語音短信督導系統在城區涂陽肺結核患者治療管理中的應用

秦玉寶 謝艷光 房宏霞 閆興錄 李發濱 孫彥波 李洪海 魏松庭 王鑫 王彥富 鄒純金 周勇

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·論著·

語音短信督導系統在城區涂陽肺結核患者治療管理中的應用

秦玉寶 謝艷光 房宏霞 閆興錄 李發濱 孫彥波 李洪海 魏松庭 王鑫 王彥富 鄒純金 周勇

目的 評價語音短信督導系統(VRMS)在涂陽肺結核患者治療管理中的應用效果和局限性。方法 選取黑龍江省哈爾濱市南崗區結核病防治所2007年7月10日至2008年7月14日登記治療的238例涂陽肺結核患者，收集VRMS對患者發送的語音短信提醒信息的發送和回復情況，分析發送失敗或發送成功但未回復服藥信息產生的原因。結果 VRMS短信平臺向238例涂陽患者發送的21 478條語音提醒信息中，38.4% (8242/21 478)發送失敗，61.6% (13 236/21 478) 發送成功。語音短信發送成功率，女性是男性的0.915 (95%CI：0.863～0.969)倍(χ2=9.05，P=0.003)；40～59歲組和60歲以上組分別是19歲以下組的1.512 (95%CI：1.300～1.759)倍和1.228 (95%CI：1.024～1.474)倍，年齡組間差異有統計學意義(χ2=111.59,P<0.01)；使用固定電話和小靈通分別是使用手機的1.369 (95%CI：1.264～1.484)倍和1.479 (95%CI：1.350～1.621)倍，電話種類間差異有統計學意義(χ2=114.60，P<0.01)。提醒信息發送成功率在238例患者中的分布情況：低于60%的患者有100例(42.0%，100/238)； 60%～：28例(11.8%)；70%～：33例(13.9%)；80%～：40例(16.8%)；90%～：30例(12.6%)；95%～99%：7例(2.9%)。發送成功的信息中，9202條 (69.5%，9202/13 236)獲得患者服藥情況回復，4034 條(30.5%，4034/13 236) 未被回復。服藥信息回復率在238例患者中的分布情況：低于60%的患者為95例(39.9%，95/238)；60%～：19例(8.0%)；70%～：18例(7.6%)；80%～：44(18.5%)；90%～：22例(9.2%)；100%：40例(16.8%)。12 276條發送失敗或未回復服藥情況的信息中有3062條(24.9%，3062/12 276)被督導醫生電話隨訪并記錄其原因，分別為“語音短信系統問題”(83.0%，2541/3062)、手機原因(11.0%，337/3062)、患者問題(6.0%，184/3062)。結論 VRMS對提醒涂陽肺結核患者按時服藥及讓醫生了解患者服藥狀況方面有一定的積極意義，但是目前的發送成功率和回復率均較低，需要進一步研究改善。

結核, 肺； 藥物療法管理； 便攜式電話； 語音短信督導系統

在許多國家的結核病患者管理中，肺結核患者實施醫生直接面視下短程化療(directly observed treatment，DOT)策略，發揮著重要的作用[1]。但在大中城市，由于社區門診承擔任務多、工作量大、醫務人員不足、患者住所較遠，以及有些患者工作忙、擔心暴露隱私而拒絕合作等原因，造成落實DOT策略管理模式難度非常大。為增強城區患者對治療的依從性，杜絕漏服藥現象，黑龍江省結核病防治所在全球基金結核病實施性研究項目資助下，對2007年7月10日至2008年7月14日哈爾濱市南崗區結核病防治所登記管理的涂陽肺結核患者實施短信督導管理(包括語音短信和文字短信)。本研究僅收集語音短信的發送和回復情況，分析語音短信督導系統(the voice reminding messages system，VRMS)在涂陽肺結核患者治療管理中發送和回復服藥信息情況及其影響因素。

資料和方法

一、研究對象

1.一般情況：采用前瞻性隊列研究收集2007年7月10日至2008年7月14日居住在哈爾濱市南崗區，且在南崗區結核病防治所登記的涂陽(包括新涂陽和復治涂陽)肺結核患者570例，經納入及排除標準共有354例作為研究對象，但其中21例由于工作關系無法接收語音短信和去外地打工而退出，6例因嫌麻煩退出研究， 89例選擇文字短信提醒或治療中改為文字短信提醒，最終納入238例(67.2%，238/354)患者。對其使用VRMS進行治療依從性督導管理至2009年3月26日。收集患者的一般信息(性別、年齡、治療種類、接收語音短信的電話種類)、VRMS的語音短信發送與回復記錄、督導醫生對患者服藥情況及未回復服藥信息原因的隨訪記錄。本研究項目經中國結核病實施性研究倫理委員會審核，在開始治療前向患者介紹研究過程及管理方法。

2．納入及排除標準：納入自愿參與并簽署知情同意書者作為研究對象，排除聽力障礙無法接聽語音短信、精神障礙不能自行準確回復服藥信息、不能在結核病防治機構接受抗結核藥物治療(包括住院、外地上學或打工)、拒絕接受語音短信督導等的患者。

3.診斷標準和治療方法：患者診斷和治療方法依據衛生部疾控局與中國疾病預防控制中心編寫的《中國結核病防治規劃實施工作指南》執行。患者均采用隔日服藥的方法進行治療。

二、VRMS工作流程

1.治療前準備：開始治療前，首先對研究對象及其家屬進行治療前的宣傳教育，包括結核病預防和治療知識、語音短信督導使用方法及操作過程中注意事項。然后將患者信息錄入VRMS。

2.語音短信督導：該模式的組件包括聯網的計算機、中國聯通公司能發送語音短信的短信平臺、患者電話(手機、小靈通或固定電話均可)。在服藥日早上(患者均為雙日服藥)，短信發送人員登錄短信平臺，向患者電話發送語音短信(信息發送出去短信平臺顯示“發送成功”；信息未發送出去短信平臺顯示“發送失敗”)。患者接收語音短信像平常接聽電話一樣，在聽到“為了您的健康，請按時服藥”的錄音及“已經服藥請按1”，“忘記服藥請按2”，“由于藥物不良反應不能服藥請按3”，“因其他原因不能服藥請按4”的提示音后， 患者按相應數字鍵回復服藥情況；回復信息將通過短信平臺顯示給督導醫生，醫生收到回復信息后在患者督導服藥記錄卡上記錄患者服藥情況。

3.督導醫生追蹤：如果醫生當日沒有成功收到回復的服藥信息，督導醫生將打電話追蹤患者是否服藥及未成功回復的原因。但因追訪工作量超出工作人員負荷，實施3個月后改為連續3次未收到回復服藥信息才追訪。

三、研究流程圖

本研究僅收集語音短信的發送和回復情況,見圖1。

圖1 短信督導系統操作流程圖

四、統計學分析

1. 評價指標及計算公式：提醒信息成功發送率=VRMS顯示發送成功的提醒信息條數/需要發送提醒信息總條數×100%；患者服藥信息回復率=患者回復服藥信息條數/成功發送提醒信息條數×100%。

2. 資料收集與統計分析方法：采用Excel 2003建立數據庫，短信平臺數據下載后直接導入數據庫；患者一般信息及督導醫生隨訪記錄采用雙人平行錄入方法錄入數據庫，采用EpiData 3.1軟件進行錄入數據一致性核對，確保數據錄入準確；采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，不同性別、年齡組、治療種類、電話種類、成功與失敗接收語音短信情況、未收到回復服藥信息的比較采用χ2檢驗，計算OR(95%CI)值，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的一般情況

在238例完成語音短信督導的患者中，新涂陽患者191例、復治涂陽患者47例，男157例、女81例，患者年齡13～75歲，平均(37.4±13.7)歲；未納入者216例，包括住院治療156例(72.2%，156/216)，在外地打工或上學17例(7.7%，17/216)，聽力障礙或精神有問題25例(11.4%，25/216)，拒絕配合18例(8.3%，18/216)。

二、短信發送總體情況

1.短信平臺發送情況：從2007年7月10日對患者進行短信督導至2009年3月26日全部患者結束短信督導，應發送短信310次，實發送短信297次(95.8%，297/310)，共發送語音短信 21 478條；有13次由于網絡平臺系統升級(5次)、區域停電(3次)、網絡故障(3次)、節假日關網(2次)未發送短信。

2.語音短信發送情況：在治療期間，通過短信平臺發送語音短信 21 478條，其中13 236條發送成功，成功發送率為61.6%(13 236/21 478)，8242條(38.4%，8242/21 478)發送失敗。語音短信成功發送率在不同性別、年齡組和手機種類間差異有統計學意義，女性的發送成功率是男性的 0.915 (95%CI：0.863～0.969)；40～歲組和60～歲組成功率是<19歲組患者的1.512 (95%CI：1.300～1.759)倍和1.228 (95%CI：1.024～1.474)倍；使用手機者語音短信的成功發送率最低，使用固定電話和小靈通者的成功發送率是手機的 1.369 (95%CI：1.264～1.484) 倍和1.479 (95%CI：1.350～1.621)倍。詳見表1。

3.服藥信息反饋：在成功發送的13 236條語音短信中，督導醫生在短信平臺接收到9202條回復信息，回復率為69.5%(9202/13 236)，其中8837條(96.0%，8837/9202)顯示“已經服藥”， 75條 (0.8%，75/9202)顯示“忘記服藥”，74條 (0.8%，74/9202)顯示“由于藥物不良反應不能服藥”，216條 (2.4%，216/9202)顯示“因其他原因不能服藥”；4034條 (30.5%，4034/13 236)語音短信沒有得到回復信息。

三、 提醒信息成功發送率及服藥信息回復率在患者中的分布情況

1.提醒信息成功發送率在患者中的分布情況：在238例患者中，提醒信息成功發送率低于60%的患者有100例(42.0%，100/238)； 60%～：28例(11.8%)；70%～：33例(13.9%)；80%～：40例(16.8%)；90%～：30例(12.6%)；95%～99%：7例(2.9%)；沒有提醒信息成功發送率達100%的患者。

2.服藥信息回復率在患者中的分布情況：238例患者中，平臺顯示回復服藥信息的回復率低于60%的患者為95例(39.9%，95/238)；60%～：19例(8.0%)；70%～：18例(7.6%)；80%～：44(18.5%)；90%～：22例(9.2%)；100%：40例(16.8%)。

四、語音短信未獲得回復的原因

在短信平臺發送的21 478條語音短信中，有12 276 條 (57.2%，12 276/21 478)未獲得回復信息(包括8242條“發送失敗”和4034條“發送成功”但未獲得患者回復的信息)，其中有3062條(24.9%，3062/12 276)督導醫生對其原因進行電話隨訪并記錄，有9214條(占75.1%，9214/12 276)信息未被追訪，患者服藥情況及未回復原因無法獲得。

隨訪記錄結果顯示，發送失敗或未回復的最主要原因是“語音短信系統問題”(83.0%，2541/3062)，其次是“手機問題”(11.0%，337/3062)，第三位的是“患者問題”(只有184條，占6.0%)。詳見表2。考慮到統計結果有偏差，不能代表實際情況，結果的說服力不大，故未進行統計學分析。

表1 不同特征人群中語音短信發送情況及其影響因素分析

表2 患者語音信息發送失敗或未回復原因情況

注 2541條“短信平臺問題”包括 2381條未收到語音短信,159條是按了回復鍵但系統未顯示，1條是接聽電話沒聲音； 337條“電話問題”包括157條停機、97條關機或手機沒電了、79條無信號、4條換手機號碼未更新；184條“患者的問題”包括98條不方便接、75條電話不在身邊或接晚了、2條不知道怎么回、2條忘記回、1條回晚了、6條按錯鍵

討 論

肺結核患者需持續治療6～8個月，耐多藥結核病患者治療甚至長達20個月[2]。患者在治療過程中如出現依從性差，可能會有50%以上的患者出現治療失敗[3]，成為難治患者，對患者及社會造成非常大的危害。世界衛生組織[4]推薦的DOT患者服藥管理模式能有效提高患者治療依從性，但因種種原因，在我國城市地區實施起來難度較大。在電話已經普及的今天，通過電話語音信息可以及時與患者及家屬取得聯系并對患者進行督導。有研究表明，語音信息在傳遞健康信息方面具有明顯優勢[5]，短信提醒在鼓勵完成結腸癌篩查[6]、提高Ⅱ型糖尿病患者參與積極性[7]等方面可以發揮重要作用。提示VRMS模式在結核病患者服藥管理的有效應用也許能起到與DOT相同的作用。

DOT模式是服藥日督導醫生到患者家中或患者到督導醫生所在診所，由醫生面視下患者服藥的管理模式。優點是能準確獲得患者服藥的直接證據。缺點包括：①費時，患者或醫生往返路程需要花費時間；②督導患者數量有限，1次只能督導1～2例患者；③限制自由，醫患雙方在服藥期間均不能外出；④不利于保護患者隱私，患者頻繁到診所或醫生頻繁到患者家中容易引起鄰居猜疑。

相對于傳統的DOT模式，本研究采用VRMS模式，即服藥日督導醫生通過短信平臺向患者發送督導服藥語音短信提醒的管理模式，更方便、高效。其優勢主要體現為：①操作簡便，如同正常接聽電話，然后根據語音提示輸入相應回復數字，省去回復短信的煩惱；②節省時間和精力，從短信發送人員登錄短信平臺群發短信到患者回復信息顯示在短信平臺，在10 min內可以完成；③不受患者數量限制，1次群發短信可以對所有患者進行短信督導；④靈活方便，醫患雙方無需見面，患者能收到短信即可；⑤適用于各種通訊工具，手機、小靈通、固定電話均可接收；⑥適合各類人群，尤其是文盲、半文盲；⑦可以更好地保護患者的隱私，更能體現以人為本的特點；⑧信息保存時間長達一年以上；⑨查看方便，可以在線查看或下載一段時間內短信發送和回復情況；⑩費用結算方便，可由發信人統一付費。

但VRMS模式在實際應用中也存在一定的局限性。主要包括①受網絡應用限制：不能上網時無法發短信，本研究中有3次區域停電、3次網絡故障、2次節假日關閉網絡系統，導致無法發送短信；②受短信發送平臺限制：平臺升級時無法發送，本研究中有5次由于系統平臺原因未發送短信；③受信息傳遞影響：短信發送人員與督導醫生之間、患者與醫生間缺乏有效溝通，患者更換號碼、開始或結束治療時未及時更新發短信電話號碼等，都會影響短信收發；④語音短信有即時性：來短信時就如同有電話打入一般，如手機關機、信號不好、手機不在身邊、不方便接聽或接聽不及時，就會錯過語音短信提醒也無法回復服藥信息；⑤回復信息時間局限：過早或過晚都無法正常發送回復信息。

以上局限性有些可以通過通信技術的發展、加強溝通和宣傳教育來避免。而VRMS模式最重要的，且無法回避的局限性是無法獲得患者服藥的直接證據。與DOT模式中醫生直接面視患者服藥不同，語音短信督導中患者服藥情況由患者自我報告，和電子藥盒等方式一樣，有時會存在一些信息失真；如想獲得準確的患者服藥信息，還需要收集更多證據[8]。對解決這一局限性還需要防控及通信信息人員的大力支持和研究。

本研究過程中發現，患者對語音短信督導接受和配合程度不高。語音短信平臺能向各種電話，包括固定電話、小靈通和手機發送語音提醒信息，因此不會有患者因為沒有接收語音短信工具而無法納入研究。但研究對象由于住院治療或流動性大導致納入比例低，且有患者因嫌麻煩等原因退出研究或改用文字短信提醒。本研究表明，語音短信的成功發送率偏低，僅為61.6%，且在不同性別、年齡、手機類型間差異具有統計學意義；男性、40歲以上人群、小靈通和固定電話的成功發送率較女性、19歲及以下人群、使用手機的患者相對較高，一方面與患者對其重視程度有關，更主要的原因是由于手機問題導致，通過加強健康教育和提醒保持手機暢通，可以避免。另外，患者服藥信息回復率較低，在系統平臺發送的21 478條語音短信中，督導醫生只收到9202條(42.8%，9202/21 478)回復服藥情況的信息，可能由于平臺發送信息失敗、患者回復信息但未在平臺顯示等語音平臺問題，及電話停機、關機(或沒電)、無信號、手機換號、手機本身問題等電話問題，還有患者不方便接聽、電話不在身邊或接聽晚了、未按要求回復等患者問題，導致服藥信息明顯缺失；在238例患者中只有40例患者在系統中服藥信息回復率達到100.0%，這表明VRMS做不到像DOT模式那樣及時準確獲得患者服藥信息，即便這些信息是由患者自我報告。在短信提醒和DOT作用比較方面，不同研究結果差異很大。Nglazi等[9]對4項研究結果綜述后發現，惟一的隨機對照試驗結果顯示，語音提醒在患者治療依從性方面的作用并不比患者自我管理更有優勢(RR=1.49，95%CI：0.90～2.42)；但另外3項非隨機對照試驗結果中，第1個顯示短信提醒和DOT在結核病患者治愈率(62.35% 與 66.4%)和治療成功率(72.94% 和 69.4%)方面作用接近，第2個顯示對未按時打開電子藥盒患者進行短信提醒比DOT的治愈率(RR=2.32， 95%CI：1.60～3.36)和痰菌陰轉率(RR=1.62，95%CI：1.09～2.42)高，第3個結果顯示短信提醒能提高患者按時復查率(RR=1.56，95%CI：1.06～2.29)，而產生這種巨大差異的原因是由于大部分的研究質量不高，其結果可能存在偏倚。

本研究也存在一些不足。一是在課題設計初期，沒有充分考慮到對未獲得服藥信息患者進行電話追蹤工作的難度，只設立2名兼職回復短信記錄與追蹤人員。在課題進行過程中，隨著納入研究患者的數量不斷增多，每個服藥日需電話追蹤服藥信息的患者數量也增多，超出追蹤人員的工作負荷，不得不在3個月后對每個服藥日未獲得服藥信息患者的追蹤改為對連續3次未獲得服藥信息患者追蹤，由此導致在12 276條未成功獲得回復信息的記錄中只有3062條 (24.9%，3062/12 276)被追訪，75.1%的患者服藥信息沒有進行追蹤和記錄，導致大量未回復服藥信息的原因無法獲得，也無法區分未回復是否由于信息未收到；但對已獲取的未回復原因數據的分析結果，仍可為今后使用手機進行患者督導管理提供一定的借鑒意義。二是在研究中未設計定性資料的收集，尤其是未開展對短信接收和回復情況不佳，以及退出研究患者的訪談，致使患者接受短信督導時的感受及存在困難和問題等信息缺失。

綜上所述，本研究結果表明，醫務人員通過發送語音短信督導的方法在提醒患者服藥方面發揮了一定的作用，可以做到與患者和家屬及時溝通，督促患者服藥。但由于語音短信督導存在一定局限，成功發送率和回復率均較低，且不能獲得患者按時服藥的直接證據，因此目前應用效果有限，還不能替代DOT督導治療，僅能作為其有力的補充。

志謝 感謝全球基金項目對本研究提供的經費資助；中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心何廣學研究員、張秀梅醫師及北京大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系王濤教授對本研究給予的技術指導；哈爾濱市結核病防治所、南崗區結核病防治所、道里區結核病防治所對本研究給予的大力支持和積極配合；省級課題組全體成員對本研究工作做出的重要貢獻。

[1] Gadoev J,Asadov D,Tillashaykhov M, et al.Factors associa-ted with unfavorable treatment outcomes in new and previously treated TB patients in Uzbekistan: a five year countrywide study.PLoS One，2015，10(6): e0128907.

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[4] World Health Organization. The stop TB strategy, building on and enhancing DOTS to meet the TB-related millennium deve-lopment goals. Geneva: World Health Organization，2006.

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[8] 房宏霞, 謝艷光, 秦玉寶, 等.手機在結核病患者治療管理中的應用. 中國防癆雜志, 2015, 37(9):966-970.

[9] Nglazi MD,Bekker LG,Wood R, et al. Mobile phone text messaging for promoting adherence to anti-tuberculosis treatment:a systematic review.BMC Infect Dis, 2013, 13:566.

(本文編輯：孟莉 薛愛華)

The application effect of Voice Reminding Messages System in the therapeutic management among smear positive tuberculosis patients in urban areas

QIN Yu-bao*, XIE Yan-guang, FANG Hong-xia, YAN Xing-lu, LI Fa-bin, SUN Yan-bo, LI Hong-hai, WEI Song-ting, WANG Xin, WANG Yan-fu, ZOU Chun-jin, ZHOU Yong.

*Outpatient Department, Shenzhen Longhua Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518110, China

FANG Hong-xia, Email：fanghongxia1@163.com

Objective To analyze the application effects and limitations of the Voice Reminding Messages System (VRMS) in the therapeutic management among smear positive tuberculosis (TB) patients in Nangang District, Harbin City of Heilongjiang Province in China. Methods We collected and analyzed the message of voice reminding message (VRM) to detect the sending and responding status, and analyzed non-responding pieces for the causes of delivery failure or non-responding via the message platform during the treatment of 238 smear positive TB patients, who lived in Nangang District and were treated and managed from July, 2007 to July, 2008. Results Among 21 478 pieces of VRM sent to 238 smear positive TB patients via the message platform, 13 236 (61.6%) pieces were successfully delivered, and 8242 (38.4%) pieces failed. The rates of successful sending VRM were significances different in the different groups of gender, age and kinds of phones: the rate in female was 0.915 (95%CI:0.863-0.969) times as high as that in male; the rate in 40-59 and 60- groups were 1.512 (95%CI:1.300-1.759) times and 1.228 (95%CI:1.024-1.474) times higher than that in ≤19 group; the rate in patients with fixed-line phone and smart were 1.369 (95%CI:1.264-1.484) and 1.479 (95%CI:1.350-1.621) times higher than that with mobile phone (χ2=9.05，P=0.003；χ2=111.59，P<0.01；χ2=114.60，P<0.01). The successful sending rate of VRM in 100 patients (42.0%, 100/238) was less than 60%, in 28 (11.8%) was 60%-69%, in 33 (13.9%) was 70%-79%, in 40 (16.8%) was 80%-89%, in 30 (12.6%) was 90%-94%, in 7 (2.9%) was 95%-99%. Among 13 236 pieces of, doctors received 9202 (69.5%) pieces responding and 4034 (30.5%) pieces of VRM weren’t responded by the patients. The responding rate in 95 patients (39.9%，95/238) was less than 60%, in 19 (8.0%) was 60%-69%, in 18 (7.6%) was 70%-79%, 44 (18.5%) was 80%-89%, in 22 (9.2%) was 90%-99%, in 40 (16.8%) was 100%. Of 12 276 (57.2% of total 21 478 pieces of VRM) unsuccessful sending or non-responding pieces, 3062 pieces (24.9%, 3062/12 276) were called back and requested the reasons for their non-responded by the doctors. The main reason for unsuccessful sending or non-responding was the “Problem of VRMS” (83.0%, 2541/3062), “Problem of telephones” (11.0%, 337/3062), “Problem of patients” (6.0%, 184/306). Conclusion The VRMS can only play a partial role in reminding the TB patients of taking their medicine on time and keeping the doctors aware of the patients’ status in medicine taking. However, at present, the successful sending rate and responding rate of VRMS were lower and need be improved.

Tuberculosis, pulmonary； Medication therapy management； Cellular phone； Voice reminding message system

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.07.006

中國全球基金結核病控制項目(07-021)

518110 深圳市龍華區慢性病防治中心門診部(秦玉寶)，結核病防治科(房宏霞)；黑龍江省皮膚病防治研究所所長辦公室(謝艷光)；黑龍江省結核病預防控制中心主任辦公室(閆興錄、李發濱、王鑫)，防治科(孫彥波、魏松庭、鄒純金、周勇)，信息科(李洪海)，耐藥防治科(王彥富)

房宏霞, Email: fanghongxia1@163.com

2017-05-09)

注：秦玉寶和謝艷光具有同等貢獻，為并列第一作者