不同手術內固定方案對股骨轉子間骨折患者凝血功能及DVT發生率的影響

汪東 黃環宇 鞠均海 曹朋

·論著·

不同手術內固定方案對股骨轉子間骨折患者凝血功能及DVT發生率的影響

汪東 黃環宇 鞠均海 曹朋

目的 探討動力髖螺釘(DHS)、髓內釘及PFNA-Ⅱ方案對股骨轉子間骨折患者凝血功能及DVT發生率的影響。方法 股骨轉子間骨折患者共150例，采用隨機數字表法分為A組、B組及C組，分別采用DHS、髓內釘及PFNA-Ⅱ方案治療；比較3組患者手術時間、切口長度，術中失血量、手術前后血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(Hct)、血小板(PLT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體及下肢深靜脈血栓(DVT)發生率等。結果 B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者手術時間和術中出血量均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者術后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者術后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者術后7dTT水平顯著優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；同時B、C組患者DVT發生率顯著低于A組，差異有統計學意義(P>0.05)。結論 PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉子間骨折患者治療可有效減少術后隱性失血量，改善凝血功能，且有助于避免DVT發生，價值優于DHS、髓內釘。

DHS；髓內釘；PFNA-Ⅱ；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折是老年人群常見骨折類型之一，近年來隨著世界范圍內老齡化加重，其發病率和人數均呈逐年增高趨勢[1]。以往保守治療方案用于股骨轉子間骨折患者治療需長時間臥床及制動，壓瘡、深靜脈血栓等相關并發癥發生幾率顯著上升，嚴重者甚至出現死亡[2]。已有研究顯示，內固定手術治療股骨轉子間骨折可縮短患者下地活動時間，降低因臥床時間過長導致相關并發癥發生幾率，提高近遠期生活質量[3]；而具體手術方案選擇已被證實是影響患者術后功能恢復及并發癥風險重要因素之一。目前股骨轉子間骨折內固定治療方案主要包括動力髖螺釘(DHS)、髓內釘及PFNA-Ⅱ[4]，但有關三種方案對于股骨轉子間骨折患者凝血功能及DVT發生率方面隨機對照研究仍較為缺乏。本次研究選取我院骨科收治股骨轉子間骨折患者共150例，分別采用DHS、髓內釘及PFNA-Ⅱ方案治療，探討三種內固定方案對老年A1、A3.2型股骨轉子間骨折患者圍手術期臨床指標、凝血功能及DVT發生率的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取2011年7月至2016年7月我院骨科收治股骨轉子間骨折患者共150例，采用隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組50例。A組中，男27例，女23例；平均年齡(61.34±5.77)歲；平均受傷至手術時間(3.72±0.95)d；按照AO分型劃分，A1型30例，A3.2型20例；按照受傷原因劃分，車禍傷26例，墜落傷20例，壓砸傷4例。B組中，男29例，女21例；平均年齡(61.92±5.84)歲；平均受傷至手術時間(3.80±0.99)d；按照AO分型劃分，A1型34例，A3.2型16例；按照受傷原因劃分，車禍傷23例，墜落傷22例，壓砸傷5例；C組患者中男30例，女20例；平均年齡(61.58±5.81)歲，平均受傷至手術時間為(3.84±1.01)d，按照AO分型劃分，A1型28例，A3.2型22例，按照受傷原因劃分，車禍傷30例，墜落傷17例，壓砸傷3例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①依據臨床癥狀、體征及影像學檢查確診股骨轉子間骨折；②AO分型為A1和A3.2型；③單側骨折；④研究方案經醫院倫理委員會批準；⑤患者或家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①病理性骨折；②股骨內側弓缺損；③股骨后側皮質粉碎；④多發骨折；⑤嚴重臟器功能障礙；⑥臨床資料不全。

1.3 治療方法 入選患者均行硬膜外麻醉，仰臥位下行X線透視完成牽引復位；A組患者采用DHS方案治療，即自大轉子起縱行切開，切口長度9～10 cm，有效顯露大轉子及骨折端；于大轉子下1.5～2.0 cm處朝股骨頭方向置入導針1枚，確定導針置入滿意后沿導針擰入DHS，并順股骨走向放置并擰入螺釘及釘帽；再行透視確認骨折復位及對線良好后放置引流管，最后關閉切口。B組患者采用InterTan髓內釘方案治療，即自大轉子頂端起縱行切開，切口長度6 cm，有效暴露大轉子尖端；于大轉子尖端稍內側鉆入導針并進行擴髓；將髓內釘主釘及導向器沿股骨頸走向置入股骨頭，并于導針下方釘孔置入防旋刀片，方向與導針平行；再沿導針擴孔擰入拉力螺釘，最后拔出防旋刀片，加壓釘及遠端鎖釘固定。C組患者采用PFNA-Ⅱ方案治療，即術前通過影像學檢查對患者骨折髓腔大小進行評估，確定骨主釘直徑和長度；待骨折端有效復位后，自大轉子頂端起縱行切開，切口長度6 cm，有效暴露大轉子尖端；于大轉子尖端稍內側依次行導針鉆入、擴髓及主釘置入；通過近端瞄準器引導擰入螺紋導針，行角度調整后再鉆孔并擰入長度適宜螺旋刀片，遠端置入鎖釘1枚并安置尾帽，最后透視確認骨折復位及對線良好后關閉切口。

1.4 觀察指標 (1)記錄患者圍手術期臨床指標，包括切口長度、手術時間及術中出血量；(2)隱性失血量評價指標包括血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(Hct)；(3)凝血功能指標包括血小板(PLT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)及D-二聚體；(4)記錄患者術后7 d下肢深靜脈血栓(DVT)發生例數，計算百分比；以肢體廣泛性腫脹，皮膚暗紅，溫度升高，淺靜脈怒張，Homans征和Neuhof征陽性作為判定標準[5]。

2 結果

2.1 3組患者圍手術期臨床指標比較 B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者手術時間和術中出血量均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者圍手術期臨床指標比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者手術前后Hb和Hct水平比較 3組患者術后7 d Hb和Hct水平均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者術后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組患者手術前后凝血功能指標水平比較 3組患者術后7 d PLT、TT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者術后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者術后7 d TT水平顯著優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別Hb(g/L)術前術后7dHct(%)術前術后7dA組125.55±18.6395.30±10.21△39.21±5.6030.35±3.28△B組128.73±19.97106.55±13.72*△38.94±5.3733.03±4.20*△C組127.35±20.30113.10±16.52*#△40.05±5.6936.85±5.08*#△

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與術前比較，△P<0.05

表3 3組患者主釘抵觸股骨前皮質發生率和術后Harris髖關節功能評分比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05；與術前比較，△P<0.05

2.4 3組患者DVT發生率比較 A組、B組及C組患者DVT發生率分別為8.00%(4/50)，2.00%(1/50)，0(0/50)；B、C組患者DVT發生率顯著低于A組，差異有統計學意義(P>0.05)。

3 討論

股骨轉子間骨折好發于老年人群，因全身基礎狀態差、血液黏稠度高等因素影響，手術治療方案以髓外固定和髓內固定為主[6]；其中DHS是目前主要髓外固定方案之一，其在治療過程中可實現滑動加壓，有助于避免髖部活動引起應力集中現象[7]；但DHS的結構中缺乏有效抗旋轉功能，且鋼板處于負重線外側，固定螺釘需承受較大剪切應力，故不穩定型股骨轉子間骨折患者應用后極易出現螺釘切割股骨頭、鋼板斷裂及螺釘滑出，遠期髖內翻畸形幾率居高不下[8]。InterTan髓內釘方案較傳統接骨板固定方案可有效提高術后的牢固性、改善防旋轉性能；同時交鎖釘應用可進一步提高內固定系統抗切出和加壓效果，且手術損傷程度較髓外固定系統明顯降低；但操作技術水平要求高，治療費用較為高昂等制約其臨床普及應用[9]。而PFNA-Ⅱ方案實施過程中以螺旋刀片直接切入股骨頭，可避免擴孔所致的骨質丟失，且較髓外固定系統骨質接觸面積更大，有助于提高防旋轉、防切出及固定穩固性；同時PFNA-Ⅱ方案操作步驟更為簡便，手術創傷程度明顯降低[10]。已有的研究顯示，股骨轉子間骨折患者內固定治療方案選擇主要依據骨折穩定性，對于穩定型骨折一般采用DHS方案，而對于不穩定型骨折則多選擇PFNA-Ⅱ和髓內釘固定方案[11]；本次研究中所選A1和A3.2型股骨轉子間骨折均屬于穩定型骨折，但不同內固定方案應用于此類患者在機體凝血功能和DVT發生率發生率方面是否存在差異尚無明確定論。

本次研究結果中，B、C組患者切口長度均顯著短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者手術時間和術中出血量均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉子間骨折治療在減少手術創傷和縮短手術時間方面優勢明顯；DHS方案操作過程中需分離較多肌肉以暴露視野，術中止血及切口關閉所需時間較長，同時較多螺釘置入亦導致手術創傷明顯增加[12]；髓內釘和PFNA-Ⅱ方案在切口建立和固定方式方面基本相近，但髓內釘實施過程操作較PFNA-Ⅱ繁瑣，而兩枚近端螺釘置入進一步延長手術時間，增加手術創傷程度[13]。

近年來，圍手術期恢復情況評價中隱性失血量重要性已被廣泛認可。本次研究結果中，C組患者術后7 d Hb和Hct水平均顯著高于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，證實股骨轉子間骨折患者行PFNA-Ⅱ方案治療有助于降低機體隱性失血量，促進機體功能恢復；大量研究證實，髓外固定系統隱性失血量顯著高于髓內固定[14]，與本次結論相一致。而髓內釘方案中雙螺釘直徑大于PFNA-Ⅱ方案，且操作過程中需移除較多骨質，對髓腔損傷更大可能是其隱性失血量增加主要原因。

本次研究結果中，C組患者術后7 d PLT、APTT、PT、FIB及D-二聚體水平均顯著優于A、B組，差異有統計學意義(P<0.05)；B、C組患者術后7 d TT水平顯著優于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，顯示PFNA-Ⅱ方案治療股骨轉子間骨折可有效改善患者凝血功能，降低血液黏稠度；筆者認為可能原因如下[15]：(1)髓外固定系統手術時間和圍手術期出血量較髓外固定顯著增加，術后下地活動時間延長；(2)髓內固定系統中髓內釘操作較PFNA-Ⅱ更為繁瑣，造成手術創傷亦更嚴重。 DVT是股骨轉子間骨折患者術后主要危重并發癥類型之一，如出現血栓脫落極易導致重要臟器栓塞，致死致殘率極高。本次研究結果中，B、C組患者DVT發生率顯著低于A組，差異有統計學意義(P>0.05)，說明髓內固定系統用于股骨轉子間骨折患者較髓外固定系統能夠降低DVT發生風險，提高治療安全性，筆者認為這與PFNA-Ⅱ和髓內釘方案應用后對于凝血功能影響更加關系密切。同時手術時間和手術切口長度亦是影響DVT發生重要影響因素之一[16]。

綜上所述，PFNA-Ⅱ方案用于股骨轉子間骨折患者治療可有效減少術后隱性失血量，改善凝血功能，并且有助于避免DVT發生，其臨床應用價值優于DHS和髓內釘。

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Effects of different kinds of internal fixation schemes on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture

WANGDong,HUANGHuanyu,JUJunhai,etal.

DepartmentofOsteology,TheFourthHospitalofTaizhouCity,Jiangsu,Taizhou225300,China

Objective To investigate the effects of different kinds of internal fixation schemes including dynamic hip screw (DHS),intramedullary nail and PFNA-Ⅱ on the blood coagulation function and DVT incidence in patients with femoral intertrochanteric fracture.Methods One hundred and fifty patients with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from July 2011 to July 2016 were randomly divided into group A (n=50),group B (n=50) and group C (n=50) ,and the patients in group A,B,C were treated by DHS,intramedullary nail,PFNA-Ⅱ,respectively.The surgical duration,incision length,intraoperative blood loss volume,the levels of Hb, Hct, PLT, TT, APTT, PT, FIB and D-dimer and the incidence rate of DVT were observed and compared between the three groups.Results The operation incision length in group B and group C were significantly shorter than that in group A (P<0.05). The surgical duration and intraoperative blood loss volume in group C were significantly less than those in group A and B group (P<0.05). The levels of Hb and Hct on 7d after operation in group C were significantly higher than those in group A and group B (P<0.05). Moreover the levels of PLT,APTT,PT,FIB and D-dimer on 7d after operation in group C were superior to those in group A and group B (P<0.05). The levels of TT on 7d after operation in group B and group C were suprior to those in group A (P<0.05). Moreover the incidence rates of DVT in group B and group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). Conclusion The PFNA-Ⅱ scheme in treatment of femoral intertrochanteric fracture can effectively reduce postoperative recessive blood loss volume, improve blood coagulation function,moreover,which can prevent occurrence of DVT,thus,which is superior to DHS and intramedullary nail.

DHS; intramedullary nail; PFNA-Ⅱ; femoral intertrochanteric fracture

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.005

225300 江蘇省泰州市第四人民醫院骨科

R 683.421

A

1002-7386(2017)14-2101-04

2016-11-30)