門診疾病診斷名稱規范化研究

李婧楠++++++段清川++++++趙金順++++++劉晶++++++陳劍銘++++++夏志偉

[摘要] 目的 分析門診疾病診斷名稱的不規范診斷類型，探討規范醫師書寫診斷名稱的有效措施。 方法 回顧性調查分析2007年9月～2014年3月北京大學第三醫院門診疾病診斷名稱書寫情況。 結果 導出的門診診斷中不規范診斷4804條，不規范診斷的類型包括將疾病名稱簡寫（137條）、書寫疾病的英文名稱（99條）、醫學術語不規范（2021條）、診斷名稱的順序顛倒（24條）、診斷不明確或過于詳細（1143條）、書寫國際疾病分類中未標明的具體解剖部位（1380條）。 結論 針對門診疾病診斷名稱的不規范類型，精準培訓臨床醫師對規范診斷的臨床思維習慣，研究改進疾病分類編碼，提高對衛生信息化發展的支持。

[關鍵詞] 門診診斷；疾病名稱；規范；國際疾病分類

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0064-04

[Abstract] Objective To analyze the type of non-standard diagnosis writing of outpatient diseases， and to explore the effective measures for physicians' writing standards. Methods A retrospective study was conducted on the outpatient disease diagnosis writing in Peking University Third Hospital from September 2007 to March 2014. Results There were 4804 non-standard outpatient diagnosis writing. The types of non-standard diagnosis could be divided into abbreviated disease name （137 items）， disease name written by English （99 items）， non-standardized medical terms （2021 items）， reversed the order of diagnostic name （24 items）， undefined or too detailed diagnosis （1143 items）， and written by non-classified anatomical site in ICD-10 （1380 items）. Conclusion In view of the irregular type of diagnosis writing of outpatient diseases， the clinicians should be trained to standardize the clinical thinking habits， improve the classification of diseases and promote the support of health information development.

[Key words] Outpatient diagnosis； Disease name； Specification； ICD-10

門診疾病診斷名稱規范化存在重大意義。許多疾病由于病因等原因可呈現出不同的發病規律，規范診斷名稱有利于管理部門掌握門診疾病發病規律，了解患者動態，合理調配人力，預防疾病，及時對疾病的大規模爆發做出相應對策[1]。近幾年來，我國醫療費用增長過快的問題日益突出，隨著社會醫療保險全民化，門診按病種付費是各大醫療機構的推廣方向[2]。因此，規范門診診斷名稱，使門診診斷統一化能規范醫院行為，減輕患者負擔。臨床醫師正確書寫疾病診斷名稱是做好疾病索引和疾病分類統計以及門診付費的關鍵，同時也是臨床醫師的基礎工作[3]。不同專科的醫師側重點不同，在填寫門診診斷時標準不統一，隨意性很大，因此要統一診斷標準，以便了解醫師的診治水平及診治的規范性。同時也有利于與國際接軌，進行學術和業務交流[4]。國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是依據疾病的病因、病理、臨床表現和解剖位置等特性，將疾病分門別類，使其成為一個有序的組合，并用編碼的方法來表示的系統。ICD-10作為我國《疾病分類與編碼》的國家標準，在住院病案的疾病診斷中應用廣泛，但在門診診斷中并不多見，故探討將國際疾病分類應用于門診的疾病診斷[5-6]，從而統一醫師的診斷標準，使門診診斷名稱規范化。同時，也會在門診診療系統中添加國際疾病分類中沒有的常用門診診斷[7]。

1 資料與方法

分析2007年9月～2014年3月從北京大學第三醫院門診信息系統門診醫生工作站導出的門診診斷50 613條。逐條判斷診斷的規范性，將規范診斷留存，將存在問題的診斷按不同類型進行歸納，找出ICD中對應此診斷的規范書寫名稱，并將修改結果反饋各科室相關醫師核查。

2 結果

2.1 一般情況

在50 613條原始門診診斷中亂碼1758條，去除各科間的重復診斷32 155條，剩余診斷16 700條，下文中統稱為總診斷。總診斷中不規范診斷14 273條，占比85.47%；不規范的診斷中有9469條診斷是將2個或2個以上疾病名稱合并書寫，占比66.34%，逐條書寫的不規范診斷4804條，占比33.66%。

將逐條書寫的4804條不規范診斷分成6大類，分別為將疾病名稱簡寫、書寫疾病的英文名稱、醫學術語不規范、診斷名稱的順序顛倒、診斷不明確或過于詳細、書寫國際疾病分類中未標明的具體解剖部位。見表1。

2.2 門診疾病診斷名稱不規范分析

2.2.1 將疾病名稱簡寫

如“流腦”“藥流”“室速”“腔梗”“后發障”等。某些醫師為了簡便書寫，或在日常交流中習慣了使用疾病簡稱，導致在書寫門診診斷名稱時也使用疾病的簡稱，這樣的書寫是不規范的。

2.2.2 書寫疾病的英文名稱

如“COPD”“IVF”“ICSI術后”等。某些疾病的中文名稱比英文名稱復雜，例如COPD的中文全稱為慢性阻塞性肺疾病，相對英文而言中文較繁瑣，導致了某些醫師的不規范書寫[8]。

2.2.3 醫學術語不規范

依據不規范診斷的特點，將醫學術語不規范診斷分為以下5類，分別為醫學專業名詞書寫不規范、錯用語義相近的醫學名詞、添加不影響語義的名詞、錯用疾病名稱和將兩種疾病名稱寫作合并癥。見表2。

2.2.3.1 醫學專業名詞書寫不規范 包括解剖部位和疾病名稱的書寫不規范，通常是某些醫師用過于口語化的名稱書寫門診診斷。比較常見的包括：將“食管”寫作“食道”；將“足”寫作“腳”；將“髕骨軟骨軟化”寫作“髕骨軟化癥”等。

2.2.3.2 錯用語義相近的醫學名詞 主要問題是將“型”寫作“性”；還有將“病”“癥”“征”三個字混淆，“病”是普通意義上的疾病，“癥”指患者主觀描述的表現，“征”則是機體所發生的異常變化[9]。最常見的不規范診斷是將“綜合征”寫作“綜合癥”。

2.2.3.3 添加不影響語義的名詞 某些醫師在書寫診斷時常添加進某些副詞，如“性”“氏”等這些不影響語義的名詞，如將“沙門菌感染”寫作“沙門氏菌感染”等。還有某些醫師會添加重復的名詞，如將“瘢痕攣縮”寫作“瘢痕攣縮畸形”，使診斷語義重復。

2.2.3.4 錯用疾病名稱 某些醫師沒有正確理解疾病名稱的含義，例如“甲癬感染”這個診斷名稱，“甲癬”即為疾病名稱，而感染的應是某種細菌或者病毒等，不應出現感染某種疾病這樣的不規范診斷。

2.2.3.5 將兩種疾病名稱寫作合并癥 合并癥為由一種疾病的發展所引起的另一種疾病或癥狀。在門診診斷中，某產科醫師書寫“妊娠合并先天性疾病”這樣的診斷，先天性疾病即為患者出生就有的，并不是妊娠后引起的疾病，故不能合并書寫。

2.2.4 診斷名稱的順序顛倒

某些醫師書寫的診斷名稱醫學術語上沒有任何差錯，只是將詞語的位置順序改變了，多為將疾病分期寫在疾病名稱后面，如將“絕對期青光眼”寫作“青光眼絕對期”等；或將疾病的程度寫在疾病名稱后面，如將“輕度子癇前期”寫作“子癇前期輕度”等。

2.2.5 診斷不明確或過于詳細

依據不規范診斷的特點，將診斷不明確或過于詳細的不規范診斷分為以下5類，分別為未標明疾病具體部位、未標明疾病性質、診斷名稱過于籠統、未標明特殊狀態和診斷過于詳細。見表3。

2.2.5.1 未標明疾病具體部位 某些醫師只寫出疾病名稱，未標明具體部位，如“神經麻痹”“肌肉損傷”“淋巴瘤”“疝”“韌帶損傷”“血管瘤”“神經根炎”等。這類不規范診斷主要集中在神經、腫瘤、肌肉或韌帶等部位，這些部位的分類較細，某些醫師在書寫疾病名稱時不夠詳細。

2.2.5.2 未標明疾病性質 某些醫師只寫出疾病名稱，未標明疾病性質。某些疾病可分為急性或慢性，如“胎兒宮內窘迫”等。某些疾病有先天性和后天性之分，如“平足”“二尖瓣畸形”“漏斗胸”“喉喘鳴”等。某些疾病分創傷性或非創傷性，如“顱內出血”等。某些疾病還有更細的分類，如“色弱”，分為綠色弱、紅色弱、藍色弱。

2.2.5.3 診斷名稱過于籠統 某些疾病的診斷較為詳細，包括疾病的部位、性質、分型、分期、細菌或病毒種類等，醫師在書寫這些疾病時應把具體內容寫完全。如“燒傷”要寫出具體部位、燒傷程度、燒傷面積的估算、由何種物質引起的燒傷等。

2.2.5.4 未標明特殊狀態 某些患者屬于特殊人群，應標明其特殊狀態，例如產科的患者，應標明妊娠狀態，如“羊水過多”應為“妊娠合并羊水過多”；兒科的患者，應標明新生兒或嬰兒，如“驚厥”應為“新生兒驚厥”或“嬰兒驚厥”。

2.2.5.5 診斷過于詳細 某些醫師將疾病描述的極其詳細，這樣的診斷并沒有必要。例如產科的“雙胎妊娠”，診斷時又細化寫出“雙胎妊娠（單絨毛膜雙羊膜囊）”“雙胎妊娠（雙絨毛膜雙羊膜囊）”“雙胎妊娠（單絨毛膜單羊膜囊）”；例如呼吸科的“慢性支氣管炎急性發作”還細化寫成“慢性喘息性支氣管炎急性發作”。

2.2.6 書寫國際疾病分類中未標明具體解剖部位

國際疾病分類中對解剖部位的描述并不詳盡，如除了呼吸系統和心臟有左右的劃分，其他部位并無左右的細分。運動醫學是我院的專科與強項，所以運動醫學的醫師在書寫門診診斷時，并不局限在國際疾病分類中標出的解剖部位，他們會更細化地檢查并寫出具體的解剖部位，如“跖骨關節病”，醫師會具體診斷出“雙足第二跖趾關節骨關節病”；“腱鞘炎”，醫師會具體診斷出“右肱二頭肌腱長頭腱鞘炎”。

3 討論

3.1 產生上述問題的原因

3.1.1 門診的就診特點

由于門診診療系統允許醫師自由錄入，且來門診就診的患者年齡跨度大、病情相對復雜[10]，不似住院患者的就診目的那么單一，醫師的工作量大、任務重、時間緊，導致醫師在書寫時會按照自己的固有習慣，而這些習慣有些是不規范的。

3.1.2 缺乏國際疾病分類的相關知識

臨床醫師對國際疾病分類比較陌生，缺乏國際疾病分類的學習與培訓，部分醫師對本科疾病還能規范書寫，但對于其他專科疾病還不太熟悉[11]，導致書寫的疾病診斷名稱不規范。

3.2 如何加強門診診斷名稱規范化

3.2.1 加強國際疾病分類的學習

讓臨床醫師充分熟悉國際疾病分類，掌握疾病編碼的具體要求。請專人為臨床醫師講解，舉辦臨床診斷與國際疾病分類知識講座。針對出現頻率較高的常見的問題給予重點講解，以便臨床醫師正確書寫疾病診斷名稱。也可定期舉行規范名稱書寫競賽，根據臨床醫師所在科室以及在各科均應用廣泛的疾病名稱，讓其挑出規范的疾病名稱，并給予高分獲得者一定的獎勵。

3.2.2 培養醫師規范的臨床思維習慣

要求臨床醫師在日常交流和教學中就做到嚴格使用疾病的規范名稱，避免使用口語化和不規范的疾病名稱，改變和糾正多年來臨床醫師對疾病診斷書寫不規范的習慣[12]，這樣在書寫門診診斷時就能應運自如。另外，要從醫學教育入手，對醫科類大學或專業的學生進行有關疾病命名及分類的基礎知識教育，對于有教學任務的醫師更要培養其規范的臨床思維習慣。

3.2.3 改進醫院診療系統，并定期維護

為方便醫師工作，完善門診診療系統，對于國際疾病分類中未編碼的而在門診診斷中較常見的疾病名稱，病案科會添加到門診診療系統中[13]。另外，病案科會給醫師一定的時間熟悉規范的疾病名稱，之后將門診診療系統鎖定，無特殊情況下不允許醫師在出診時自定義門診診斷，而都將從門診診療系統中選擇診斷名稱[14]。同時，病案科也會配備專員，定期對門診診療系統進行維護，將診療系統中沒有的診斷名稱添加進去[15]。

3.2.4 加強病案人員的專業培訓

病案人員應通過國際疾病分類的培訓，完善醫學知識和編碼水平，提高疾病分類的準確性，確保病案統計的質量，使臨床診斷更具科學性和實用性，為醫院病案管理提供準確的信息及優質的服務[16]。病案人員應定期檢查門診診斷出現的問題，及時通知相關科室，監督臨床醫師修正不規范的診斷名稱。同時，與臨床醫師及時商榷和探討，將必要的診斷名稱添加到診療系統中，方便臨床醫師使用。

3.3 國際疾病分類應用在門診診斷的缺陷

3.3.1 初診患者未明確診斷

國際疾病分類是為住院病歷而建立的系統，因此疾病名稱為確切診斷。而在門診診斷中，由于初來門診看病的患者只有主訴，沒有經過嚴格的客觀檢查，所以醫生不能準確判斷患者的疾病，需要等確切的化驗或檢查結果出來后再做明確診斷，即會出現疾病名稱加待查。常見的有腹痛待查[17]、嘔吐待查等。

3.3.2 無疾病名稱加復查

門診接待的患者中，有一部分是做完手術，需要來院復查或繼續用藥的患者。這部分患者不需要再住院檢查或開藥，所以國際疾病分類中，鮮少有復查的疾病名稱規范。而這類患者在門診中很常見，因此為了統一醫生的診斷名稱，可以考慮將這部分疾病以大類劃分，不用寫出具體手術名稱，而寫成某科復查或術后，例如眼術后、腫瘤復查等。

3.3.3 腫瘤疾病的命名章節無病理學分型和分期

國際疾病分類中只將腫瘤分為良性和惡性，無病理學分型和分期[18]。腫瘤疾病尤其是惡性腫瘤，分期是評價體內惡性腫瘤的數量和位置的過程，即描述惡性腫瘤的嚴重程度和受累范圍。病理學根據腫瘤細胞的形態及組織結構特征分為不同的亞型。了解腫瘤的分型和分期，可以幫助醫生制訂相應的治療計劃并了解疾病的預后和轉歸。同時也有助于為患者制訂更有針對性的臨床試驗方案。

3.3.4 目前的ICD-10標準編碼只保留類屬性，信息損失大

類目和亞目的名稱或描述與臨床診斷名稱脫節，可以在門診系統中加入實時分層診斷體系，由疾病標準編碼最為大類，在大類下下列臨床診斷名稱，可選取或自動關聯本科醫師頻繁運用的診斷[19]，這需要編碼員、臨床醫師及信息中心人員通力合作，并在模塊化的同時根據臨床需要實時同步添加細目。

3.3.5 部分診斷無編碼

在導出的門診診斷中，有極少一部分疾病名稱、合并癥或并發癥，在國際疾病分類中找不到對應的編碼[20]。病案人員會向與臨床醫師咨詢，查看是書寫問題或是國際疾病分類中確定無此疾病名稱的編碼。若是書寫問題，病案人員將通知臨床醫師改正，并加強此類疾病名稱的學習；若是確定無此疾病的編碼，病案人員會向權威人士請教，確定出規范疾病名稱的書寫，將其加入到門診診療系統中。

4 結論

正確書寫門診疾病診斷名稱是臨床醫師的基本素質，更是臨床醫師應著重加強的基本功。本研究根據2014年3月13日之前導出的門診診斷，不規范的疾病名稱數量和種類繁多，醫學術語不規范是其中所占比例最大的一類，由此可見加強臨床醫師對疾病分類學習和了解的重要性，要求臨床醫師掌握主要診斷的選擇原則和疾病診斷的書寫規范是當務之急。目前隨著醫療保險政策的不斷完善，醫師正確書寫疾病名稱尤為重要，診斷名稱書寫的是否準確、完整和規范將影響到患者對醫院醫療費用的支付。疾病診斷的規范書寫也可以提高醫院醫療、科研、教學和管理質量，提高各項統計指標的準確度。同時，病案人員也會加強學習臨床醫學知識以及病案管理知識，增強自身的分析能力和解決能力，發現問題及時和臨床醫師請教和溝通，尤其對于新出現的疾病，要和臨床醫師規范名稱，并添加到醫生工作站的診斷選擇中，使門診診療系統和疾病診斷名稱越來越準確、完整、科學。

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