甲狀腺全切術后患者血清PTH水平變化及與PHC的關系

陳志軍　陳志興　牛志國　魯廣恩　陳建　王棟　王永航　樓國新　王佳峰　譚卓

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切術后患者血清甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）水平變化及與低鈣血癥（Post thyroidectomy hypocalcemia，PHC）的關系。 方法 選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者進行回顧性分析，根據患者一側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃結束后5～10 min血清PTH水平是否<10 pg/mL分為低PTH組68例和正常PTH組42例，對比兩組術后不同時間點的血清PTH、血鈣水平及PHC發生率。 結果 T1、T2、T3、T4、T5時刻，兩組患者的血清PTH水平、血鈣離子較術前均降低（P<0.05）；T3時刻，兩組患者的PTH水平、血鈣離子達到最低點，后逐漸升高；在T1、T2、T3、T4、T5時刻，正常PTH組的PTH水平、血鈣離子高于低PTH組（P<0.05）；低PTH組在手術后7 d內PHC發生率為64.71%，高于正常PTH組的26.19%，差異具有統計學意義（P<0.05）；選取術后第3天的血清PTH水平與血鈣離子水平進行相關分析，結果顯示PTH與PHC呈顯著的正相關關系（r=0.629，P<0.001）。 結論 甲狀腺全切術后患者血清PTH水平會出現降低，同時與患者的血清鈣離子水平降低有關系。

[關鍵詞] 甲狀腺全切；甲狀旁腺激素；低鈣血癥；血鈣

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）18-0005-04

Changes of serum PTH levels in the patients after thyroidectomy and its relationship with PHC

CHEN Zhijun1 CHEN Zhixing1 NIU Zhiguo1 LU Guang'en1 CHEN Jian1 WANG Dong1 WANG Yonghang1 LOU Guoxin1 WANG Jiafeng2 TAN Zhuo2

1.Department of General Surgery， Hengdian Wenrong Hospital of Dongyang City in Zhejiang Province， Dongyang 322118， China；2.Department of General Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the changes of serum parathyroid hormone（PTH） levels in patients after thyroidectomy and its relationship with post thyroidectomy hypocalcemia（PHC）. Methods A total of 110 patients in the Department of Thyroid Surgery in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected and retrospectively analyzed. According to whether the serum PTH level was <10 pg/mL 5-10 minutes after the end of unilateral lobectomy and ipsilateral central lymph node dissection， the patients were divided into low PTH group of 68 patients and normal PTH group of 42 patients. The levels of serum PTH， serum calcium and PHC incidence rate were compared between the two groups at different time points after the surgery. Results The levels of serum PTH and calcium in both groups were lower than those before the surgery at T1， T2， T3， T4 and T5（P<0.05）. At T3， the PTH level and calcium reached the lowest point in both groups， then gradually increased； at T1， T2， T3， T4 and T5， the PTH level and calcium level in the normal PTH group were higher than those in low PTH group （P<0.05）； the incidence rate of PHC within 7 days after the surgery in the low PTH group was 64.71%， higher than that of 26.19% in the normal PTH group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the correlation between serum PTH level and the serum calcium level on the third day after the surgery was analyzed， and the results showed a significant positive correlation between PTH and PHC（r=0.629， P<0.001）. Conclusion The level of serum PTH in patients receiving thyroidectomy is decreased， and it is related to the decrease of serum calcium level.

[Key words] Thyroidectomy； Parathyroid hormone （PTH）； Post thyroidectomy hypocalcemia； Serum calcium

甲狀腺屬于內分泌器官，是脊柱動物十分重要的腺體，通過產生甲狀腺素來調節身體對其他荷爾蒙的敏感性，控制能量使用的速率，還可以調節體內鈣平衡[1]。患有甲狀腺疾病的患者頸部常伴有腫塊或頸部粗大，通過肉眼觀察和手部觸摸可辨認出來，若出現怕熱或怕冷、出汗、體重急劇變化、飯量突增或下降則可能是甲狀腺異常所產生的，如遇上述癥狀，應及時就醫[2，3]。按照甲狀腺疾病類型的不同，可選擇性選取以下方法治療，如中藥治療、飲食治療、手術治療、內分泌治療、放射性核素治療和放射外照射治療[4]。為探討甲狀腺全切術后患者血清甲狀旁腺激素（PTH）水平變化及與低鈣血癥（PHC）的關系，研究選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者，根據患者一側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃結束后5～10 min血清PTH水平分為低PTH組與正常PTH組，對比兩組術后不同時間點的血清PTH、血鈣水平及PHC發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月在我院甲狀腺外科治療的110例患者進行回顧性分析，根據患者一側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃結束后5～10 min血清PTH水平是否<10 pg/mL分為低PTH組68例和正常PTH組42例。低PTH組68例中，男10例，女58例，年齡27～76歲，平均（54.3±13.7）歲。手術原因：甲狀腺乳頭狀癌47例，多灶性結節甲狀腺腫13例，橋本氏甲狀腺炎6例，甲狀腺未分化癌2例。正常PTH組42例中，男6例、女36例，年齡31～78歲，平均（56.0±14.2）歲。手術原因：甲狀腺乳頭狀癌33例，多灶性結節甲狀腺腫6例，橋本氏甲狀腺炎3例。兩組患者的年齡、性別、手術原因比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者年齡>18歲；②在本院甲乳外科行全麻下甲狀腺全切手術治療；③術前檢查患者的PTH、血鈣水平正常；④患者的各項資料完整。

1.2.2 排除標準 ①既往具有甲狀腺、頸部手術病史；②合并嚴重的低鈣血癥、骨質疏松者；③長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑者；④合并肝腎功能障礙、其他部位惡性腫瘤疾病。

1.3 手術方法

患者取仰臥位，行全身麻醉，在頸部胸骨上方兩指處按照皮紋走向取切口，將皮瓣及頸前組織分離，沿頸白線切開后將甲狀腺頸前肌間隙分離，使甲狀腺顯露，緩緩牽引甲狀腺使其稍微移往氣管方向，分離切斷甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺下動脈結扎并切斷，使用止血鉗分離氣管前的甲狀腺峽部，并將其切斷。切除甲狀腺側葉，按從上極向下極的順序分離甲狀腺背面。術中冰凍切片病理檢查，確診為分化型甲狀腺癌則實施甲狀腺全切或一側腺葉加峽部切除，常規中央區淋巴結清掃，對側頸有淋巴結轉移的行治療性Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃；甲狀腺手術中實施“精細化被膜操作”，盡量原位保留甲狀旁腺；術中對意外切除的甲狀旁腺和血供受影響的甲狀旁腺，經快速病理檢查確定后，進行自體移植。所有步驟完成后進行止血，然后放置引流，逐層縫合，關閉切口。

1.4 檢測方法及判斷標準

分別于術前（T0）、一側腺葉切除及同側中央區淋巴結清掃手術結束后5～10 min（T1）、對側甲狀腺葉切除后10 min（T2）、術后第1天（T3）、術后第3天（T4）、術后第7天（T5）抽血檢測血清甲狀旁腺激素（PTH）水平及血鈣離子水平。檢測方法：取患者血液進行化驗檢測PTH水平，取患者血液后分離出血清，采用鈣測定試劑盒，將其與同樣處理的鈣標準進行比較計算，得出血清鈣離子含量。判斷標準：PTH的正常范圍：（10～69）pg/mL，血清鈣離子正常水平范圍：（2.05～2.85）mmol/L，當血清鈣離子<2.05 mmol/L時可診斷為PHC。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）進行統計描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson線性相關分析法；P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血清PTH水平變化

T0時刻，低PTH組和正常PTH組患者的血清PTH比較差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時刻，兩組患者的血清PTH水平較T0時刻均降低（P<0.05）；T3時刻，兩組患者的PTH水平達到最低點，后逐漸升高；在T1、T2、T3、T4、T5時刻，正常PTH組的PTH水平高于低PTH組（P<0.001）；見表1。

2.2兩組患者的血鈣離子水平變化

T0時刻，低PTH組和正常PTH組患者的血鈣離子比較差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4、T5時刻，兩組患者的血鈣離子較T0均降低（P<0.05）；T3時刻，兩組患者的血鈣離子達到最低點，后逐漸升高；T1、T2、T3、T4、T5時刻，正常PTH組的血鈣離子高于低PTH組（P<0.05）；見表2。

2.3兩組患者的PHC發生率比較

低PTH組在手術后7 d內PHC發生率為64.71%，高于正常PTH組的26.19%，差異具有統計學意義（P<0.001）；見表3。

2.4相關性分析

選取術后第3天的血清PTH水平與血鈣離子水平進行相關分析，結果顯示PTH與PHC呈顯著的正相關關系（r=0.629，P<0.001）。

3 討論

甲狀腺分泌的甲狀腺激素具有促進生長發育、影響代謝，與生長激素起協同促進生長的作用，與腎上腺素共同調節體溫的變化[5-7]。甲狀腺作為機體重要器官，在各項活動中均起到至關重要的作用。甲狀腺疾病的發病原因包括放射性損傷、碘攝入過量或過少、TSH長期刺激甲狀腺、遺傳因素和其他甲狀腺疾病[8]。患者常表現為頸部粗大或頸部含有腫塊以及怕熱或怕冷、出汗、體重急劇變化、飯量突增或下降等[9-11]。隨著現代生活習慣的改變及部分人群工作環境的特殊性，致使甲狀腺疾病的發病率逐年升高[12]。治療方式包括中藥治療、飲食治療、手術治療、內分泌治療、放射性核素治療和放射外照射治療，依據患者不同甲狀腺疾病類型進行選擇治療，中藥治療和飲食治療只能穩定病情，并不能根治病情，內分泌治療是用于甲狀腺切除術后的輔助治療，放射性核素治療和放射外照射治療治療范圍受限[13]。研究采用的甲狀腺全切術是將一側甲狀腺全部切除，及時切除病灶，對患者治療效果較好。

甲狀旁腺主細胞分泌的PTH是由氨基酸構成的，具有調節血鈣含量、降低血磷的生理功能，主要用于調節鈣離子水平，PTH的測定對高鈣血癥和低鈣血癥的鑒別具有良好的應用價值，同時對甲狀旁腺疾病的診斷及血液透析的監測都有重要意義[14]。因施行甲狀腺全切術后可能會影響甲狀旁腺的功能，使PTH水平下降，若術后PTH水平低于正常水平，則影響術后PTH恢復，因此兩組術后PTH水平均下降，但T1、T2、T3、T4、T5時刻，正常PTH組的PTH水平高于低PTH組。因甲狀旁腺與甲狀腺后包膜緊密相連，與甲狀腺組織的顏色相似，所占體積又小，在手術中容易產生誤切或誤傷，在手術過程中結扎甲狀腺下動脈可能會影響其血液供應，因此，若手術切除部位過多，會使其損傷的概率增加，進而引起PTH分泌降低導致低鈣血癥[15]。因此本研究所得PTH與PHC呈顯著的正相關關系與其他文獻所得結果相符，即PTH含量的多少直接影響血鈣離子的含量，伴隨著T4時刻PTH含量的升高，兩組血鈣離子含量均增高，但因兩組PTH含量不同，所以在T1、T2、T3、T4、T5時刻，正常PTH組的血鈣離子高于低PTH組。因此低PTH組的PTH含量較低，直接影響了血鈣離子的升高，導致低鈣血癥的發生率較正常PTH組高。

通過對比低PTH組和正常PTH組術后不同時間點的血清PTH、血鈣水平及PHC發生率可知，低PTH組和正常PTH組患者的血清PTH、血鈣離子含量均會下降，但低PTH組含量更低，且PTH低于正常水平會增加PHC的發生，影響患者血鈣離子的含量，在術后應及時采取措施預防低鈣血癥的發生。

[參考文獻]

[1] 田文，姚京. 甲狀腺全切除術在甲狀腺癌外科治療中的價值及合理選擇[J]. 中國實用外科雜志，2014，34（1）：52-54.

[2] 張海東，龔單春，劉亞群，等. 甲狀腺全切手術中甲狀旁腺的保護[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（11）：889-892.

[3] 吳紅偉，王飛，胡洪生，等. 甲狀腺全切除術治療甲狀腺微小癌128例臨床分析[J]. 中國普通外科雜志，2014， 23（5）：609-611.

[4] Li Y，Li Y，Zhou X. Total thyroidectomy versus bilateral subtotal thyroidectomy for bilateral multinodular nontoxic goiter：A meta-analysis[J]. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2016，78（3）：167-175.

[5] 李文淵. 甲狀腺全切術中甲狀旁腺辨識及原位保護[J]. 中國普通外科雜志，2015，24（5）：753-756.

[6] 高全生，魏松鋒，李治國，等. 甲狀腺全切除術治療雙側結節性甲狀腺腫的臨床效果[J]. 實用癌癥雜志，2014，34（11）：1399-1401.

[7] 周元，蔣紅鋼，陸伯豪，等. 甲狀旁腺素測定聯合預防性補鈣對防治甲狀腺全切除術后低鈣血癥的價值[J]. 中國醫藥導報，2014，11（33）：20-24.

[8] 吳瑞正，滕奔宇，陳培升，等. 甲狀腺次全切除術與甲狀腺全切除術治療結節性甲狀腺腫的療效對比分析[J].現代生物醫學進展，2014，14（24）：4689-4691.

[9] Wang X. Completion thyroidectomy and total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer：Comparison and prediction of postoperative hypoparathyroidism[J]. Journal of Surgical Oncology，2016，65（5）：411-419.

[10] 吳政龍，郭榆江，黃簫娜，等. 預防性補鈣對甲狀腺全切術后短期內甲狀旁腺功能低下患者血鈣、PTH 水平的影響[J]. 河北醫藥，2016，38（6）：830-832.

[11] 嚴麗，李清懷，申偉，等. 甲狀腺全切術對甲狀旁腺功能的影響[J]. 河北醫科大學學報，2016，37（10）：1170-1173.

[12] Bharathi KS，Kulkarni S，Sadananda KS，et al. Takotsubo cardiomyopathy precipitated by negative pressure pulmonary oedema following total thyroidectomy[J]. Indian Journal of Anaesthesia，2016，60（3）：202-205.

[13] 王榮，馬江衛，賈愛華，等. 甲狀腺全切除術后發生低鈣血癥危險因素分析[J]. 現代儀器與醫療，2016，22（3）：26-28.

[14] 胡爾維，姜訓圳，劉立彬，等. 全甲狀腺切除術治療甲狀腺癌的臨床分析[J]. 實用腫瘤雜志，2014，29（1）：69-72.

[15] 王松祥，阮立為，錢霄君，等. 甲狀腺良性疾病行雙側甲狀腺近全切除術的臨床分析[J]. 中國現代醫學雜志，2015，25（3）：59-61.

[16] 田文. 應重視甲狀腺全切除術中并發癥的預防[J]. 中華外科雜志，2015，53（3）：161-163.

[17] 王丹鳳，馬毅，鄒賢，等. 甲狀旁腺原位保護技術在甲狀腺全切除術中的應用[J]. 中國現代普通外科進展，2015，18（2）：118-122.

[18] 胡繼盛，孔瑞，楊剛，等. 甲狀腺全切除術中喉返神經損傷原因分析[J]. 中華普通外科雜志，2015，30（9）：683-686.

[19] 聶松. 比較甲狀腺腫瘤側葉次全切除術與全切術對喉返神經的損傷率[J]. 檢驗醫學與臨床，2017，14（3）：383-385.

[20] 張華，王明華，王耕. 納米碳懸浮液在cN0甲狀腺乳頭狀癌單側中央區淋巴結清掃術中的應用[J]. 現代腫瘤醫學，2017，25（1）：38-41.

（收稿日期：2017-03-16）