基于深圳市電子網絡督導管理系統的肺結核患者管理治療情況分析

管紅云 譚衛國 楊應周 呂德良 吳清芳 卓志鵬 李明珍

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·論著·

基于深圳市電子網絡督導管理系統的肺結核患者管理治療情況分析

管紅云 譚衛國 楊應周 呂德良 吳清芳 卓志鵬 李明珍

結核，肺； 綜合預防； 社區網絡； 衛生服務管理； 結果評價(衛生保健)

以醫務人員為主，對患者開展直接面視下督導治療(服藥)(directly observed treatment，DOT)，提高患者治療的依從性，確保患者做到全程規律用藥[1]，是世界衛生組織(WHO)推薦的結核病管理方式[2]。然而在某些流動人口聚集地區，DOT 執行率不到50%[3]。2001—2010年深圳市流動人口肺結核患者占全部管治患者的78.45%[4]，部分患者因各種原因不能每天到指定的三級督導點進行服藥，導致規則服藥率偏低。為了更好地執行DOT策略，方便患者服藥和督導管理，2011年深圳市利用互聯網技術率先開發了結核病電子網絡督導管理系統(tuberculosis electronic direct observation treatment system, TBEDOTS)，并嵌入深圳市社區健康服務中心管理系統，2012年全市統一推廣使用。筆者回顧性分析了2012—2015年深圳市肺結核患者電子網絡督導管理情況及管理治療效果，為進一步完善結核病患者管理模式和制定防控對策提供科學依據。

資料和方法

一、 資料來源

本研究以2012—2015年深圳市TBEDOTS中14 129例全程在深圳治療管理的活動性肺結核患者為研究對象，對肺結核患者的服藥管理、訪視記錄、不良反應和治療轉歸等情況進行分析。

二、結核病電子網絡督導管理模式

TBEDOTS是深圳市慢性病防治中心牽頭，方正國際軟件有限公司開發的信息系統，主要功能模塊包括：督導服藥、訪視記錄、不良反應、藥品配送、隨訪提醒和系統管理等。深圳市慢性病防治中心制定了《深圳市結核病電子網絡督導管理暫行辦法》和《深圳市結核病防治項目督導用藥管理點指引》。

各區慢性病防治院(中心)結核病防治科設立一級督導點，一級督導管理員負責創建、發放服藥身份識別卡(identification card，ID卡)，告知患者服藥ID卡的使用事項，定期對二級和三級督導點患者管理情況進行督導、考核和訪視，及時記錄治療方案、隨訪復查結果和不良反應的處理情況，同時負責轄區抗結核藥物的配送工作。綜合醫院預防保健科和街道預防保健所的慢病管理科設立二級督導點，二級督導員負責轄區三級督導點的常規督導、患者訪視和抗結核藥物的配送。社區健康服務中心、部分具備條件的企業醫務室和私人診所設為三級督導點，三級督導員負責患者健康教育、督導服藥、追蹤、不良反應監測和抗結核藥物保管和定期盤點等工作。

市級、一級(區級)、二級和三級督導管理員在各自的權限范圍內即時監控其管轄肺結核患者例數、服藥情況、隨訪復查信息和藥物不良反應。肺結核患者確診登記后，一級督導管理員創建并發放一張記錄患者基本信息和治療方案的服藥ID卡，患者可持該卡到全市任何一家三級督導服藥點(社區健康服務中心)進行刷卡服藥。三級督導管理員不得存放現管患者的ID服藥卡。患者治療停止后，按要求及時回收ID服藥卡。抗結核藥品管理也納入該系統，一級督導管理員負責將實際配送的藥品種類及數量錄入系統，三級督導管理員通過患者實際取藥調整督導點抗結核藥物網絡庫存，并按要求每月進行藥品盤點。

三、相關定義

刷卡服藥率=一定期間內肺結核患者持服藥ID卡在三級督導點現場刷卡服藥次數之和/同期所有患者按規定治療方案應該服藥的總次數×100%；

請假確認服藥率=一定期間內肺結核患者履行請假帶藥手續后經督導管理員核實確認患者已服藥的次數之和/同期所有患者請假帶藥總次數×100%；

漏服藥率=一定期間內肺結核患者應該服藥但未服藥的次數之和/同期所有患者按規定治療方案應該服藥的總次數×100%；

異點服藥率=一定期間內肺結核患者離開首次登記管理的三級督導點到其他督導管理點服藥的例數/同期TBEDOTS管理的活動性肺結核患者總數×100%。

治療成功率=一定期間內結核病防治機構治愈和完成療程的肺結核患者數/同期TBEDOTS管理的活動性肺結核患者總數×100%。

四、統計學分析

結 果

一、肺結核患者納入TBEDOTS管理的基本情況

二、肺結核患者納入TBEDOTS的服藥管理和發生不良反應情況

2012—2015年，深圳戶籍患者的刷卡服藥率和請假確認服藥率分別為75.18%(139 826/186 000)、98.31%(39 542/40 221)，明顯高于非深圳戶籍患者[71.14%(1 705 502/2 397 480)，96.55%(570 481/590 883)]，差異有統計學意義(χ2=1379.06，P=0.000；χ2=363.18，P=0.000)；深圳戶籍患者的漏服藥率和異點服藥率分別為3.57%(6632/186 000)、34.15%(347/1016)，明顯低于非深圳戶籍患者[5.07%(121 497/2 397 480)、76.52%(10 034/13 113)]，差異有統計學意義(χ2=826.25，P=0.000；χ2=868.36，P=0.000)(表3)。

三、肺結核患者納入TBEDOTS管理的治療轉歸情況

2012—2015年，深圳戶籍患者的治療成功率(93.60%，951/1016)略高于非深圳戶籍患者(91.83%,12 042/13 113)，深圳戶籍患者的丟失率(0.49%,5/1016)明顯低于非深圳戶籍患者(2.55%,334/13 113)，差異均有統計學意義(χ2=4.00，P=0.046；χ2=17.00，P=0.000)(表4)。

表1 2012—2015年肺結核患者納入TBEDOTS管理情況

注 由于患者例數不能有小數，所以三級督導點平均管理患者數為整數

討 論

目前我國主要采取全程督導和全程管理的方式進行患者服藥管理，患者的服藥依從性為45%～84%[5-6]。由于患者通常固定在某一督導點管理，無法根據實際情況隨意變換督導點，因此不利于患者尤其是流動人口患者的服藥。另外督導管理員使用紙質治療管理卡記錄患者服藥情況及訪視結果，無法實時掌握患者治療管理情況，也難以進行統計分析。2011年我市率先建立了TBEDOTS，這種新型管理方式實現了對患者全程實時管理的模式，結核病患者“一人一卡”，“一卡”全市通用，患者可憑服藥ID卡，隨意到全市600多家三級督導點進行服藥；督導管理人員可以實時掌握患者數量、監控服藥情況和隨訪復查結果，并及時處理不良反應。抗結核藥物管理實行內通道配送，患者不直接攜帶藥物，而通過一級、二級督導管理員逐級配送到三級督導點。三級督導管理員定期核對藥品庫存與網絡庫存，確保藥品的持續不間斷供應。

本研究顯示，2012—2015年深圳市肺結核患者納入TBEDOTS的管理率從85.77%提高到99.61%，除了小部分確診之后立即要求外地治療(返鄉治療)的患者之外，絕大部分患者均納入TBEDOTS進行管理。2015年全市共有527家社區健康服務中心承擔結核病患者督導管理，每家平均管理7例患者，可見，管理壓力不大。

刷卡服藥率是直接反映DOT執行情況的最有效指標。患者持服藥ID卡在社區健康服務中心醫務人員的直接面視下進行刷卡服藥，提供了督導服藥的現場證據。2012—2015年肺結核患者刷卡服藥率從65.26%提高至75.94%，提升了10.68%；漏服藥率從8.64%下降至0.91%,下降了7.73%。說明TBEDOTS有效提高了患者督導服藥率，明顯減少了漏服藥率，一定程度上提升了患者治療的依從性。

患者流動性大是影響治療依從性的重要因素[7]。異點服藥率是間接反映患者市內流動的重要指標。2012—2015年肺結核患者異點服藥率從47.85%上升到87.97%，非深圳戶籍患者的異點服藥率(76.52%)明顯高于深圳戶籍患者(34.15%)；說明患者尤其是流動人口患者由于工作、生活和居住不穩定等原因，往往無法長期在固定的社區健康服務中心服藥，而TBEDOTS有效地解決了這個問題，患者可憑服藥ID卡到全市任何一家社區健康服務中心刷卡服藥，其服藥信息通過電子網絡全市互通共享，因此可認為TBEDOTS的設計較為人性化，既給患者帶來服藥便利，也提高了管理效率。

2012—2015年肺結核患者請假確認服藥率96.66%,其中深圳戶籍患者的請假確認服藥率(98.31%)明顯高于非深圳戶籍患者(96.55%)。患者因為出差、短期返鄉或工作繁忙等原因無法到社區健康服務中心刷卡服藥，只要履行請假帶藥手續之后可以短期帶藥回家服用。社區健康服務中心督導管理員的請假權限不超過1周，在患者請假期間至少隨訪1次，并做好網絡訪視記錄和服藥確認工作。實際查詢訪視記錄發現，社區健康服務中心督導管理員采取了電話、短信和微信等多種形式進行隨訪。盡管陸峰等[8]報道手機短信管理肺結核患者明顯優于傳統的醫務人員督導服藥，但由于督導管理員訪視患者確認服藥無法獲取患者服藥的直接證據，建議今后采取更為先進的手機視頻直接觀察治療(MDOT)[9-10]，以便患者服藥時錄制視頻并即時提交給督導管理員。

2012—2015年深圳戶籍患者的治療成功率(93.60%)略高于非深圳戶籍患者(91.83%)，不同年份活動性肺結核患者的治療成功率較為穩定，無明顯的上升或下降趨勢。盡管非深圳戶籍患者的治療成功率略低于深圳戶籍患者，但明顯高于之前的報道(87.25%)[4]，說明TBEDOTS較為適合我市流動人口管理的實際情況。另外，非深圳戶籍患者的丟失率(2.55%)明顯高于深圳戶籍患者(0.49%)，提示流動人口肺結核患者的管理仍有改善的空間。

本研究表明“互聯網+結核病”的TBEDOTS管理模式是可行的。隨著互聯網視頻、智能手機APP終端、短信提醒系統和智能電子藥盒等移動醫療技術的涌現[11-15]，加強TBEDOTS與信息化管理技術的深入融合，進一步推進肺結核患者管理的精準化，將是今后發展的趨勢。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Analysis on managing treatment effect of tuberculosis based on the Electronic Network Supervision Management System in Shenzhen

GUAN Hong-yun, TAN Wei-guo, YANG Ying-zhou, LYü De-liang, WU Qing-fang, ZHUO Zhi-peng, LI Ming-zhen.

Shenzhen Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518020, China

YANG Ying-zhou, Email: szyyz@china.com

Tuberculosis，pulmonary； Universal precautions； Community networks； Health services administration； Outcome assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.007

“十二五”國家科技重大專項(2012ZX10004-903)；深圳市科技計劃項目(JCYJ20150402151501944)

518020 深圳市慢性病防治中心

楊應周，Email：szyyz@china.com

2017-04-01)