后循環基底動脈急性閉塞機械再通的療效分析

楊 磊，張世陽，張棟梁，李聰慧*(.河北省石家莊市第一醫院神經外三科,河北 石家莊 0500;.河北省石家莊市第一醫院老年病三科,河北 石家莊 0500)

·論 著·

后循環基底動脈急性閉塞機械再通的療效分析

楊 磊1，張世陽2，張棟梁1，李聰慧1*
(1.河北省石家莊市第一醫院神經外三科,河北 石家莊 050011;2.河北省石家莊市第一醫院老年病三科,河北 石家莊 050011)

目的評價機械開通治療后循環基底動脈急性閉塞的效果及安全性。方法對后循環基底動脈急性閉塞患者28例行單純支架機械開通血管內治療，觀察血管再通情況及臨床療效。 結果28例患者中血管恢復再通24例，再通率達85.7%，從發病到血管再通時間為(467.4±431.3) min。出院時恢復良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3個月恢復良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3個月時死亡9例(32.1%)。恢復良好者術前美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分和血管再通率高于恢復不良者，差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別、年齡、危險因素、原發疾病、發病到股動脈穿刺時間、發病到血管再通時間差異均無統計學意義(P<0.05)。結論使用新一代支架取栓裝置單純機械開通基底動脈急性閉塞血管是安全有效的，其再通率高、并發癥少。術前NIHSS評分及血管再通是臨床預后的重要預測因素。

動脈閉塞性疾病；基底動脈；血管成形術

后循環基底動脈閉塞導致的腦卒中預示著患者病情危重，致殘致死率高，目前仍無有效辦法改善預后[1-2]。近年來由于機械取栓的推廣應用，前循環頸內動脈及大腦中動脈急性閉塞患者的致殘率及致死率明顯改善[3-9]。但機械取栓對后循環基底動脈閉塞患者療效研究的較少[10]。本研究收集急診機械取栓治療的基底動脈急性閉塞患者，觀察其療效及血管閉塞再通情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2015年6月—2016年12月在我院住院的4.5～12 h時間窗內急性基底動脈閉塞患者28例，男性17例，女性11例，年齡38～80歲，平均(61.2±13.9)歲；術前美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分(15.5±9.4)分；發病到股動脈穿刺時間(411.2±402.9) min；發病原因：大動脈粥樣硬化18例，心源性卒中4例，其他病因6例；并發高血壓20例，糖尿病5例，心房顫動8例，高脂血癥7例，冠心病4例。

1.2 納入標準 以國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會制定的《中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范》為依據，納入標準：①年齡18～85歲；②考慮到基底動脈閉塞不開通患者過高的病死率，對發病6～24 h的患者仍納入治療范圍；③CT排除顱內出血及大面積腦梗死；④NIHSS 評分>8分，癥狀不見好轉甚至持續加重；⑤患者或者直系親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 術前處理 術前對所有患者進行血常規、血糖、腎功能、血凝、心電圖等檢查，評估NIHSS評分，詳細詢問病史，明確發病或者突發加重時間，詳細查體預先判斷可能的責任血管，與家屬充分溝通，避免患者家屬的不理解。

1.3.2 造影評估 在局部麻醉或者全身麻醉下[11]，應用單C血管造影機(Axiom Artis,Siemens,Erlangen,Germany)對患者行全腦血管造影，操作者必須經驗豐富，至少要有30例以上的機械取栓經驗。常規行右側股動脈Seldinger 法穿刺，置入6～8 F 導管鞘，用Cordis 5 F豬尾造影導管行弓上造影，同時將患者頭部左側30～45 °，窗口包括上至大腦中動脈下至主動脈弓上緣，這樣一次弓上造影可同時評估主動脈弓類型及顱內有無大血管閉塞，對于某些顯影良好的患者甚至可評估Wills環及側支循環代償情況。行雙側頸內動脈、雙側椎動脈正側位全部造影，可以評估患者基底動脈閉塞后缺血區域代償情況。

1.3.3 機械再通方法 全身肝素化后將6 F指引導管(Guider Softip;Boston Scientific,Natick,MA)置于椎動脈V2段末端。小心將Traxcess 14 微導絲攜Rebar18或者Rebar27微導管置入血管閉塞段并越過閉塞段遠端，撤出微導絲，用1 mL注射器從微導管內手推造影，證實遠端血管通暢，回撤微導管重復微管造影以明確閉塞段長度。將Solitaire AB 顱內支架(Solitaire stent-Ev3 Inc)沿微導管置入動脈閉塞段，4 mm Solitaire AB使用Rebar 18微導管或者6 mm Solitaire AB使用Rebar 27微導管，確定血栓遠端位置后跨血栓釋放支架并原位保持5 min,使血栓與支架緊密結合，然后緩慢將微導管與支架一起回撤出體外，同時用50 mL注射器通過Y閥大力回抽導引導管內血液以形成負壓避免栓子逃逸，造影觀察閉塞血管通暢情況。可重復上述支架取栓過程，直到造影顯示閉塞血管完全通暢。每枚支架取栓使用最多3次。血管通暢后需觀察20 min，評估血管有無再次閉塞風險，對于伴有原位狹窄并再次閉塞患者，一期行血管內支架成形術。

1.3.4 術后處理 術后第1天行頭CT檢查如無腦出血則給予拜阿司匹林100 mg、波立維75 mg抗血小板聚集藥口服，如有造影劑外滲表現的則雙抗推遲到24 h后給予。常規給予依達拉奉清除自由基、甘露醇脫水及擴充血容量等治療，術后復查血常規、凝血功能和肝腎功能，術后在神經系統重癥監護病房重癥監護[12]，術后每天評估NIHSS評分，密切觀察病情變化，對于病情突發加重者要及時發現、及時處理，尤其是對于呼吸的觀察[13]，術后至少檢查一次血氣分析，對于呼吸異常氧分壓低的患者及早通暢氣道，必要時呼吸機輔助呼吸。術后2 d內常規行肝功能、血脂及頸部血管彩色超聲等檢查，根據TOAST標準進行病因學分型。術后3 d內開始康復相關的鍛煉與治療。

1.4 效果評價

1.4.1 血管再通評價 采用TICI灌注分級標準評價動脈內機械取栓后血管再通及再灌注情況：0級，無灌注，閉塞段以遠無正向血流；1級，輕度灌注，造影劑可通過閉塞段，但不能使遠端血管床充盈；2級，部分灌注，造影劑可使遠端血管床充盈，但充盈和排出速度緩慢，2A級是遠端血管床充盈<2/3，2B級遠端血管床完全充盈，但灌注速度小于正常；3級，完全灌注，循環時間正常。對于機械取栓后TICI 評分為2B和3級者認為血管恢復再通。

1.4.2 臨床療效評價 采用NIHSS評分評估手術療效，每日對患者進行NIHSS評分，神經功能改善標準：NIHSS評分減少4分及以上為明顯好轉，NIHSS評分減少1～3分為好轉，NIHSS評分無減少為無效，NIHSS評分增加為惡化。采用mRS評估患者的神經功能恢復情況， mRS 1～3分為恢復良好，mRS 4～5分為恢復不良。

1.5 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

28例患者中血管恢復再通24例，再通率85.7%，從發病到血管再通時間為(467.4±431.3)min。血管未能再通4例，其中1例患者因為基底動脈大的夾層動脈瘤載瘤動脈遠端無法順利超選而開通失敗，另外3例為基底動脈串聯病變，基底動脈尖及雙側大腦后動脈均顯影不良。出院時恢復良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3個月恢復良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3個月時死亡9例(32.1%)。

3個月后恢復良好15例，恢復不良13例，恢復良好者術前NIHSS評分和血管再通率高于恢復不良者，差異有統計學意義(P<0.05)。2組性別、年齡、危險因素、原發疾病、發病到股動脈穿刺時間、發病到血管再通時間差異均無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術后恢復良好和恢復不良患者臨床指標比較

3 討 論

基底動脈急性閉塞導致的急性腦梗死發病率低，大約占所有缺血性卒中的1%[14-15]。然而，急性基底動脈閉塞會導致嚴重而持久的神經功能損傷，導致患者長期臥床甚至植物生存，致死致殘率高，傳統的治療方法以內科非手術治療為主，雖然能明顯降低患者早期的病死率，但不能改進患者后期功能恢復情況，大多數患者生活不能自理，甚至長期臥床植物生存，給家庭及國家造成巨大的負擔。自從有了動脈內支架取栓的辦法后，急性基底動脈閉塞患者早期血管再通率較之前的靜脈溶栓、動脈溶栓、動脈內微管接觸性溶栓都有明顯的提高[6,16]。更高的血管再通率就會有更好的搶救成功率及更好的預后。但遺憾的是，到目前為止仍然沒有一篇臨床隨機對照研究將動脈內機械取栓與標準內科非手術治療相比較，證實早期血管再通的優勢。之前已有很多回顧性研究證實了新一代支架型取栓裝置的有效性及安全性，其血管再通率高達81%～100%，良好預后(mRS≤2分)患者占20%～56%，病死率為6%～36%[17-24]。

本研究結果顯示，血管再通率達85.7%，但與之前的研究相比仍處于較低水平，這可能與黃種人以動脈粥樣硬化型病變為主有關；從病因學分析動脈粥樣硬化患者高達64.3%，遠高于歐美人種[10]。很多患者是在慢性大血管狹窄基礎之上的急性閉塞，患者往往血管條件差，串聯病變較多，取栓難度較大，故血管再通率與國外研究相比較低。國外多數研究中不明原因的栓塞更為常見，其次是心源性栓子脫離，這類患者血管條件較好，再通率較高，患者預后恢復良好者占20%～44%，仍不到一半，僅一篇文章良好預后患者比例高達56%，但這篇文章來自于同樣是黃種人的韓國[20]。閉塞血管是否有效再通是反映急性顱內大血管閉塞患者病情預后的有效指標，對于顱內大血管的閉塞，單純靜脈溶栓甚至動脈溶栓都很難再通，大多數再通率不足一半，然而新一代支架取栓裝置明顯提高了閉塞血管的再通率，大多數研究中心的報道均超過80%，也因此使患者的預后明顯改善，降低了致死、致殘率，甚至近期有研究顯示急性腦梗死時間窗內患者機械取栓術前有無靜脈溶栓對患者的預后并無影響[25]。Charles Majoie教授是著名的MR CLEAN研究的首席專家，指出MR CLEAN試驗下一步研究包括直接機械取栓不行靜脈溶栓治療(MR CLEAN NO-Ⅳ研究)，其結果會讓我們非常期待。

成功的血管再通并不意味著患者會有良好的預后。有研究顯示基底動脈閉塞的長度決定了患者的預后情況[10]。本研究結果顯示，預后恢復良好與預后恢復不良2組患者性別、年齡、危險因素、發病原因差異均無統計學意義。與以往研究得出的結果相同。而預后恢復良好組術前NIHSS評分和血管再通率高于預后恢復不良組，差異有統計學意義。術前NIHSS評分越高說明基底動脈血管閉塞后側支循環代償不良，即便及時有效地再通了血管，但腦干梗死已經不可逆轉，預后恢復必然較差。血管有效再通也是預后恢復良好的指標，有些患者基底動脈急性閉塞后雖然NIHSS評分不高，但如果閉塞的基底動脈遲遲無法再通，腦干組織梗死趨勢仍不能遏制，同樣預后恢復不良。在實際臨床工作中，對于術前NIHSS評分相對較低的患者，術中及時有效再通閉塞的基底動脈，預后還是良好的，應該積極給予介入治療。

綜上所述，急性基底動脈閉塞6～24 h時間窗內支架急診取栓血管成形再通提高了后循環腦梗死患者的血管再通率，也因此顯著降低基底動脈急性閉塞后的致殘率，對提高急性后循環腦梗死患者的搶救成功率具有重要的臨床價值。雖然臨床研究證實了前循環急性大血管閉塞機械再通的安全有效性，但對后循環大血管閉塞仍有疑問，本研究結果顯示后循環機械取栓同樣是安全有效的。當然，這還需要總結臨床經驗，準確判斷血管閉塞部位及負荷量大小，對每個患者采取個性化的治療是今后的研究重點。

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(本文編輯：趙麗潔)

2017-03-13；

2017-04-13

楊磊(1980-)，男，河北定州人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學博士，從事神經外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wwwqmmm@163.com

R543.5

B

1007-3205(2017)07-0825-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.020