超聲引導下穿刺沖洗聯合中藥治療漿細胞性乳腺炎的應用價值

黃海生　劉宜文　孫蕓　孟彬　沈剛　沈加君　王一清　高丹丹

[摘要] 目的 探討超聲導引下穿刺沖洗聯合中藥治療漿細胞性乳腺炎的臨床應用價值。 方法 選取我院收治的29例漿細胞性乳腺炎患者（女性），在超聲引導下穿刺抽吸膿液，用生理鹽水反復沖洗膿腔，同時配合口服中藥及藥汁濕沙布包裹外敷治療。 結果 29例患者共40個病灶，其中8例患者共10個病灶1次治療后治愈，13例患者共17個病灶經2次治療后治愈，7例患者共10個病灶經3次治療后治愈，1例多發灶患者復查反復發作后改為手術治療治愈；總有效率約100.0%，治愈率約96.6%（28/29）。 結論 超聲引導下穿刺沖洗聯合中藥治療漿細胞性乳腺炎是一種復發率低、損傷小、可重復性強的方法，是值得在基層醫院推廣的一種有效方法。

[關鍵詞] 超聲引導；沖洗；中藥；漿細胞性乳腺炎

[中圖分類號] R655.8；R445.1；R271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）18-0001-04

The application value of ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis

HUANG Haisheng1 LIU Yiwen2 SUN Yun1 MENG Bin1 SHEN Gang1 SHEN Jiajun1 WANG Yiqing1 GAO Dandan1

1.Department of Ultrasonography， Zhejiang Sian International Hospital， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Ultrasonography， Haining Kanghua Hospital in Zhejiang Province， Haining 314400， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis. Methods A total of 29 patients（female） with plasma cell mastitis who were admitted to our hospital were selected. Under the guidance of ultrasound， the puncture and aspiration of pus were carried out. The abscess was repeatedly rinsed with normal saline. At the same time， traditional Chinese medicine was orally administered and topical application of wrapping damp gauze with decoction was performed. Results A total of 29 patients had a total of 40 lesions. 8 patients with a total of 10 lesions were cured after one treatment， 13 patients with a total of 17 lesions were cured after two treatments， and 7 patients with a total of 10 lesions were cured after three treatments. One patient with multiple lesions was cured by surgical treatment after recurrent episodes； the total effective rate was about 100.0%， and the cure rate was about 96.6%（28/29）. Conclusion Ultrasound-guided puncture and rinse combined with traditional Chinese medicine in the treatment of plasma cell mastitis is a type of effective method of low recurrence rate， small injury and strong repeatability， which is worthy of promotion in grass-root level hospitals.

[Key words] Ultrasound-guided； Rinse； Traditional Chinese medicine； Plasma cell mastitis

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），又稱為乳腺導管擴張癥，好發于非哺乳期年輕婦女，近年來發病率逐漸升高[1]。其病程遷延難愈，病程長、病因不明、臨床表現相似卻又復雜多變，易復發。現選擇2014年1月～2016年2月在我院治療的29例（共40個病灶）漿細胞性乳腺炎患者（女性）為研究對象，采用經超聲導引下穿刺沖洗聯合中藥治療的方案進行治療，探討其對漿細胞性乳腺炎臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年2月我院收治的漿細胞性乳腺炎女性患者29例（40個病灶）為研究對象；年齡23～45歲，平均（35.0±2.9）歲；病程10 d～8個月；其中乳頭溢液12例，乳頭內陷4例。超聲檢查腫物多位于乳頭及乳暈周邊，位置表淺，形態不規則，邊界欠清，內均可見形態不規則的無回聲區，范圍最小約14 mm×14 mm×15 mm，最大約33 mm×49 mm×55 mm。

1.2 漿細胞性乳腺炎的臨床診斷[2]

參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中關于乳腺炎的相關診斷標準：①乳腺炎常發病于哺乳期外的20～40歲的女性患者；②常見乳腺炎患者多為一側發病，亦有少數乳腺炎患者是雙側發病。乳腺炎患者多伴隨乳頭內縮的病史，在其凹陷的乳頭內部可見分泌有腥臭味粉渣樣物質；③乳腺炎反復發作，形成瘢痕，并在患者的乳暈部位出現僵硬的腫塊；④乳腺炎患者多伴乳頭溢液，表現為水樣或血性；⑤乳腺炎患者的乳暈旁皮色微紅，呈結塊狀疼痛，成膿時間約7～10 d，潰爛后其膿液帶有腥臭味，化膿時乳腺炎患者普遍感覺有頭痛和發熱感；創口久不收口或完全愈合不久后又再次復發；⑥若乳腺炎患者乳房嚴重潰爛則長期無法收口，導致乳漏形成，乳漏特征如下：球頭狀的銀絲可從瘡孔深入，而從乳頭當中穿出；⑥建議結合超聲檢查、穿刺活檢、X線攝片及乳頭的溢液涂片進行診斷。

乳管鏡下的常規診斷標準：①漿細胞性乳腺炎患者的管腔有增寬現象，且其管腔內部存在一些白色的絲狀物質甚至少部分的區域內呈現白色的纖維性的網狀結構；②漿細胞性乳腺炎患者的管腔內部存在大量的炎癥降解物質；③漿細胞性乳腺炎患者乳竇角部的周圍極易出血，且其管壁內部彈性差、粗糙，局部的毛細血管很豐富，使得部分管壁處可見有明顯的血管擴張及出血。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合漿細胞性乳腺炎的臨床診斷的患者；②無任何神經系統性疾病及其他嚴重的器質性的疾病；③入組患者均伴有明顯的乳頭溢液，若無明顯的乳頭溢液癥狀，但可見患者乳頭周圍有粉渣樣的分泌物質；④漿細胞性乳腺炎患者均已知曉詳細病情且簽署了同意書；⑤超聲檢查乳腺均可見腫物回聲，內均可見大小不等的液化區（圖1）。

排除標準：①乳腺炎患者的腫塊直徑大于10 cm；②乳腺炎患者的腫塊中心位置距乳頭的距離大于10 cm；③形成腫塊的同時還伴隨局部的波動感的患者；④乳腺炎患者在形成腫塊的同時還形成了瘺管或者是患者皮膚發生破潰；⑤乳腺炎患者伴隨有其他臟器或部位的感染；⑥參照超聲檢查及X線攝片等懷疑患者可能患有乳腺癌、囊腺瘤、纖維腺瘤等；⑦無法配合治療的患者。

1.4輔助工具及其使用方法

選用荷蘭生產的Philips iU22、美國GE Voluson730型彩色多普勒超聲診斷儀，選用的線陣探頭頻率為7.50～12.00 MHz。穿刺針：一次性無菌注射針。規格型號：外徑1.2 mm（1.2×3.8TWSB），或日本八光公司18GPTC針。患者仰臥位，術前常規超聲掃查觀察病變位置、大小、形態、邊界以及內部液化范圍。術前常規進行消毒鋪巾，經超聲引導下定位選擇最佳的進針點和方向，采用2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用16～18G穿刺針穿入病灶的無回聲區內（圖2），采用多方位多角度來改變針尖的位置，輔助手術者用力擠壓將膿液抽吸干凈（圖3），而后生理鹽水適當加壓反復沖洗（保持沖洗液的量<抽出的液體量），直至無回聲腔消失，退針加壓包扎。術后進行7 d、30 d、90 d、180 d的常規超聲復查，若膿腔≥10.00 mm，需要重復上述操作。若膿腔<10.00 mm，則繼續進行隨訪[3]。治療采用聯合中藥治療的方案進行。中藥方：蜜麻黃6.0 g，干姜炭12.0 g，芥子10.0 g，王不留行15.0 g，煅瓦楞子15.0 g，穿山甲12.0 g，路路通15.0 g，蜜甘草6.0 g，鹿角12.0 g，熟地黃10.0 g，昆布15.0 g，龜角刺30.0 g，1 d 1劑，早晚各1次，口服。另外將中藥藥汁濕沙布包裹好外敷于患者乳房病灶處[4]。

1.5 判定標準

療效評價標準參考陳燕輝[5]、倪毅等[6]的相關療效判定標準以及乳管鏡和超聲檢查結果：（1）治愈：腫塊消失，無其他臨床癥狀；乳管鏡下無明顯毛細血管擴張、出血，白色絮狀物、淡黃色結晶體、管腔內白色絲狀或纖維網結構消失；且超聲未見明顯異常回聲，內未見明顯異常血流信號；（2）好轉：紅、熱、痛消失或腫塊縮小；乳管鏡下毛細血管擴張、出血減少，白色絮狀物、淡黃色結晶體、管腔內白色絲狀或纖維網結構明顯減少；超聲檢查低回聲區縮小且無明顯液化，內可見條狀的血流信號；（3）無效：腫塊無明顯變化或腫塊增大、化膿、形成瘺管；乳管鏡下毛細血管擴張、出血，白色絮狀物、淡黃色結晶體、管腔內白色絲狀或纖維網結構無明顯變化。超聲檢查低回聲及液化區持續存在，病灶周邊彩色血流較豐富或與治療前無明顯變化。

2 結果

本組29例患者中單發灶20例，多發灶9例，共40個病灶；全部患者經1～3次穿刺沖洗治療，9例患者穿刺過程中訴稍有疼痛。穿刺抽出膿液量約1.5～50.0 mL。

所有患者治療后常規按7 d、30 d、90 d、180 d超聲復查，其中8例患者共10個病灶1次治療后治愈，13例患者共17個病灶經第2次治療后治愈，7例患者10個病灶經第3次治療后治愈，1例多發灶好轉患者復查反復發作后改為手術治療治愈；總有效率約100.0%，治愈率約96.6%（28/29）。

3 討論

漿細胞性乳腺炎是以乳腺導管擴張和漿細胞浸潤為主要病理基礎的慢性、非細菌性炎癥，且目前的病因尚未明確[7]。臨床上，患者常表現出輸乳管的上皮細胞萎縮，管內的分泌物聚積致使乳腺導管擴張，隨著病程的發展，管周組織出現反應性增生，且出現大量的漿細胞和淋巴細胞浸潤現象。從而導致管腔內液性暗區呈現透聲不良，臨床上常表現溢液現象，患者大多因乳腺包塊或者乳頭溢液前來就診，未發生其它感染征象，且反復發作[8]。中醫學上將漿細胞性乳腺炎稱為粉刺性乳癰，肝胃與漿細胞性乳腺炎的發生、發展有關。

本病發病機制為乳絡不通暢、乳頭產生凹陷，而產生肝郁脾虛、肝郁氣滯、痰淤互結，形成漿細胞性乳腺炎。漿細胞性乳腺炎患者在其急性的炎癥期間多數表現出腫塊的突起且發病迅速，且患者乳暈旁有腫塊紅腫熱痛的癥狀，同時漿細胞性乳腺炎患者乳頭上方有粉渣樣的分泌物或伴隨有漿液性的溢液，若進一步的發展，則會發展為膿腫，膿腫的膿液特征為質地輕薄，伴隨全身的癥狀稍有緩解，但其膿腫難斂難消，這與急性乳腺炎的典型的陽性癥狀是有明顯區別的，所以，應辨證為以陽為主，以陰為次，當屬半陰半陽證[9]。病理機制主要是熱毒瘀積、肝失疏泄。在臨床治療上應以活血消腫、清熱解毒、疏肝理氣為主，同時加以少量的溫陽化痰的藥物。對于漿細胞性乳腺炎患者的慢性炎癥期來說，其腫塊的形狀并不十分規則，且界限欠清、范圍局限、腫塊質地稍硬等；按壓時略有一定的刺痛感，但有時漿細胞性乳腺炎患者不會自覺疼痛，患者皮膚的顏色正常，但這種癥狀極易反復發作。所以在臨床上應辨證為以陰證為主，以陽證為次，當屬半陰半陽證。其病理機制主要是寒凝痰結，肝郁血瘀[10，11]。在臨床治療上應以散寒通滯、溫陽化痰為主，同時少量加一些活血消腫、疏肝清熱的藥物。另外，由于漿細胞性乳腺炎患者的活檢切片在乳管鏡下能觀察到已經病變的乳管管腔內部含有大量的炎性的降解物質，該降解物質主要表現為淡黃色的細小結晶或是白色的絮狀物，但在其病變的管腔內部還可見有白色的絲狀物質，當患者為嚴重病變時，則其管腔內部的白色絲狀物質會變化為白色的纖維性的網狀結構，上述癥狀從中醫的角度來考慮即為痰，中醫理論認為，女性乳頭先天畸形令乳腺分泌物難以排出，令乳絡擴張，聚集成塊，氣滯血瘀，嚴重者破潰成漏。漿細胞性乳腺炎患者的病變導管壁的顏色屬于蒼白無力型，且質地較為粗糙，又伴有彈性差及水腫現象，樓麗華教授認為本病為本虛標實之證，正氣內虛是本病的根本，情志內傷、飲食勞倦、肝郁氣滯、沖任失調是標實的一面，而陽氣虛弱、寒凝毒滯更是其重要的病機，在臨床上的辨證屬性為陰性。另外，在患者病變的乳管周圍極易發生出血癥狀，這是由于病變的乳管內部含有豐富的毛細血管，一部分的管壁周圍還會發現有擴張性的血管，有些血管甚至會發生破裂出血的現象，上述癥狀應和血熱有直接關系，在辨證上屬于陽證，所以，在實際臨床上，漿細胞性乳腺炎的辨證思想應屬于痰瘀互結、肝失疏泄，陰陽相雜，當屬于半陰半陽證也[12，13]。其治療原則應以活血消腫、疏肝理氣為主，在溫陽化痰的同時加以清利治療，另外還應隨時根據漿細胞乳腺炎患者的臨床表現隨時進行辨別，適當加減藥物。

針對漿細胞性乳腺炎患者的治療，保守的內科治療在一定程度上能緩解癥狀，但患者病情易反復。以往西醫主要是給予抗感染進行治療，效果并不理想[14]。手術切開引流治療后外形易發生改變，給患者造成較大的心理創傷，不易被年輕患者所接受，且其有復發率較高[15，16]等明顯缺點。本研究采用超聲引導下穿刺沖洗聯合中藥治療，其具有以下優勢：（1）采用該方法能于術前明確病變的位置、范圍及其周圍組織關系。（2）能最大程度地避開盲穿導致的漏穿以及誤穿等缺陷，對患者乳腺創傷小，并且可以反復操作。（3）能夠精確控制進針全過程，確保針尖準確地到達膿腔，達到徹底沖洗的目的。（4）滿足了患者對女性特征的自尊心的需要。

吳超等[17]的研究報道發現，在超聲引導下的穿刺沖洗治療中，29例乳腺膿腫的患者在不必停止哺乳的情況下癥狀逐漸減輕，膿腔慢慢消失，待7～14 d之后，29例患者全部得到治愈。說明在超聲引導下進行穿刺沖洗治療的操作方法不僅創傷小，且簡便無痛苦，更明顯的優勢為該療法不會影響到母乳喂養。顧兵等[18]的研究發現，在超聲引導下進行穿刺沖洗的患有乳腺膿腫的患者，在經過2～5次的治療后便可痊愈，而對于一些數量較多且膿腔較大的患者，大多數會通過增加患者的治療次數以及延長治療時間等來達到理想效果。但是穿刺沖洗僅僅起到局部治療的作用，參照中醫學邪去正安的診治原則，若輔以中醫內治效果更佳。李琳等[19]認為，漿細胞乳腺炎為陰證，治療以溫陽化痰為主。張思義等[20]報道漿細胞性乳腺炎為氣滯凝型，治則疏肝解郁、滋陰化痰，方以開郁期合消疬丸加減；慢性期辨為正虛邪戀型，治則補益氣血、托里透膿，方以托里清毒散加減，再配合中藥外敷換藥，取得良好效果。中藥外敷治療漿細胞性乳腺炎方法可以通經活絡，消腫止痛，活血化瘀，提毒外出，軟堅散結，清熱解毒，祛腐生肌，可使瘀阻的腺管快速通暢，止痛消腫，消除炎癥；可快速排出乳腺中聚集的大量毒素，起到軟化和吸收腫塊、增生組織的作用，對腺體組織產生活化作用，促進細胞的正常分化，防止肌體再發生乳腺相關疾病[21]。張令海等[22]報道超聲引導穿刺沖洗聯合藥物治療漿細胞性乳腺炎顯效率為100%。本組29例患者通過穿刺沖洗聯合中藥治療1～3次大部分能夠治愈，僅1例患者因病灶為多發，治療3次后仍然無法完全治愈，因患者不愿再次接受穿刺治療后改為手術治療。

綜上所述，超聲引導下穿刺沖洗聯合中藥治療漿細胞性乳腺炎是一種復發率低、損傷小、治療時間短、可重復性強的方法，同時從美容學角度，符合現代女性對審美的要求，是值得基層醫院推廣的一種有效方法。

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（收稿日期：2017-04-19）