竇卵泡計(jì)數(shù)、抗苗勒管激素與性激素檢測(cè)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的研究

韓曉霞++++++左瑞菊++++++馬肖

[摘要] 目的 比較竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）與性激素預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的差異。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在滄州市人民醫(yī)院生殖中心就診的284例接受體外受精胚胎移植（IVF-ET）治療的女性不孕患者為研究對(duì)象，根據(jù)獲卵數(shù)將研究對(duì)象分為卵巢低反應(yīng)組（193例）和卵巢正常反應(yīng)組（91例）。于患者治療前陰道B超下計(jì)算直徑3～10 mm AFC數(shù)，于月經(jīng)第3天抽血檢測(cè)AMH和基礎(chǔ)性激素水平[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、FSH/LH比值]，分析AFC、AMH與性激素對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)的靈敏度和特異度。 結(jié)果 卵巢低反應(yīng)組的AMH和AFC值均小于卵巢正常反應(yīng)組，卵巢低反應(yīng)組的FSH和E2值高于卵巢正常反應(yīng)組，卵巢低反應(yīng)組的FSH/LH值大于卵巢正常反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；AMH卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度分別為0.91和0.72，AFC的靈敏度和特異度為0.88和0.93，F(xiàn)SH/LH的靈敏度和特異度為0.78和0.72，明顯高于單項(xiàng)基礎(chǔ)性激素水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能方面AFC、AMH以及FSH/LH的靈敏度和特異度均強(qiáng)于單項(xiàng)激素FSH、LH、E2。

[關(guān)鍵詞] 卵巢儲(chǔ)備；抗苗勒氏管激素；竇卵泡計(jì)數(shù)；性激素

[中圖分類號(hào)] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the difference between antral follicle count （AFC）， anti Mullerian hormone （AMH） and sex hormone in predicting ovarian function. Methods From January 2014 to December 2015， in Reproductive Center， Cangzhou People's Hospital， 284 female infertility patients received in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET） treatment were selected as the research object， according to the number of oocytes， they were divided into groups of poor ovarian response group （193 cases） and normal ovarian response group （91 cases）. Before treatment by transvaginal ultrasound， the diameter 3-10 mm AFC number were calculated， on the third day of menstrual blood test AMH and basal hormone levels （FSH， LH， E2， FSH/LH ratio）， the sensitivity and specificity of AFC， AMH and sex hormone in the evaluation of ovarian reserve function were analyzed. Results AMH and AFC of poor ovarian response group were less than the normal ovarian response group， FSH and E2 value of poor ovarian response group was higher than the normal ovarian response group， FSH/LH value of poor ovarian response group was more than the normal ovarian response group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The sensitivity and specificity of AMH projecting poor ovarian response were 0.91 and 0.72， the sensitivity and specificity of AFC were 0.88 and 0.93， the sensitivity and specificity of FSH/LH were 0.78 and 0.72， these were higher than the levels of single basal sex hormones. Conclusion The sensitivity and specificity of AFC， AMH and FSH/LH predicting ovarian reserve function are stronger than those of single hormone FSH， LH and E2.

[Key words] Ovarian reserve； Anti Mullerian hormone； Antral follicle count； Sex hormone

隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境因素的影響與壓力的不斷增加，不孕癥發(fā)生率也呈持續(xù)上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大約有11%的育齡女性有不孕情況，導(dǎo)致女性不孕的因素有多種，卵巢儲(chǔ)備下降是導(dǎo)致女性不孕的常見(jiàn)原因。卵巢儲(chǔ)備指始基卵泡池內(nèi)可募集的卵泡數(shù)量，是反映女性的生育能力的重要評(píng)估指標(biāo)[1]。近年輔助生殖技術(shù)已成為治療不孕不育的重要手段。輔助生殖過(guò)程中正確評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及卵巢對(duì)控制性超促排卵治療的反應(yīng)性，有利于篩選合適的患者，制訂最佳個(gè)體化超促排卵治療方案，提高臨床妊娠率。評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)較多，臨床常用的有基于超聲檢查的竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）和基礎(chǔ)性激素水平檢測(cè)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。但AFC無(wú)法評(píng)估卵巢反應(yīng)性，F(xiàn)SH、E2、LH隨月經(jīng)周期波動(dòng)較大，在卵巢儲(chǔ)備開(kāi)始降低時(shí)變化不明顯。抗苗勒管激素（AMH）是近年發(fā)展迅速的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的新指標(biāo)。AMH是由卵巢內(nèi)生長(zhǎng)中的竇前卵泡和小的竇卵泡分泌的二聚體糖蛋白，AMH水平與AFC數(shù)量成正比，隨著卵泡的增大，AMH的表達(dá)逐漸減少，當(dāng)卵泡直徑大于8 mm時(shí)幾乎不表達(dá)[2]。因而可以真實(shí)地反映原始卵泡儲(chǔ)備情況，而且敏感性高，重復(fù)性和穩(wěn)定性好，可以更早期更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備的變化[3-4]。本文收集滄州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）生殖中心接受IVF-ET治療的患者資料進(jìn)行比較分析，探討AMH、AFC與基礎(chǔ)性激素水平（E2、LH、FSH）與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系，為臨床預(yù)測(cè)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年1月～2015年12月我院生殖中心就診的女性不孕患者284例（包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)發(fā)型不孕）的臨床資料，選取AFC、AMH和基礎(chǔ)性激素（E2、LH、FSH）檢查結(jié)果完善，并最終決定進(jìn)行體外受精胚胎移植IVF-ET治療的284名患者作為研究對(duì)象。患者年齡30～35歲；平均體重指數(shù)（BMI）為（21.42±2.82）kg/m2，平均不孕時(shí)間為（4.01±2.11）年，B超檢查無(wú)子宮內(nèi)膜異位和子宮肌瘤及多囊卵巢綜合征；無(wú)發(fā)熱及炎癥疾??；所有病例均除外內(nèi)分泌疾病；3個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集 所有患者在接受治療前，于月經(jīng)周期第3天清晨取空腹靜脈血（閉經(jīng)者于就診當(dāng)日采血）3～5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清于-20℃冰箱保存，待測(cè)。

1.2.2 儀器與檢測(cè)方法 AFC檢測(cè)：在月經(jīng)第3天，采用ALOKA-SSD-1000型超聲儀行陰道超聲檢測(cè)雙側(cè)卵巢直徑為3～10 mm的竇卵泡數(shù)量；AMH檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）進(jìn)行測(cè)定（酶標(biāo)儀Bio-TEK），試劑由美國(guó)Rapidbio（RB）生物工程公司提供，批間變異系數(shù)<8%，批內(nèi)變異系數(shù)<5%；基礎(chǔ)性激素（E2、LH、FSH）測(cè)定，采用美國(guó)BecKman DXI-800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)定量檢測(cè)基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2，試劑由BecKman公司提供，批間變異系數(shù)<5%，批內(nèi)變異系數(shù)<3%。各實(shí)驗(yàn)均嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明操作，室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)<5%，室內(nèi)室間質(zhì)控均達(dá)標(biāo)。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 由于迄今尚沒(méi)有統(tǒng)一的卵巢低反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)采用我院通用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者第1次治療的獲卵數(shù)將研究對(duì)象分成兩組：卵巢低反應(yīng)組193例（獲卵數(shù)≤5個(gè)，包括未獲卵者或卵巢無(wú)反應(yīng)取消周期者）和卵巢正常反應(yīng)組91例（5<獲卵數(shù)<15個(gè)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡及檢測(cè)結(jié)果的比較

兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。卵巢低反應(yīng)組的AMH和AFC值均小于卵巢正常反應(yīng)組，卵巢低反應(yīng)組的基礎(chǔ)性激素FSH和E2值高于卵巢正常反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。卵巢低反應(yīng)組的FSH/LH值大于卵巢正常反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 靈敏度和特異度比較

計(jì)算各指標(biāo)判斷卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度， AMH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度分別為0.91和0.72，AFC的靈敏度和特異度為0.88和0.93。兩組靈敏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但特異度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；基礎(chǔ)性激素水平（FSH、LH和E2）預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的靈敏度分別為0.63、0.75和0.66，特異度分別為0.50、0.58和0.53，三者靈敏度和特異度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但與AMH和AFC相比，靈敏度和特異度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。雖然基礎(chǔ)性激素水平預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度偏低，但FSH/LH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的靈敏度和特異度都較高，分別為0.78和0.72，且與單項(xiàng)性激素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

卵巢儲(chǔ)備是指卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、并形成可受精卵母細(xì)胞的能力，即卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，這取決于卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，是女性生育能力的重要評(píng)估指標(biāo)。卵巢儲(chǔ)備功能不足是指卵巢內(nèi)存留的卵子數(shù)量降低到閾值從而影響生育潛能，導(dǎo)致生育能力下降。卵巢儲(chǔ)備功能不足是女性不孕的常見(jiàn)原因，年齡是影響卵巢儲(chǔ)備功能的獨(dú)立因素，但單純用年齡評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能有很大的局限性，因而發(fā)展了多種方法檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。

3.1 AMH與卵巢儲(chǔ)備功能

La Marca等[5]的研究證實(shí)AMH水平受其他性激素影響較小，在整個(gè)月經(jīng)周期中維持穩(wěn)定，因此臨床檢測(cè)AMH水平不受月經(jīng)周期限制；具有良好的周期內(nèi)和周期間穩(wěn)定性，在不同周期間保持穩(wěn)定，血清AMH濃度反映了卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，且檢測(cè)方便快捷[6]。與基礎(chǔ)性激素相比，AMH水平與AFC數(shù)量成正比，可以更直接的反映卵巢儲(chǔ)備功能[7]。本研究顯示AMH預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備下降的靈敏度為0.91，與AFC的靈敏度無(wú)顯著差異。另外有研究表明，在控制性超排卵周期中，血清中AMH水平與卵巢的反應(yīng)性密切相關(guān)[8-9]。血清中顯著升高的AMH可能提示多囊卵巢綜合征[10]。研究顯示在現(xiàn)行評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的多種指標(biāo)中，AMH是唯一可以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的，IVF患者排卵前卵泡液中AMH濃度越高其臨床妊娠率與胚胎種植率就越高[11-12]。鑒于此，定量檢測(cè)AMH有重要的臨床意義。目前各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)當(dāng)?shù)赜g女性血清AMH水平建立個(gè)各自的參考值，尚未制定統(tǒng)一的參考范圍，可能造成重復(fù)檢查而增加醫(yī)療成本。AMH與年齡密切相關(guān)，在眾多指標(biāo)中，AMH是隨年齡增加最早發(fā)生改變的指標(biāo)，隨著年齡增加而顯著降低，并能預(yù)測(cè)女性絕經(jīng)年齡，輔助診斷卵巢相關(guān)疾病，應(yīng)盡快建立基于年齡組的標(biāo)準(zhǔn)參考范圍。

3.2 AFC與卵巢儲(chǔ)備功能

竇卵泡是成熟卵泡的前體（直徑2～10 mm的卵泡）， 竇卵泡的數(shù)量反映卵巢的儲(chǔ)備能力。在生育能力正常的女性中，竇卵泡數(shù)與生殖年齡（卵巢年齡）密切相關(guān)?；A(chǔ) FSH 水平正常的不孕患者中，竇卵泡數(shù)是1個(gè)良好的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局的指標(biāo)。 在開(kāi)始促排卵前，超聲監(jiān)測(cè)竇卵泡少于3個(gè)者，在超排周期中促性腺激素用量大，E2峰值低，周期取消率高[13]。Haadsma等[14]的研究指出，小竇卵泡（直徑2～6 cm）與年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)INHB 等呈顯著相關(guān)性。同時(shí)這些研究也指出[15]，用AFC來(lái)預(yù)測(cè)妊娠率仍有很大困難。AFC是采用超聲成像技術(shù)對(duì)卵巢中的竇卵泡記性計(jì)數(shù)，此項(xiàng)檢測(cè)有嚴(yán)格的時(shí)限要求，需要在卵泡早期即月經(jīng)第2～4天進(jìn)行[16]。該檢測(cè)還依賴操作者的技術(shù)，導(dǎo)致AFC在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和實(shí)驗(yàn)室間存在差異。本研究顯示在預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)方面AFC的靈敏度和特異度均較高，其特異度達(dá)到0.93，與AMH相比亦有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.3 基礎(chǔ)性激素與卵巢儲(chǔ)備功能

基礎(chǔ)性激素是臨床常用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)，可以反映生長(zhǎng)中卵巢的生物學(xué)狀況，但必須在月經(jīng)周期的卵泡早期進(jìn)行檢測(cè)，周期內(nèi)和周期間變動(dòng)大，臨床靈敏度低，正常濃度不能排除卵巢儲(chǔ)備下降，不能作為卵巢儲(chǔ)備的可靠評(píng)估手段，在卵泡發(fā)育過(guò)程中，F(xiàn)SH和LH的協(xié)同作用至關(guān)重要[17-18]。FSH和LH的密切相互作用表明兩者可能對(duì)評(píng)價(jià)卵巢功能都發(fā)揮著重要作用，但LH的預(yù)測(cè)作用卻常被忽視[19]。LH作用于卵泡膜細(xì)胞，促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞的增殖和分化，使卵泡在發(fā)育過(guò)程中有足夠的雄激素維持卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)也刺激顆粒細(xì)胞芳香化酶活性，協(xié)同增加雌激素的生成[20-21]。Noci等[22]認(rèn)為垂體LH的穩(wěn)態(tài)分泌是優(yōu)勢(shì)卵泡選擇至發(fā)育成為成熟卵泡所必需的，而正常水平FSH伴隨著低水平LH的出現(xiàn)是卵巢激素、垂體激素及自分泌、旁分泌的肽類之間不平衡的標(biāo)志。本研究證實(shí)單獨(dú)以FSH、LH或E2來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的靈敏度和特異度均不令人滿意，但FSH/LH的比值預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能比較可靠。

本研究通過(guò)對(duì)284例患者資料的分析可知：AMH、AFC、FSH/LH預(yù)測(cè)和評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的能力較高，但靈敏度和特異性不同，而單獨(dú)以FSH、LH或E2來(lái)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的靈敏度和特異度均不令人滿意。卵巢儲(chǔ)備功能降低是漸進(jìn)性的過(guò)程，早期發(fā)現(xiàn)及診斷可以改善和提高女性受孕能力和妊娠結(jié)局。因此檢測(cè)血清AMH、FSH/LH水平結(jié)合AFC可以更為準(zhǔn)確的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。

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