基于牙齦生物型探究腎上腺素對牙齦的影響

宋元英++++++趙強

[摘要] 目的 基于牙齦生物型探究使用腎上腺素排齦線5 min后對牙齦的影響。 方法 2015年6～12月，從北京航空總醫院實習生中選擇符合入選條件的厚齦型與薄齦型各15名志愿者，將其雙側上頜中切牙（共60顆）作為研究牙齒。每名志愿者左、右中切牙分別放置腎上腺素排齦線和不含藥排齦線進行頰側排齦處理，于排齦前、排齦后5 min、1 d、3 d、7 d、14 d分別用數顯游標卡尺測量切端至游離齦緣的距離，每次均測3遍，所得數值取均數作為最終數據。 結果 ①薄齦型使用不含藥排齦線3 d后切端至游離齦緣的距離與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05），使用腎上腺素排齦線7 d后與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。②使用腎上腺素排齦線后，薄齦型7 d后切端至游離齦緣的距離與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）；厚齦型3 d后與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。③使用腎上腺素排齦線后，薄齦型在5 min、1 d、3 d的退縮距離與排齦前切端至齦緣距離的比值均大于厚齦型，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 ①相對于不含藥排齦線，薄齦型使用腎上腺素排齦線5 min后，齦緣恢復到之前的高度所需要的時間更長；②無論是厚齦型還是薄齦型，腎上腺素排齦線放置5 min均不會對牙齦造成永久損傷；③放置腎上腺素排齦線5 min后立即取出，此時薄齦型比厚齦型退縮距離大。

[關鍵詞] 牙齦生物型；腎上腺素排齦線；牙齦

[中圖分類號] R78 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0125-05

[Abstract] Objective To study the effect on gingival after treating with retraction cord of adrenaline for 5 minutes based on the gingival biotype. Methods From June to December in 2015， 15 internships with thick type and 15 internships with thin type from Beijing Aviation General Hospital were selected as volunteers， their bilateral maxillary central incisors were selected as experimental objects. Gingival retraction was performed by placing retraction cords with or without adrenaline on left and right maxillary central incisor respectively. The distance from incisal to free gingival margin of each sample was measured 3 times by vernier caliper before gingival retraction and 5 minutes， 1 day， 3 days， 7 days and 14 days after gingival retraction. The average value of the data measured above was taken as the final data. Results ①There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of non-drug in thin type （P > 0.05）. ②There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 7 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thin type （P > 0.05）. There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thicktype （P > 0.05）. ③After treated with retraction cord of adrenaline， the ratio of gingival recession distance to the distance from incisal to free gingival margin of thin typewere significantly changed compared with thick type at 5 mintues， 1 day and 3 days （P < 0.05）. Conclusion ①It takes longer time for the gingival margin to recover the previous height in thin type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes compares with retraction cord of non-drug. ②No matter thick or thin type， the treatment with retraction cord of adrenaline for 5 mintues will not cause permanent damage to the gingiva. ③The gingival recession distance of thin type is longer than thick type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes.

[Key words] Gingival biotype； Retraction cord of adrenaline； Gingiva

現代生活中人們對美的要求越來越高，因此在前牙修復和治療中維持游離齦水平高度和保持齦緣的連續性就顯得格外重要[1]。牙齦生物型作為牙周軟組織中的一個重要概念，對于口腔治療的預后來說是一個不可忽略的考量因素。在肩臺的制備、楔狀缺損的充填等治療中，為取得準確的印模和清晰的視野需要充分暴露齦下區域，排齦線的使用就變得非常頻繁。腎上腺素是含藥排齦線中的重要組成部分，盡管腎上腺素的最大用藥劑量早已確定，但是關于腎上腺素對口腔軟組織的影響卻一直未得到充分研究。鑒于此目的，本實驗通過將牙齦分型，將不含藥排齦線作為對照，用數顯游標卡尺測量排齦前與排齦后各時間段切端至齦緣的距離，來評估腎上腺素排齦線對牙周軟組織的影響，為腎上腺素的使用提供更加全面的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6～12月，從北京航空總醫院（以下簡稱“我院”）實習生中選擇符合入選條件的厚齦型與薄齦型各15名志愿者，年齡23～28歲，平均年齡（24.91±1.13）歲，以雙側上頜中切牙為實驗牙齒，共60顆。每名志愿者左、右中切牙分別放置腎上腺素排齦線和不含藥排齦線進行頰側排齦處理。將實驗牙齒分為4組，分別為薄齦型使用腎上腺素排齦線組、薄齦型使用不含藥排齦線組、厚齦型使用腎上腺素排齦線組和厚齦型使用不含藥排齦線組。本實驗方案經我院倫理委員會批準；所有受試者在完全知情且同意的情況下參與本實驗，簽屬知情同意書。

1.1.1 納入標準 ①無吸煙史，無牙周病、牙齦炎，口腔衛生基本狀況良好，無齦上及齦下軟垢、牙石；②無口腔黏膜病，無全身系統性疾病；③上頜中切牙無缺失且位置正常，牙頸部無齲壞且無充填物，齦緣高度接近；④至少3個月內未使用過抗生素。

1.1.2 排除標準 ①排齦過程中齦溝有出血或排齦線取出時線上帶有血跡者；②粘結標志在實驗過程中掉落者；③志愿者中途退出。

1.2腎上腺素排齦線的制備

將不含藥ULTRAPAK排齦線（00#）在無菌的情況下用眼科剪剪成若干段，長度為1.5 cm，于排齦前浸泡于腎上腺素液中，密封器皿后充分搖蕩，使排齦線充分浸泡于腎上腺素液中，至少20 min待用。

1.3 牙齦生物型的確定

采用目測法[2]+牙周探針透明度法：將牙周探針由實驗牙唇側探入齦溝中[3]，評判標準為：目測法示牙齦邊緣平坦，呈平臺狀[4]，且牙周探針透明度法在齦緣處和牙周探針前端通過牙齦組織不可視及探針在齦溝內的輪廓[5]，則此類牙齦歸為“厚型牙齦”，目測法示齦邊緣呈扇形曲線，緊貼牙頸部[4]，牙周探針透明度法在齦緣處和牙周探針前端通過牙齦組織可辨認出探針在齦溝內輪廓[5]，此類牙齦歸為“薄型牙齦”。見圖1。

1.4 測量方法

實驗過程中，左側中切牙放置腎上腺素排齦線，右側同期放置不含藥ULTRAPAK排齦線（00#）作為對照。以左側中切牙為例，在被檢測的牙冠唇側選取兩點（A點為左上中切牙近遠中上鄰接點連線的中點，B點為下鄰接點連線的中點），用流體樹脂粘結A、B兩點確定一條直線，排齦前先測量切端距離齦緣的距離（圖2）。然后用排齦刀將腎上腺素排齦線從鄰面開始操作，因為鄰面牙齦纖維交織排列，游離齦緊張程度更大，有利于置入排齦線。鄰面置入之后，用排齦器以鄰面為起點向頰側壓入排齦線，排齦過程中要一直按照一個方向排齦。排齦刀的尖端應與牙體呈45°且對準已壓入的部分，用力不宜過大，以免損傷附著上皮，放置5 min后立即取出，再次測量切端距離齦緣的距離。取出時應適當濕潤排齦線，以免排齦線與齦組織、血凝塊發生黏連，撕裂血痂而出血。1、3、7、14 d后用上述方法各測1次。每次均測3遍取平均值作為最終的數據。在實驗過程中，為排除人為因素影響，排齦和測量需兩名醫生完成。待實驗結束，標志點用超聲震蕩取下。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，組內重復測量資料比較采用單因素方差分析；兩組間比較采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組排齦前后切端至齦緣距離比較

排齦后四組切端至齦緣的距離均有所增加，5 min時，四組均達到峰值（P < 0.05）。薄齦型使用腎上腺素排齦線組在排齦7 d后，切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）；薄齦型使用不含藥排齦線組在排齦后3 d時，切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。厚齦型使用腎上腺素排齦線組和不含藥排齦線組均在排齦后3 d時切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 薄齦型使用腎上腺素排齦線組和厚齦型使用腎上腺素排齦線組排齦后退縮距離與排齦前距離比值比較

使用腎上腺素排齦線后，厚齦型使用腎上腺素排齦線組在排齦5 min、1 d、3 d的比值小于薄齦型使用腎上腺素排齦線組，差異有統計學意義（P < 0.05）。上述結果說明放置腎上腺素排齦線5 min立即取出，此時薄齦型比厚齦型退縮距離大，退縮距離達到峰值，之后齦緣慢慢向切端移動，使用腎上腺素排齦線3 d內薄齦型比厚齦型移動的慢。見表2。

3 討論

排齦技術是在取印模前，采用機械性和/或藥物性的手段，將排齦線放置于齦溝內讓齦緣收縮，齦溝液得到控制，使治療牙體的齦邊緣與牙齦之間形成間隙并清晰暴露預備體邊緣的技術[6]。健康牙齒的游離齦與牙面之間有一環狀狹小的淺溝稱齦溝，平均深1.8 mm。游離齦中有少量彈力纖維，將排齦線壓入齦溝時，健康的游離齦邊緣可被推離開牙面少許距離，當外力去除后，游離齦又可反彈回原有位置[7]。基于該原理，本研究將不含藥的排齦線作為對照組。

機械化學排齦是將含有收斂劑或血管收縮藥的排齦線放入齦溝內進行排齦的方法，它不僅可以達到良好的排齦效果且操作簡單，是目前最普遍的排齦方式。這些藥物具有止血或收縮血管的作用。臨床上常用的排齦藥劑根據其化學成分及作用機制一般可分為兩大類：一類是具有血管收縮作用，它可以收縮局部小動脈達到止血目的，對大動脈、靜脈和毛細血管作用較小，如四氫唑啉、腎上腺素等。另一類具有沉淀蛋白的作用，穿透性很小，高濃度可以起到止血作用[8-12]，包括氯化鋁、硫酸鋁、硫酸鐵等。但機械化學排齦也對牙齦產生了雙重刺激——排齦線的機械擠壓與藥物的化學刺激。所以同為薄齦型，使用腎上腺素排齦線比不含藥排齦線齦緣恢復到之前的高度所用的時間更長。

有文獻報道稱，游離齦局部血流在流經腎上腺素排齦線后發生了不同程度的減少，去除排齦線后，局部血流立即回升[13-14]，20 min后再次測量發現局部血流仍明顯少于排齦前，證明含腎上腺素的排齦線能夠使局部牙齦組織產生較為持久的血管收縮作用。但是，腎上腺素對機體有一定的系統性副作用，可以導致呼吸困難、血壓升高、心率加快、流汗、焦慮等癥狀，因此心血管疾病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進等患者應避免使用腎上腺素排齦線。有研究顯示健康人使用腎上腺素的劑量為0.2 mg，有心血管疾病者的最大劑量為0.04 mg[15]。不同品牌的排齦線其腎上腺素的含量有0.2～1.0 mg/inch的差別，例如Gingi-Pak排齦線腎上腺素含量為0.5 mg/inch，為正常人最大用量的2.5倍，是心血管疾病患者使用上限的12倍，因此探究腎上腺素對牙齦的影響也變得十分必要。本實驗中采用不含藥的排齦線，將其剪成同等長度，浸泡同等時間，保證了實驗變量的唯一性。

牙齦是包圍和覆蓋在牙頸部和牙槽嵴的口腔黏膜。有研究者在1969年最先提出“牙齦生物型”的概念，認為牙齦解剖形態是根據下方骨質的解剖形態所表現出來的，并提出牙齦形態有“扇貝型”和“平坦型”之分。1977年，Weisgold[16]在此基礎上又進一步提出“薄-扇貝型”和“厚-平坦型”牙齦的分類。大量研究顯示，前牙形態呈尖圓形往往伴有薄齦生物型，即呈扇形邊緣的牙槽骨，牙齦乳頭高窄，靠近切緣有很小的鄰面接觸區，這種牙齦生物型遇到炎癥和物理化學刺激更容易發生牙齦退縮的現象[17-20]。厚齦生物型多為平臺型的牙齦形態，纖維組織致密，鄰面接觸區較大且靠近根方，附著齦比薄齦型更寬，伴有方形牙冠形態，抵御急性創傷能力較薄齦強，發生炎性反應后易形成深牙周袋[21]。上頜中切牙從解剖及生理因素分析發現：由于其頰側牙槽骨疏松薄弱，在受到刺激后更容易發生牙齦退縮。并且一旦發生，很難通過牙齦及牙槽骨的再生恢復到之前的高度。基于上述特點，選擇上頜中切牙為本實驗研究對象。

既往有研究表明，將含藥的排齦線進行洗脫，然后將洗脫液加入到人牙齦成纖維細胞的培養基質中，觀察細胞的存活情況，發現鹽酸腎上腺素的毒性最大，細胞存活率最低，硫酸鋁其次，不含藥排齦線最小[22]。在此基礎上有學者將人牙齦成纖維細胞（HGFs）置于腎上腺素排齦線洗脫液發現：隨著洗脫時間延長，HGFs的早期凋亡率逐漸增加，表明腎上腺素排齦線具有一定程度時間依賴性細胞毒性[23]。而Akca等[24]研究發現應用不同形式排齦后，對牙齦組織均可產生不同程度的損傷，但12 d后牙齦均可恢復正常的組織形態。此外，有學者研究發現使用排齦線排齦后會引起牙齦局部炎癥，炎性細胞因子的水平上升，但GI在排齦后2周內即可恢復到排齦前水平達到臨床愈合，此后其他局部致炎細胞因子的量也將逐漸恢復至正常，并不會對牙齦組織造成不可逆的損傷[25]。

本實驗結果表明，應用腎上腺素排齦線5 min后，不論是薄齦型還是厚齦型，齦緣均可在14 d內恢復到之前高度，不會對牙齦造成永久損傷。可能因為排齦線中所含腎上腺素主要由牙周組織吸收，其吸收的程度影響因素很多，包括：①血管床的暴露。志愿者牙周軟硬組織健康，齦溝上皮完整，對排齦線中腎上腺素的吸收較緩慢，吸收量也會相對減少。②排齦線的長短粗細。本實驗選擇國際公認的美國皓齒編織狀Ultrapak不含藥排齦線，為單純棉線。排齦線根據粗細以00#、0#和1#最為常用。本實驗受試者均為牙周健康的志愿者，齦溝深度適中，為了既達到滿意的排齦效果，又不至于對牙周組織造成不必要的損傷，故本實驗選擇00#排齦線進行一次法單線法排齦。③藥物的濃度。本實驗所用的腎上腺素為注射用針劑，濃度較低。④排齦線放置的時間。口腔醫生在臨床操作時經常選擇的時間，并沒有按照既往研究放置10～15 min。另外，本實驗所有志愿者較為年輕，恢復能力相對較強，也是產生本實驗結果的一個重要因素。

此外，本研究結果表明，在腎上腺素排齦線放置5 min取出時，薄齦型退縮距離比厚齦型多，因此臨床中獲得相同的退縮距離，更應該減少薄齦型的放置時間，以免對牙齦造成永久傷害。在工作中應該結合患者牙齦的實際情況，選擇型號適當的排齦線，并且在操作過程中盡量避免人為機械性損傷，在獲得滿意的治療效果的同時，最大限度地減少對牙周軟組織的損傷。

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