上海市學校結核病聚集性疫情分析

李向群 陳靜 饒立歆 江淵 李靜 夏珍 欒瑞融 沈鑫

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·論著·

上海市學校結核病聚集性疫情分析

李向群 陳靜 饒立歆 江淵 李靜 夏珍 欒瑞融 沈鑫

目的 了解分析學校結核病聚集性疫情的發生發展，為有效控制其傳播提供參考依據。方法 回顧性分析上海市2011年4月至2015年12月間發生的8起學校結核病聚集性疫情的發生發展和處置情況；開展密切接觸者篩查和醫學觀察，隨訪追蹤其發病情況；對培養陽性菌株進行基因型分型，判斷患者間的傳播情況。結果 8起疫情共12例指示患者。指示患者均為上海市疾病預防控制系統監測發現，7例在寒、暑假期間發病。篩查密切接觸者2353名，隨后的2年醫學觀察中有84例發病，6個月內密切接觸者發病占后續發現患者的73.81%(62/84)，6個月至1年中發病占15.48%(13/84)，1年后發病占10.71%(9/84)。對2～9例的聚集性疫情進行分級處置，平均處置延誤時間由2013年前的47.00 d下降到2013年后15.50 d(經Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05)。分子流行病學調查結果顯示，2起引起聚集性疫情的8株菌株(一起3株、另一起5株)VNTR14位點基因型拷貝數均相同。結論 應加強學校結核病健康教育，嚴格落實新生入學體檢及學生假期后返校時的傳染病自主申報制度，加強疾病預防控制系統的主動監測和對聚集性疫情中密切接觸者的管理，及時發現和治療肺結核患者，有效控制學校結核病聚集性疫情的蔓延和傳播。

結核, 肺； 院校； 疾病暴發流行； 流行病學研究； 分子流行病學； 綜合預防

結核病是由結核分枝桿菌引起的經呼吸道傳播的慢性傳染病。學生是一個相對特殊的群體，學校人員聚集，人群接觸時間長，是結核病較容易傳播的場所；一旦發生結核病疫情，極其容易造成聚集性發病。據報道，我國學生肺結核發病例數占總患者數的4.12%～5.63%[1]，近年來，全國多個不同地區都報道了結核病在學校聚集性發病的案例[1-6]，上海市近年來以學生為主要群體的15～29歲年齡組疫情也呈上升趨勢[7]。筆者通過對上海市2011—2015年發生的學校結核病疫情進行分析，為及時發現和處置結核病聚集性疫情，防止疫情的進一步傳播提供借鑒。

資料和方法

一、資料來源

樣本信息源自《中國疾病預防控制信息系統》中的《傳染病報告信息管理系統》和《結核病管理信息系統》、《上海市學校結核病登記本》及《上海市2011—2015年學校結核病疫情流行病學調查報告》。

二、研究方法

(一)定義

1.結核病突發公共衛生事件：按《學校結核病防控工作規范(試行)》[8]中的定義，一所學校在一個學期內發生10例或10例以上具有流行病學關聯的結核病患者或出現死亡患者時，由學校所在地的縣級衛生行政部門考慮是否構成突發公共衛生事件，并按《國家突發公共衛生事件應急預案》等規定，核定事件，并確定事件級別。

2.結核病聚集性疫情：為了及時發現和處置結核病突發公共衛生事件，《上海市學校結核病防控工作規范》將轄區內同一校區同一學期內發生3例及以上有流行病學關聯的確診肺結核患者定義為聚集性疫情，并按照結核病突發公共衛生事件的處置要求進行疫情處置。

3.指示患者：是指在聚集性疫情中由疾病預防控制機構(包括市、區疾病預防控制中心和社區衛生服務中心)發現并處置的某校首例學校肺結核患者。

4.就診延誤：指患者從始發癥狀之日起到首次就診時的間隔天數。

5.診斷延誤：指患者首次就診之日到確診時的間隔天數。

6.處置延誤：指患者確診之日到疾病預防控制機構進行疫情處置的間隔天數。

(二)流行病學調查

在疫情處置中對學校結核病控制工作中的關鍵人物進行訪談，包括學校衛生工作負責人、校醫務室主管人員及患者所在班級班主任。訪談內容包括學校概況、學校結核病防控工作相關規范的制定與落實情況，并對事件過程進行回顧。同時，對追蹤到的全部確診患者進行流行病學調查，調查內容包括患者個人信息、患者發現及診療過程、卡介苗接種史、結核病患者密切接觸史等，尋找患者之間有無相互聯系。

(三)密切接觸者篩查

篩查對象：按照《學校結核病防控工作規范(試行)》[8]要求，首次篩查在同宿舍、同班級同學中進行，當篩查中有新發現肺結核患者時，篩查范圍擴大至同一樓層(教學樓和宿舍樓)的同學、教職員工。

1. 篩查流程：疾病預防控制機構接報后24 h內與校方聯系，72 h內進行流行病學調查與癥狀篩查，并核查清楚密切接觸者對象，3 d后對密切接觸者開始進行胸部X線攝片篩查。成立至少3人組成的臨床專家組，對密切接觸者對象的胸部X線攝片結果進行會診，對于發現的疑似肺結核患者，轉診至當地結核病定點醫院進一步診治。

2.篩查方法與范圍：所有排查出的結核病密切接觸者均進行胸部X線攝片檢查；有肺結核可疑癥狀者或胸片異常者，均收集痰標本進行痰涂片和痰培養檢查。

3.隨訪方法：對所有排查出的密切接觸者均進行為期2年的隨訪，學校建立班級(樓層)學生專人負責制，定期上報校醫務室(衛生老師)，校方定期以報表(電話)形式向轄區社區衛生服務中心上報肺結核可疑癥狀者；同時，督促可疑患者至結核病定點醫院門診以明確診治并上報結果。

4.隨訪信息收集與使用：轄區疾病預防控制機構通過社區衛生服務中心收集學校報告的相關信息，并對收集的信息進行整理，跟蹤患者診治結果；對密切接觸者篩查對象繼續進行可疑癥狀、X線攝影檢查等篩查，適時終止疫情處置并撰寫流行病學調查結案報告。

(四)實驗室檢測

按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[9]要求，痰涂片檢查采用萋-尼抗酸染色法、結核分枝桿菌培養采用L-J固體培養法、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)采用固體羅氏比例法進行檢測，采用傳統生化法進行菌種鑒定。

對培養陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌復合群的菌株進行基因型分型。具體方法：14個結核分枝桿菌散在分布重復單位及可變數目串聯重復序列(MIRU-VNTR)檢測位點，PCR擴增具體操作參考相關要求。用1%瓊脂糖凝膠電泳分離PCR擴增產物，100 bp DNA脫氧核糖核酸階梯標志作為相對分子質量標準，質量控制采用H37Rv標準菌株。電泳讀數：根據各樣本擴增條帶與Marker相對位置，利用各VNTR位點重復單元讀數表及VNTR各位點重復單元電泳圖，計算出各菌株在該位點的重復單元數。

三、統計學分析

采用軟件SPSS 17.0進行分析，包括描述性分析和Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、疫情概況

2011年4月至2015年12月上海市共發生學校結核病聚集性疫情8起，未發生結核病突發公共衛生事件。8起聚集性疫情中共確診肺結核患者96例，其中菌陽23例；分布在上海市4個區，共6所學校(5所大學、1所中學)，以近郊區大學城集中的地方為主。1所中學為全封閉型校舍，走讀制，5所大學均為住宿制。6所學校中有3所大學和1所中學為民辦學校。

二、指示患者基本情況

8起疫情共12例指示患者(表1)，其中3起是開學同時發現的2例患者，1起是體檢同時發現2例患者，因而出現了8起疫情12例指示患者。通過《國家傳染病報告與結核病管理信息系統》監測發現3起(4例)，體檢發現1起(2例)，跨省追蹤發現2起(3例)，跨區報告單傳遞發現2起(3例)。12例指示患者中，以寒、暑假期間發病為主(7例)；生源來自全國各地，上海生源占多數(7例)；確診并報告醫療機構以非結核病定點醫療機構為主(7例，上海4例、外省市3例)。

三、密切接觸者篩查與隨訪觀察

8起疫情中，共篩查密切接觸者2353名，篩查出患者63例(除外指示、新發患者)；隨訪進行醫學觀察期間，在密切接觸者篩查對象中發現新發患者21例(表2)。

表1 2011—2015年上海市學校發生的8起聚集性結核病疫情中12例指示患者的基本情況

四、流行病學調查結果

1.指示患者延誤情況：指示患者就診延誤為非正態分布，其中位數4.00 d[四分位數間距(2.25～12.75) d]；診斷延誤也為非正態分布，其中位數9.00 d[四分位數間距(7.00～30.25) d]。確診到發現處置延誤平均30.70 d(中位數22.50 d)，2013年起對2～9例的聚集性疫情進行分級，并做出分級處置規定，處置及時率有了很大提高，平均處置延誤時間由2013年前的47.00 d下降到2013年后15.50 d(經Wilcoxon秩和檢驗，W=26.50，P=0.045)，差異有統計學意義(表3)。

注 發現例數不包括在隨訪篩查確診例數之內

表3 2011—2015年上海市學校結核病聚集性疫情指示患者診治延誤情況

表4 2011—2015年上海市學校結核病聚集性疫情首發患者密切接觸者的發病情況

2.密切接觸者發病情況：對于密切接觸者中排除活動性肺結核的患者，在自愿的基礎上，建議進行潛伏性感染篩查和預防性服藥。在這幾起疫情中，無密切接觸者同意接受預防性服藥。對這些密切接觸者進行隨訪及醫學觀察，發現共有84例密切接觸者在2年內發病(2015年2起疫情觀察期分別為14個月、15個月)。其中6個月內密切接觸者發病較多，占后續發現患者的73.81%(62/84)；6個月至1年中發病者占15.48%(13/84)；1年后發病者占10.71%(9/84)(表4)。

3.流行病學關聯：8起疫情綿延持續4個月至15個月，12例指示患者均否認有結核病患病史及與結核病患者密切接觸史，其周邊同宿舍、同班級、戀人等密切接觸的人群中有75例發病，另有9例患者為接觸較為密切的同樓層學生或教職員工。在3起疫情中分別挖掘出1例遠期發病并隱瞞一直在學校上課、生活的患者，其中2例為外地學生。

4.分子流行病學調查結果：在2起疫情中收集到并分離出2例及以上患者的發病菌株，其中1起有3株菌株，MIRU-VNTR技術檢測的基因型相同；1起有5株菌株，MIRU-VNTR技術檢測的基因型亦相同。8株菌株均為結核分枝桿菌，均對利福平、異煙肼敏感。

討 論

2011—2015年上海市發生的8起學校聚集性疫情在各種類學校中均有發生，但多發生于民辦學校，生源來自全國各地，多于寒、暑假期發病后返校并帶病上課。因此，從嚴把控新生入學體檢(包括外地校區遷移至本地校區時)，以及學生假期后返校時的傳染病自主申報，是防止校園發生聚集性疫情的首道防線[5]。

指示患者均為上海市疾病預防控制系統監測發現，說明疾病預防控制系統的主動監測是早期發現的重要手段；2013年上海市衛生行政和教育部門聯合出臺政策[10]，加強了學校結核病管理，2013年后疫情處置及時率有了明顯提高，政府重視是學校結核病防治工作的重要保障。

密切接觸者篩查是學校結核病患者發現的重要方式，結核病密切接觸者是結核病的高危人群，與普通人群相比具有更高的感染率和發病率[11]， 8起疫情的后續患者多為密切接觸者篩查和少數因疫情發生引起警覺自行就診發現。說明師生對結核病缺乏認知，不夠重視；更有挖掘出的3例(2例外地)患者刻意隱瞞病情，長期帶病上學，造成了較大范圍的傳播，也與這3例患者的認知、社會責任不足有關。這就要求我們要更加深入進行結核病防控的宣傳教育，執行好諸如跨省溝通等各項防控措施，才能減少學校結核病聚集性疫情的發生和蔓延。結核感染者的發病主要集中在感染后的1～2年，本研究經對篩查結果進行跟蹤及相關的醫學觀察，后續發現75例患者在1年內，余為1～2年中發病，與國家《學校結核病防治工作手冊》[12]中提出的相關要求與建議吻合；再次說明醫學觀察期1年內是重點，2年也很有必要。在4種密切接觸者篩查方法中，本研究缺乏結核菌素試驗(PPD試驗)。一是本研究時段內上海市結核菌素供應中斷，無法開展相關檢測；二是鑒于上海市整體疫情較低，尤其是學生群體發病率僅是普通人群的1/3左右，按《上海市學校結核病防控工作規范》中的要求，上海市在學校主要篩查活動性肺結核患者，同時，在自愿的基礎上，建議進行預防性服藥。

已有研究表明，學校聚集性疫情中往往存在多個傳染源和傳播途徑，但是由于傳統流行病學調查方法的局限性，無法判斷菌株之間的同源性，對于聚集性疫情的判斷存在不足。分子生物學技術可以有效彌補這一缺陷。曾有研究報道，在石家莊1起初中聚集性疫情中，發病菌株并非由單一菌株所致[13]。因此，要判定聚集性疫情的發生發展及嚴重程度最好能有分子生物學證據予以佐證。在本研究中，盡管菌株基因型分型結果顯示2起聚集性疫情都是由學生間相互傳播所致，但因篩查發現為疾病早期，無癥狀等各種原因，菌株收集不易，測序分析覆蓋范圍太少，也不能排除其他患者是由其他菌株發病所致。因此，在今后的學校聚集性疫情處置中，應該重視開展分子流行病學調查，以科學準確判斷疫情。

本研究為時間跨度較長的回顧性調查資料，可能存在一定的偏差；同時缺乏結核菌素試驗的潛伏性結核感染的檢測，以及預防性服藥等相關研究，有待于在今后的工作中進一步提高。

[1] 陳偉，陳秋蘭，夏愔愔，等． 2008—2012 年全國學生結核病疫情特征分析． 中國防癆雜志，2013，35(12)：949-954．

[2] 張天華． 陜西省學校結核病聚集性病例調查分析． 中國防癆雜志，2013，35(3)：162-167．

[3] 王斌，王志剛，顧敏霞，等．某校結核病聚集性疫情流行病學調查．中國學校衛生，2014，35(8)：1253-1254．

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[5] 陳美舜，金春秋，邵繼平． 一起學校結核病暴發的流行病學調查分析． 中國預防醫學雜志，2009，10(7)：675-676．

[6] 楊曙光，盧汝透，謝建軍，等． 一起學校結核病暴發疫情調查． 中國學校衛生，2011，32(4)：502-503．

[7] 李向群，夏珍，陳靜，等.2005—2010年上海市15～29歲年齡組肺結核疫情分析.結核病與肺部健康雜志，2012，3(1)：170-175.

[8] 中華人民共和國衛生部，中華人民共和國教育部．學校結核病防控工作規范(試行)．衛辦疾控發[2010]133號.2010-08-06

[9] 中國防癆協會基礎專業委員會. 結核病診斷實驗室檢驗規程. 北京：中國教育文化出版社，2006：34-58.

[10] 上海市衛生和計劃生育委員會，上海市教育委員會.關于進一步加強本市學校結核病防控工作的通知.滬衛疾婦[2013]25號. 2013-04-03

[11] 陳深俠，俞柳燕，樓赟．2008—2013 年浙江省諸暨市涂陽肺結核學生患者的密切接觸者結核感染情況調查．疾病監測，2014，29(8)：629-632．

[12] 王黎霞，成詩明，陳偉.學校結核病防治工作手冊.北京:軍事醫學科學技術出版社,2012.

[13] Ma MJ,Yang Y,Wang HB, et al．Transmissibility of tuberculosis among school contacts: an outbreak investigation in a boarding middle school, China.Infect Genet Evol,2015,32(4)：148-155.

(本文編輯：范永德)

Descriptive analysis of tuberculosis outbreak at schools in Shanghai

LI Xiang-qun, CHEN Jing, RAO Li-xin, JIANG Yuan, LI Jing, XIA Zhen, LUAN Rui-rong, SHEN Xin.

TB Control Department, Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention，Shanghai 200336，China

SHEN Xin,Email:shenxin@scdc.sh.cn

Objective Understand the development of tuberculosis outbreak in schools to provide a reference for effective control of its spread. Methods Descriptive analysis was conducted on the data of 8 tuberculosis outbreak at schools in Shanghai from Apr. 2011 to Dec. 2015.Close contacts were investigated and followed up, field epidemiological investigation and molecular epidemiology study were also carried out. Results Eight tuberculosis outbreaks were detected at schools in Shanghai and 12 index cases were diagnosed as TB, 7 of them were diagnosed during winter or summerbreak. Two thousand three hundred and fifty three close contacts were screened and 84 were diagnosed as TB patients during the two year follow up. Among those TB patients, about 73.81% (62/84) were diagnosed within 6 months after the screening, 15.48% (13/84) were diagnosed between the 6th and the 12th months, and 10.71% (9/84) were diagnosis after one year follow up. After taking relevant measures based on different scale of the outbreak, the period of disposal delay reduced from 47.00 days before 2013 to 15.50 days after 2013 (P<0.05). By doing VNTR analysis on the 8 strains of 2 clustered tuberculosis cases, we found they were allmycobacteriumtuberculosis. the number of copy of 14 points MIRU-VNTR genotyping was same. Conclusion Health education should be enhanced to students so that they do self-report on infectious disease while returning to school after break. Close contacts should also be followed up to detect new case early.

Tuberculosis, pulmonary； Schools； Disease outbreaks； Epidemiologic studies； Molecular epidemiology； Universal precautions

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.011

上海市第四輪公共衛生三年行動計劃高端海外研修團隊培養計劃(GWTD2015S02)

200336 上海市疾病預防控制中心結核病防治科

沈鑫， Email:shenxin@scdc.sh.cn

2017-01-17)