外固定支架治療Cooney Ⅳ型橈骨遠端骨折的臨床應用

徐祖旺

[摘要] 目的 通過對CooneyⅣ型橈骨遠端骨折使用外固定支架進行治療，觀察其骨折復位及后期功能恢復情況，并分別與石膏固定組和內固定組進行對比研究，分析其治療效果，從而指導橈骨遠端骨折的臨床治療。 方法 2016年1～10月，選擇我院CooneyⅣ型橈骨遠端骨折患者36例，隨機分為三組（石膏固定組、外固定架組、鋼板內固定組），各12例。治療6個月后根據Gartland和Werley腕關節評分標準比較各組治療后腕關節功能恢復情況，并進行評分。 結果 外固定架組與石膏固定組腕關節功能評分比較，差異具有統計學意義（P<0.01），表明外固定架組療效較石膏固定組優越；外固定架組與鋼板內固定組腕關節功能評分比較差異無統計學意義（P>0.05），表明外固定架組療效與鋼板內固定組療效無明顯差異。 結論 外固定支架透視輔助下復位骨折，不切開和暴露骨折端，操作簡便，固定可靠，術后6～8周即可拆除外固定架，可早期進行功能鍛煉，無需二次手術，關節功能恢復滿意，值得臨床廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 外固定；橈骨遠端；骨折；CooneyⅣ；支架

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0066-03

Clinical application of external fixation in the treatment of Cooney IV distal radius fractures

XU Zuwang

No. 2 Department of Orthopedics， Jiujiang Hospital of TCM in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To carry out the treatment of Cooney Ⅳ distal radius fractures by using external fixation， observe the fracture reduction and late functional recovery， carry out the comparative study between the plaster fixation group and internal fixation group， and analyze the therapeutic effect， so as to guide the clinical treatment of distal radius fractures. Methods A total of 36 patients with Coroney Ⅳ distal radius fractures from January to October 2016 were selected in our hospital. The patients were randomly divided into three groups， with 12 cases in each group （plaster fixation group， external fixation group， plate internal fixation group）. After 6 months of treatment， according to the Gartland and Werley wrist score， the recovery of wrist function was compared among the groups after the treatment， and the recovery was scored. Results There was a very significant difference in the score of wrist function between the external fixation stent group and the plaster fixation group（P<0.01）. The results showed that the external fixation group was superior to the plaster fixation group； there was no significant difference in the score of wrist function between the external fixation group and the plate internal fixation group（P>0.05）. The results showed that there was no significant difference in the curative effect between the external fixation group and the plate internal fixation group. Conclusion The reduction of fractures assisted by the external fixation without incision or exposure of fracture end is easy to operate and reliable. After 6-8 weeks of surgery， the external fixation can be removed， which can operate early functional exercise， without the need of secondary surgery. The joint function recovery is satisfactory， which is worthy of widespread clinical promotion and application.

[Key words] External fixation； Distal radius； Fractures； Cooney Ⅳ； Stent

橈骨遠端骨折約占四肢骨折的14%～17%[1-3]，臨床上多采用手法復位石膏托外固定及切開復位鋼板內固定等方式治療。鋼板內固定治療骨折復位滿意、固定牢靠，但創傷較大、手術操作相對復雜、費用高、需二次手術取出內固定物；石膏外固定常發生復位后高度丟失、創傷性關節炎、頑固性疼痛、力量下降等情況?？烧{式外固定支架透視輔助下復位骨折，不切開和暴露骨折端、操作簡便、固定可靠，術后6～8周即可拆除外固定架，可早期進行功能鍛煉，無需二次手術，關節功能恢復滿意。本研究自2016年1～10月，選用我院CooneyⅣ型橈骨遠端骨折患者36例，采用3種不同的固定方法進行治療，觀察、分析結果并進行統計學分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從我院門診及住院患者中納入符合CooneyⅣ型診斷標準的橈骨遠端骨折患者36例，男女不限，年齡20～70歲，其中男17例，女19例；閉合性骨折24例，開放性骨折12例。納入標準：（1）符合診斷標準及Cooney分型Ⅳ型；（2）年齡16～75歲；（3）同意本課題之臨床研究。排除標準：（1）年齡16歲以下或75歲以上；（2）骨科腫瘤或其他骨質破壞導致的骨折；（3）Cooney分型屬于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；（4）患有嚴重內科疾病不能完成治療及自行中斷治療者；（5）不配合定期復查隨訪及腕關節功能評估者。根據固定方法的不同隨機分為三組：石膏固定組12例（第1組），外固定架組12例（第2組），鋼板內固定組12例（第3組）。三組患者治療前一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 石膏固定組 骨折端血腫內1%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，術者立于患側，與助手分別握患肢腕部和肘部作持續牽引，牽引5 min后，術者迅速將患者腕部作向移位方向相反方向復位，透視顯示復位成功后，行普通石膏外固定，觀察患肢末梢血循環及感覺運動情況[4]。固定4～6周后去除石膏，加強患肢功能鍛煉。

1.2.2 外固定架組 在臂叢麻醉下，仰臥位先行閉合手法復位，糾正側方移位、成角及縮短畸形。助手維持牽引下，保持腕關節尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外側基底部小縱切口，通過模板與掌骨額狀面成30°角垂直掌骨縱軸鉆孔，通過模板置入遠端掌骨螺釘2枚[5]。在骨折線以上4～6 cm 處垂直橈骨干置入2枚螺釘，C型臂X透視，如骨折部相對穩定者，則置入超腕關節支架固定。如骨塊復位不滿意或局部關節面塌陷者先經皮克氏針進行撬撥復位，如撬撥復位滿意，則經皮從橈骨莖突斜向近端髓腔，必要時再從 Lister結節背側近端掌側皮質再穿1～2克氏針；如穿針后仍不穩定， 可經過尺骨遠端斜向骨折遠近端各穿入一枚克氏針， 利用尺骨支架穩定骨折。同時行超腕關節固定支架固定。術后第2 天開始做手指屈伸和前臂旋轉活動，定期復查。術后3～4周松開支架球關節以鍛煉腕關節屈伸功能[6]。根據X片結果，術后6～8周拆除外固定支架，進行腕關節的功能鍛煉。

1.2.3 鋼板內固定組 患肢行臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，前臂置于旋后位，橈骨遠端掌側入路[7]，在橈側腕屈肌的橈側切一縱行切口，經橈側腕屈肌肌腱與橈動脈之間鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，行手法復位，恢復橈骨長度以及橈骨力線，恢復關節面的平整、掌傾角和尺偏角，有骨缺損者需行自體髂骨或人工骨植骨，采用“T”型鋼板內固定。術后第3天即可進行適當的功能鍛煉。

1.3術后處理

外固定架組術后釘道口滴75%酒精每日2次預防感染，術后第2日開始做手指屈伸和前臂旋轉活動，3周后松開固定腕關節的連接螺母以活動腕關節。約6～8周后根據攝X片檢查結果拆除外固定架。除開放性骨折使用頭孢唑林鈉2 g靜滴，每日2次，使用3～5 d，以預防感染外，其他患者均不再使用任何藥物。

1.4觀察指標

各組治療6個月后采用Stewart改良Sarmiento影像學評分系統和Gartland和Werley腕關節評分標準進行評分[8]，影像學評分為背傾角、橈骨短縮、尺傾角丟失三項指標之和（優：0分，良：1分，可：2分，差：4分）。根據Gartland和Werley腕關節評分標準最終分值得出腕關節功能結果（優：0～2分，良：3～8分，可：9～20分，差：≥21分）。

1.5 統計學方法

實驗數據均采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）] 表示，比較采用χ2檢驗； P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

隨訪6個月，患者骨折愈合時間6～8周，平均7.2周。外固定架組患者在影像學評分及腕關節功能評分上均明顯高于石膏固定組（P<0.01），見表1；外固定架組患者與鋼板內固定組患者在影像學評分及腕關節功能評分上無明顯差異（P>0.05），見表2。

3 討論

橈骨遠端涉及關節內的骨折治療的目的是恢復關節面的完整和平滑，避免進一步的軟組織損傷，維持解剖復位或者近似于解剖復位，努力做到相對穩定的內固定或外固定，最大限度地保護和恢復腕關節的功能[9]。復位要求恢復橈骨遠端的高度、掌傾角和尺偏角，橈腕關節面和下尺橈關節面無臺階樣移位與分離，理論上關節面臺階移位應小于1 mm[10]。目前不同學者對橈骨遠端骨折的分型和治療較不一致，對固定方法的選擇，是否需要手術等，還存在一定的爭議，目前大體治療方法主要有以下三種：小夾板或石膏外固定、切開復位鋼板螺釘內固定以及外固定支架的固定。

橈骨遠端骨折后骨折端趨于軸向縮短，不僅接觸部位的應力增加導致創傷性關節炎，還會改變腕關節負荷應力，造成關節軟骨退變，腕關節的不穩定性增加，橈骨遠端長度縮短、掌傾角和尺偏角變小、影響關節面平整，常繼發疼痛、腕關節及前臂活動障礙[11]。小夾板或石膏外固定難以有效對抗肌肉力量牽拉，易發生再移位和高度丟失，遠期功能恢復欠理想[12]。而且石膏外固定處易發生局部組織充血腫脹、疼痛、血液循環障礙等情況，以及由于石膏密閉性較強，皮膚常出現皮疹瘙癢，患者舒適性不佳[13]。鋼板內固定方式雖然復位直接、固定可靠、能早期進行功能鍛煉[14]，但暴露廣泛，組織創傷大，手術操作相對復雜，且需二次手術取出內固定物。有學者報道鋼板治療橈骨遠端骨折約8.2%術后出現并發癥，包括切口感染、腕管綜合征、肌腱損傷乃至斷裂[15]。

老年的橈骨遠端多伴有不同程度的骨質疏松，加之粉碎骨折后的不穩定性，接骨板內固定在局部的把持力相對較弱，而外固定支架遠離橈骨遠端骨折端骨質疏松區域處進行固定，把持力及穩定性明顯增強[16]。外固定支架治療橈骨遠端骨折的生物力學原理屬于“韌帶整復”，通過持續牽引使骨折周圍的軟組織恢復張力，促使橈骨恢復其長度和正常排列。腕部腹側的腕橫韌帶與背側的伸肌支持韌帶可以限制骨折塊向四周爆裂移位，同時在牽引下掌、背側肌腱韌帶可產生張力，類似于在骨折端周圍形成一層軟組織夾板，腕骨間韌帶連接腕骨使橈腕關節面保持平整，他們的共同作用下達到橈骨遠端關節面的良好復位[17]。因此我們傾向于對橈骨遠端骨折盡量不采取切開復位，以保護韌帶和關節囊的完整性。外固定支架可有效對抗前臂肌肉的牽拉，防止骨折的再移位，通過它的撐開牽引和骨折塊周圍韌帶與軟組織產生的軸向牽引，可幫助骨折端持續維持復位。該方法遠離骨折端進行固定，最大程度地保護了骨折端的血供和周圍組織與骨膜的完整[18]，愈合時間快，利于早期去除固定物和關節功能的恢復。

綜上所述，外固定支架治療橈骨遠端骨折損傷小、固定牢靠，可較早拆除固定裝置進行功能鍛煉、腕關節功能恢復好，創傷小，操作相對簡便，費用較低，值得臨床上進一步推廣應用。

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（收稿日期：2017-04-24）