0.853(0.689-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 73.0%,87.5% and 0.605 when the cut-off point was 0.95 cm.AUC(95%CI) of the hyoid bone displacement range of ROC was 0.829(0.609-1.000),and the sensitivity, specificity and Youden index were 86.5%,75.0% and 0.615 when the cut-off point was 1.35 cm.Conclusion: SUS examination can assist to assess the swallowing function of children with oropharyngeal swallowing disorder.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.029

*河南省科技廳科技攻關計劃項目 142102310334

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