45例膽固醇性肺炎的臨床病理及影像學觀察

康麗菲，朱桂云，邸紅芹，安曉穎，李曉霞，楊永輝*(.河北省胸科醫院病理科，河北 石家莊 05004；.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 05004)

·論 著·

45例膽固醇性肺炎的臨床病理及影像學觀察

康麗菲1，朱桂云1，邸紅芹2，安曉穎1，李曉霞1，楊永輝1*
(1.河北省胸科醫院病理科，河北 石家莊 050041；2.河北省胸科醫院檢驗科，河北 石家莊 050041)

目的比較原發性和繼發性膽固醇肺炎的臨床病理及影像學特征，探討膽固醇性肺炎的發病特點，為臨床認識和診療該疾病提供理論依據。方法比較 8例原發性膽固醇性肺炎和37例繼發性膽固醇性肺炎的影像學表現，結合光鏡下診斷、臨床表現等總結病變特征。結果原發性和繼發性膽固醇性肺炎臨床表現為咳嗽咳痰偶有痰中帶血、發熱、胸悶氣短等，2組差異無統計學意義(P>0.05)。原發性膽固醇性肺炎女性比例高于繼發性膽固醇性肺炎，差異有統計學意義(P<0.05)。2組年齡>50歲比例和發病部位差異無統計學意義(P>0.05)。2組影像學表現構成比、環靶征、支氣管充氣充液征、伴胸膜增厚、伴縱膈淋巴結腫大差異均無統計學意義(P>0.05)。2組腫物最大徑>3 cm比例差異無統計學意義(P>0.05)。原發性和繼發性膽固醇性肺炎光鏡下均可見肺泡腔內出現泡沫細胞聚集、膽固醇裂隙多核巨細胞、間質淋巴細胞增生、肺泡上皮立方狀增生。結論不同類型膽固醇性肺炎不能通過臨床和影像學表現區分，其確診仍需病理學診斷。膽固醇性肺炎影像學中結節腫塊影、伴隨表現環靶征和胸膜增厚均較多見以及光鏡下泡沫細胞聚集等，可為臨床診療提供理論依據。

肺炎，脂質性；病理學；體層攝影術，螺旋計算機

脂性肺炎分為外源性和內源性[1]。內源性脂性肺炎又名膽固醇性肺炎，是阻塞性肺炎，通常發生在腫瘤、氣道病變或化膿性炎癥下，分為原發性和繼發性膽固醇性肺炎。外源性脂性肺炎與吸入脂類物質有關，如凡士林、礦物油、滴鼻劑、石蠟油[2]，甚至靜脈注射橄欖油等，原因較明確，大多是吸入外源性油脂而導致[3]。膽固醇性肺炎病因較復雜，其發病率逐漸升高，目前研究較少，由于其缺乏特異性臨床特征,并且影像學表現類型多樣[4]，易漏診，出現局限性結節影時易誤診為肺癌。因此，認識膽固醇肺炎很重要。本研究觀察總結膽固醇性肺炎患者病理及影像學特征，旨在為臨床診療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003—2016年河北省胸科醫院病理科手術切除肺標本經10%中性福爾馬林液固定、石蠟包埋組織、HE染色。其中原發性膽固醇性肺炎8例，繼發性膽固醇性肺炎37例。

1.2 方法 觀察影像學資料和光鏡下改變，總結病變特點。對原發性和繼發性膽固醇性肺炎分別統計。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 性別、年齡和部位 原發性膽固醇性肺炎男性2例，女性6例，年齡6～58歲，>50歲3例；部位：左肺上葉1例，左肺下葉2例，右肺上葉4例，右肺中葉1例。繼發性膽固醇性肺炎男性26例，女性11例，年齡6～69例，>50歲15例；部位：左肺上葉6例，左肺下葉12例，右肺上葉7例，右肺中葉3例，右肺下葉9例；疾病構成：肺膿腫16例, 結核8例，機化5例，肺癌3例，肺囊腫2例，肺大皰1例，肺隔離癥1例，郎格漢斯組織細胞增生癥1例。原發性膽固醇性肺炎女性比例高于繼發性膽固醇性肺炎，差異有統計學意義(χ2=5.735，P=0.017)。2組年齡>50歲比例、發病部位差異均無統計學意義(χ2=0.025、0.241，P=0.874、0.623)。

2.2 臨床表現 原發性膽固醇性肺炎咳嗽咳痰偶有痰中帶血3例，間斷發熱3例，胸悶氣短胸痛2例。繼發性膽固醇性肺炎中發熱13例，咳嗽咳痰痰中帶血12例，胸悶氣短胸痛12例。原發性與繼發性膽固醇性肺炎臨床表現差異無統計學意義(χ2=0.076、0.076、0.304,P=0.783、0.783、0.581)。

2.3 影像學CT表現 膽固醇性肺炎表現為結節腫塊型、斑片型和混雜型。8例原發性膽固醇性肺炎均呈結節腫塊影(圖1)，周圍可見毛刺征(強化CT后5例有環靶征)，4例伴有胸膜增厚，1例伴縱膈淋巴結腫大。37例繼發性膽固醇性肺炎結節腫塊型21例(56.8%)，周圍可見毛刺征(強化CT后18例有環靶征)，斑片型(圖2)6例(16.2%)(支氣管充氣充液征3例)，混雜型10例(27.0%)(環靶征2例；有囊性結節，空洞灶周圍可見實變或磨玻璃影，軟組織影內可見支氣管充氣充液征8例)。伴有胸膜增厚的21例，伴有縱隔或肺門淋巴結腫大的8例。2組影像學表現類型構成比、有無環靶征、支氣管充氣充液征、胸膜增厚、縱隔淋巴結腫大差異均無統計學意義(χ2=2.368、0.002、1.744、0.001、0.010，P=0.068、0.965、0.187、0.971、0.922)。

2.4 標本病理大體表現 8例原發性膽固醇性肺炎中肺內均可見一腫物，切面灰黃或金黃實性質中，與周圍分界尚清，腫物最大徑2～5cm，腫物最大徑≤3 cm 2例(25.0%)，>3 cm 6例(75.0%)。37例繼發性膽固醇性肺炎中肺切面可見一腫物或不規則病變區，切面灰黃或金黃實性質中，病變區灰黃灰紅灰白，與周圍分界不清，腫物或病變區最大徑2～8 cm。最大徑≤3 cm 7例(18.9%)，>3 cm 30例(81.1%)。2組腫物最大徑>3 cm比例差異無統計學意義(χ2=0.152，P=0.922)。

2.5 標本光鏡下表現 原發性和繼發性膽固醇性肺炎光鏡下均可見肺泡腔內出現泡沫細胞聚集(圖3)，可見膽固醇裂隙(圖4)及多核巨細胞，間質內可見淋巴細胞、漿細胞為主的炎性細胞浸潤。肺泡上皮轉為立方上皮，顯示腺樣肺泡結構。在肺泡間隔內，出現由淋巴細胞增生聚集而成的小團塊，像花蕾樣突入肺道內，似淋巴濾泡，但無生發中心。周圍可見纖維化、膠原形成。但繼發性膽固醇性肺炎可見感染性病變(肺膿腫)、非感染性病變(肺大皰、肺囊腫、肺腫瘤等)、肺結核等。

圖1 CT 顯示左肺下葉高密度腫塊影病理證實膽固醇性肺炎 圖2 CT顯示右肺上葉實變影病理證實膽固醇性肺炎 圖3 膽固醇性肺炎中泡沫細胞聚集(HE ×100) 圖4 膽固醇性肺炎中膽固醇性裂隙(HE ×100)

Figure 1 CT imaging high density mass shadow in inferior lobe of left lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 2 CT imaging high density mass shadow in superior lobe of right lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 3 Aggregating of foam cells in cholesterol pneumonia(HE ×100) Figure 4 The cholesterol cleft in cholesterol pneumonia(HE ×100)

3 討 論

膽固醇性肺炎即內源性脂性肺炎，分為原發性和繼發性。原發性膽固醇性肺炎病理表現為沒有合并其他病變，如腫瘤、炎癥或其他非炎癥性病變(如發育異常)等。繼發性膽固醇性肺炎由其他病變引起阻塞后脂類代謝障礙引起。1949年由McDonald等[5]首次報道，在肺部腫瘤病人中出現阻塞性肺炎，稱為“金色肺炎”[6]。開始人們認為支氣管阻塞時引起感染而導致，后來許多研究者發現在非感染性過程中如物理或化學性氣道阻塞后也會發生[7-8]。影像學表現多樣，但以局限質塊影最多見[1]，易被誤診[9]為腫瘤而切除。

本研究中原發性和繼發性膽固醇性肺炎臨床表現大部分為咳嗽咳痰，發熱，胸悶氣短等呼吸系統常見表現，2組臨床癥狀差異無統計學意義。原發性膽固醇性肺炎女性比例多于繼發性膽固醇性肺炎。原發性病變可能更能反映性別差異，但例數較少，尚需增加例數進一步證實。而張軍等[10]報道脂性肺炎中男性多于女性。本研究繼發性膽固醇性肺炎組結果與其一致。膽固醇性肺炎發生在左肺下葉(31.1%)和右肺上葉(24.4%)最多見。在原發性膽固醇性肺炎中右肺上葉占最多，可能與右支氣管解剖學有關，右支氣管較垂直，肺內脂性物質或滲出物不易流出，從而在肺內引起疾病。而繼發性膽固醇肺炎以左肺下葉多見，可能與合并的疾病有關，如肺膿腫等。

王玲玲[11]報道膽固醇性肺炎在CT中表現為結節性、斑片性及混雜性。本研究8例原發性膽固醇性肺炎中影像學表現均為結節腫塊影，37例繼發性膽固醇性肺炎腫塊影最多見。結節影周圍可見“毛刺征”[12]，與肺癌表現相似，但是膽固醇性肺炎的毛刺較粗大，長短不一，主要是葉間隔纖維組織增生引起，而肺癌的毛刺征較細長。膽固醇性肺炎結節影或混合型病灶旁有“環靶征”圍繞低密度區，可能由于泡沫細胞聚集或壞死形成低密度區，肺泡間隔肉芽腫樣增生血供增加而形成“環靶征”[13]。斑片型或混雜型中可見支氣管充氣充液征，是由于小支氣管擴張，內含黏液栓而導致，在原發性和繼發性膽固醇性肺炎中表現均較少，且兩組比較無明顯差異，可能在其他炎癥性病變中更常見。以上在肺癌的鑒別中可能提供一些線索。

原發性和繼發性膽固醇性肺炎環靶征和胸膜增厚差異無統計學意義。而肺癌中若為中央型很少有胸膜增厚?？v隔淋巴結腫大在原發性和繼發性膽固醇性肺炎中均較少見，因此環靶征和胸膜增厚可能對膽固醇性肺炎診斷具有提示作用。

對于膽固醇性肺炎的診斷仍需病理證實，其典型病理表現為肺內一分界不清的腫物，兩組病變腫物最大徑>3 cm多見，切面灰黃或金黃色，實性質中，鏡下表現為肺泡腔內可見大量泡沫細胞、膽固醇裂隙多核巨細胞、間質淋巴細胞聚集、肺泡上皮呈立方狀增生，周圍可見纖維化、膠原形成，吞噬細胞吞噬了脂類物質形成泡沫細胞，所以呈現出金黃色或灰黃色外觀。

本研究繼發性膽固醇性肺炎中肺膿腫16例, 結核8例，機化5例，肺癌3例，肺囊腫2例，肺大皰1例，肺隔離癥1例，郎格漢斯組織細胞增生癥1例，說明病因復雜，可由多種疾病引起。有報道顯示膽固醇性肺炎與肺泡蛋白沉積癥有關[14]，肺泡內充滿蛋白和脂類物質很像表面活性物質。肺泡蛋白主要在CT顯示磨玻璃影[15]，小葉內和小葉間隔經常增厚。 其共享機制可能為：正常情況下肺泡上皮不斷循環，部分通過支氣管清除，當感染、非感染、腫瘤等出現時，支氣管局部狹窄，組織缺氧，周圍肺實變，支氣管梗阻的肺泡遠端，組織學上有充滿脂質的巨噬細胞和來自退變細胞的嗜酸性蛋白的堆積，包括Ⅱ型肺泡表面活性物質[16]。另一個突出的特點是在肺泡和間質中可見膽固醇裂隙，肺泡壁增厚有淋巴細胞浸潤，稱為肺間質及肺泡內膽固醇肉芽腫[17]。也有人認為組織缺氧激活磷酸化酶和單加氧酶等[18]，這些酶修飾低密度脂蛋白，修飾后的低密度脂蛋白增強肺泡巨噬細胞脂類吸收，與動脈粥樣硬化形成相似[19]。而原發性膽固醇性肺炎病因不明，或許與免疫系統紊亂、肺部免疫細胞引起肺泡上皮代謝循環障礙有關，誘導泡沫細胞形成。具體機制尚需進一步研究。

膽固醇性肺炎的生物學行為大部分比較惰性，然而，也有進展型的。其治療方法值得斟酌，糖皮質激素治療也許能帶來一線希望，在成年人和兒童中，系統性激素治療可減緩炎癥反應，支氣管肺泡灌洗能有效緩解[20]，或許在嘗試內科治療無效時，可以手術切除。因此，對其認識和治療還要進一步深入探究。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinicopathological logical and imaging observation of 45 cases of cholesterol pneumonia

KANG Li-fei1， ZHU Gui-yun1, DI Hong-qin2, AN Xiao-ying1, LI Xiao-xia1，YANG Yong-hui1*
(1.DepartmentofPathology,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China)

Objective To observe and compare the clinicopathologic feature between primary and secondary cholesterol pneumonia, and to discuss the clinical characters in order to providing theoretical basis for understanding and diagnosing diseases. Methods By comparing the imaging of 8 cases of primary cholesterol pneumonia and 37 cases of secondary, combined with the diagnosis under light microscope and the clinical feature , we sum up the characteristics using the statistical analysis. Results Clinical manifestation of primary and secondary cholesterol pneumonia mostly included sputum with blood in phlegm cough, fever, chest condition, etc. No significant difference was found in the two groups(P>0.05). The proportion of women with primary cholesterol pneumonia is higher than that of the secondary, and the difference was statistically significant(P<0.05). The ratio of age over 50 and the position of cholesterol pneumonia were not observed obvious difference in the two groups(P>0.05). The constituent ratio of the imaging, round target character, liquid air-filled bronchi, pleural thickening and mediastinal lymph node enlargement were not found significant difference in the two groups(P>0.05). There was no statistical significance of the ratio of the mass size which is more than 3cm in the two groups(P>0.05).The foam cells gathered in the alveolar space with cholesterol cleft and multinuclear giant cell under the light scope in primary and secondary cholesterol pneumonia, and the proliferation of lymphocytes was found in the pulmonary interstitium. Also, the cubic alveolar epithelial hyperplasia was observed. Conclusion Different types of cholesterol pneumonia cannot be distinguished by clinical and imaging manifestations, of which diagnosis was still subject to pathological diagnosis. The most common was nodular mass type, the accompanying manifestation including the round target character and pleural thickening and the foam cells aggregation in light microscope, which provided theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.

pneumonia, lipid； pathology； tomography, spiral computed

2017-05-15；

2017-06-04

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140205)

康麗菲(1981-)，女，河北趙縣人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事病理學診斷研究。

*通訊作者。E-mail:yonghuiyang@vip.163.com

R563.19

A

1007-3205(2017)07-0810-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.016