腓骨支撐踝關節融合術在大骨節病性距骨壞死中的應用價值

謝曉敏++++++周曉慶++++++賈斌++++++茍波

[摘要] 目的 探討腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死的效果。 方法 選擇2012年1月～2016年1月于陜西省寶雞市中醫醫院骨科住院的大骨節病性距骨壞死患者45例，給予腓骨支撐踝關節融合術。記錄研究對象的隨訪情況；攝踝關節正側位X線片，觀察骨融合情況，并行組織學觀察；分別在術前及術后6、12個月隨訪，比較骨密度（BMD）、最大抗壓縮強度及美國足踝外科協會（AOFAS）評分。 結果 所有患者術后均全部獲得隨訪，平均（8.5±1.1）個月。切口均于術后2周拆線。X線片示術后4周骨痂形成；術后5周患者疼痛減輕，足部外形改善。樣本BMD檢測及相應的生物力學檢測結果顯示，術后BMD及最大抗壓縮強度均有所增大，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同時間段AOFAS評分，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死，愈合及融合快，可達到完全骨性愈合，并發癥少，術后骨密度及生物力學功能恢復良好，疼痛緩解，臨床綜合效果較好，值得廣泛推廣應用。

[關鍵詞] 腓骨支撐踝關節融合術；大骨節病性距骨壞死；美國足踝外科協會；影像學；組織學

[中圖分類號] R683.420.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0102-04

[Abstract] Objective To study the effect of fibula support ankle arthrodesis in the treatment of Kashin-Beck disease talus necrosis （KTN）. Methods A total of 45 cases with KTN treated in Department of Orthopaedics， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2012 to January 2016 were selected. All patients were given fibula support ankle arthrodesis treatment. The follow-up conditons were recorded. X ray of the anklelateral was taken to observe the bone fusion， and given histological observation. Bone mineral density （BMD）， the maximum compression strength and the American association of ankle surgery （AOFAS） score were compared before surgery and 6， 12 months after surgery. Results All patients were followed-up after surgery， with the average time of （8.5±1.1） months. The incisions were removed the stitches in 2 weeks after surgery. X ray showed bone callus formation in 4 weeks after surgery. Pain was relieved in 5 weeks after surgery， foot shape had improvement. BMD test and the corresponding biomechanics test results showed that， the BMD and the maximum compression strength had increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences in different time of AOFAS scores were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Fibula support ankle arthrodesis in the treatment of KTN has fast healing and fusion， can achieve complete osseous healing， and fewer complications， postoperative recovery of BMD and biomechanics function are good， pain has relief， comprehensive clinical effect is good. It is worthy of popularization and widely application.

[Key words] Fibula support ankle arthrodesis； Kashin-Beck disease talus necrosis； The American association of ankle surgery； Imaging； Histology

大骨節病（Kashin-Beck disease，KBD）是一種以關節軟骨和骺板軟骨變性、壞死為基本病變的地域性病，主要分布于我國的川藏到東北的狹長地段[1]。資料顯示，大部分KBD患者均會伴有相應程度的踝關節病變，主要表現為距骨異常壞死[2-3]。KBD性距骨壞死（KBD talus necrosis，KTN）常表現為對稱性發病，全身各部位的軟骨均可發病，確切的發病機制尚未統一，有學者推測其可能受地理環境、飲水及菌性中毒等影響[4-5]。目前隨著我國經濟的不斷發展、生活條件的日益改善及地方病的有效防治等，KBD的發病率呈現降低趨勢[1]，但對成人KTN的患病治療方案國內尚缺乏較為全面系統的研究。研究報道，目前KTN治療多以手術為主。而切除壞死骨后應用的填充物主要為大塊的自體骨，包括膝骨、骼骨等，對于KBD患者及年幼兒、自體骨源條件相對差者，自體骨骨量很難得到滿足，該治療方法的應用受到限制。踝關節融合術作為治療創傷性踝關節炎及嚴重畸形的主要手段，其可顯著緩解病痛、糾正并改善畸形。自1879年Alter首次描述踝關節融合術以來，已有不少于三十種術式應用于臨床，但至今仍缺乏一種較為滿意的術式。如何降低手術創傷、減少并發癥、增加踝關節融合率，一直是此領域研究的重中之重。為此，本研究在踝關節融合術的基礎上采用腓骨支撐進行KTN治療，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得陜西省寶雞市中醫醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會批準。選擇2012年1月～2016年1月于我院骨科住院的45例KTN患者，籍貫為陜西、甘肅，均為KBD高發地區。其中，男18例，女27例；年齡41～74歲；病程10～16年，平均（13.4±4.1）年；左踝20例，右踝25例。術前美國足踝外科協會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）評分為32～50分，平均（47.6±3.8）分。典型表現：單/雙側踝關節腫大畸形，踝關節周圍壓痛（+），踝關節背伸、趾屈活動受阻，被動活動疼痛更甚。X線片示距骨骨密度增大、塌陷，骨硬化壞死，踝關節間隙消失或過度狹窄。

納入標準：①年齡不低于40歲；②主訴以單純踝關節疼痛為主要表現；③單純單踝X線檢查能明確KTN者；④知情同意并能完全配合研究者。

排除標準：①多關節起病的KBD；②伴踝關節韌帶損傷；③風濕免疫性疾病引起的距骨病變；④X線示位置較差，不能清晰顯示；⑤距骨嚴重塌陷者。

診斷標準：KBD診斷參照GB 16003-1995 KBD診斷標準[6]進行，同時結合患者的癥狀、體征、雙踝X線片、居住環境等相關資料進行綜合分析，確診后繼續行踝關節X線，如發現距骨關節面缺損或硬化不齊、塌陷等即可確診為KTN。本研究所有診斷均由我院骨科資歷較高的主任醫師確定。

1.2 手術方法

術前攝踝關節正側位X線片，評估踝關節病變的嚴重程度、相應的力線變化及距骨關節病變情況。患者硬腰聯合麻醉，待麻醉成功后，取其健側臥位。操作方法：入路以踝關節外側腓骨截骨處為準，取外踝外側切口約10 cm，逐層切開，切口經腓骨外側約10 cm，向后牽引腓骨長肌，暴露骨膜及腓骨干，并于近端至下脛腓約5 cm，遠端至外踝尖橫行截骨，游離腓骨遠端，剝離骨膜，去除腓骨遠端關節面軟骨組織，去皮質備用，注意需保留距腓后韌帶及跟腓韌帶。在下脛腓上6 cm處截斷腓骨，暴露脛骨遠端及距骨外側位，牽開前方軟組織血管及神經等，在自動撐開器的輔助下顯露脛距關節，清理增生骨贅。截除關節面骨質，使脛骨及距骨截面吻合一致。克氏針臨時固定于踝關節外翻5°、外旋5°、背伸90°位，C型臂X線機透視下示融合位置滿意后，處理腓脛距骨皮質。于游離腓骨處分別鉆孔、擰入螺釘3枚，于距骨、脛骨外側固定。術中盡量糾正已有畸形，踝關節間隙予以充分的自體骨或人工骨填充。術后彈力繃帶加壓包扎，減少術后出血量，冰敷并抬高患肢以促進腫脹消除。抗生素常規預防感染4 d；術后48 h拔除引流管；術后第1天行足踝關節功能鍛煉，2周后可建議患者進行早期的簡單運動，4周行扶拐部分負重，12周基本恢復正常活動。

1.3 觀察指標

記錄研究對象隨訪情況；攝踝關節正側位X線片并行組織學觀察，觀察骨融合情況；于術前，術后6、12個月隨訪比較骨密度（BMD）、最大抗壓縮強度及AOFAS評分，其中，AOFAS評分范圍為0～100分，評分越高表明效果越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，同組間不同時間點的比較采用重復測量的方差分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的隨訪情況

所有患者術后均全部獲得隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均（8.5±1.1）個月。骨性愈合時間為術后4～7個月，平均（5.4±0.7）個月，均達到完全骨性愈合。所有患者均植骨融合，平均融合時間為（13.2±2.3）周。

2.2 影像學結果

X線片示術后4周骨痂形成；術后5周患者疼痛減輕，足部外形改善。均無明顯的排斥反應和非特異炎性反應，無脂肪液化、切口邊緣發黑壞死、血管或神經損傷情況。典型病例影像學資料見圖1。

2.3 組織學觀察

HE染色觀察顯示，術前距骨壞死部位空腔明顯，內部有纖維組織長入，空腔周圍的骨小梁結構較細小，小梁內有較多的空泡陷窩；術后距骨內部骨小梁結構普遍變緊致，小梁形態較為規則，無斷裂面。見圖2。

2.4 患者手術前后BMD、最大抗壓縮強度及AOFAS評分比較

患者BMD檢測及相應的生物力學檢測結果顯示，正常距骨在距骨頂皮質骨受損的情況下，經手術治療后，BMD及最大抗壓縮強度均有所增大，差異有統計學意義（P < 0.05）。不同時間段AOFAS評分，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示患者疼痛得到緩解，畸形得到矯正。見表1。

3 討論

KBD是一種病因尚不明確的慢性地方性骨關節病，KBD所引起的關節病理異常使得骨端軟骨受累，骨骺損傷最為顯著，同時累及關節軟骨[7-9]，使得骺板彎曲、厚薄不勻。由于骺板軟骨受損異常，骨的縱向生長受抑制，骨骺提早融合，長骨停止發育生長。對應的關節軟骨出現病變，受機械應力的干擾骨端粗大異形明顯[10]，臨床特征顯示關節疼痛、變形增粗，肌肉僵硬萎縮，運動受限，其中踝關節主要特征為距骨壞死、踝關節骨性關節炎等，多數患者出現膝、肘、踝及手足關節的畸形疼痛，其中以距骨壞死最多發。

早期距骨壞死患者多給予保守干預治療，對于終末期踝關節炎患者，踝關節疼痛及畸形嚴重影響生活質量，晚期距骨壞死則采用手術干預，方法主要有帶血管蒂膝骨移植、人工踝關節表面置換、踝關節融合等[11-13]。目前帶血管蒂膝骨移植術因操作困難、移骨成活率低、術后關節恢復差等原因大范圍開展受限，適用早期患者。人工踝關節置換術因費用高昂、技術操作困難、術后踝關節功能差、難以接受的并發癥等原因，再加之無顯著差異的治療效果，不能廣泛應用[14-15]。踝關節融合術能夠顯著緩解疼痛，另外KBD患者多數為山區及經濟落后地區病源，經濟條件相對較差[15-18]，踝關節融合術因其無需使用昂貴的內固定材料，僅行打壓植骨，在一定程度上緩解了患者的經濟壓力，且手術效果顯著[19-20]。針對嚴重距骨壞死患者，踝關節融合術以其經濟適用、技術成熟、療效明顯等優勢被普遍推廣。但由于踝關節融合術會出現踝關節功能永久喪失的可能，因此必須掌握嚴格的手術指征。

本研究結合經腓骨外側入路的支撐踝關節融合術，優勢明顯。①經腓骨外側入路由于無神經血管皮瓣，避免血管神經受損，術后并發癥發生率低。②外側入路腓骨截除后脛距關節直接顯露，骨贅處理視野開闊，手術時間縮短，效率提高。③利用腓骨支撐提供良好的關節融合抗旋轉性及穩固性，加速骨性融合。④對于遠山區、經濟落后地方的KBD患者，該方法降低了內固定材料使用的成本，經濟壓力較小。

綜上所述，腓骨支撐踝關節融合術治療大骨節病性距骨壞死，愈合及融合快，可達到完全骨性愈合，并發癥少，術后骨密度及生物力學功能恢復良好，疼痛緩解，臨床綜合效果較好，值得廣泛推廣應用。

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