內科學以器官系統為基礎的課程模式研究

葉明++戴憲國++李書國++吳輝

【摘要】以器官系統為基礎的課程模式打破了傳統醫學教學中明顯的學科界限，體現了學科的連續性、綜合性和臨床實用性，已成為國內醫學院校課程改革的主流趨勢。我院內科教研室近年來組織了以器官系統為基礎的課程模式的探索與改革。本文以心血管系統為例，探討以器官系統為基礎的課程模式的整合方式、相關改革及其優點。

【關鍵詞】器官系統 課程模式 教學 改革

【中圖分類號】G642 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2017）24-0148-02

隨著社會需求的發展變化及醫學教育觀念的轉變，國內外醫學教育界一直在不斷地進行課程模式改革。目前已用于醫學教育的課程模式主要有以下五種：以帶徒培訓為基礎的課程模式、以學科為基礎的課程模式、以器官系統為基礎的課程模式、以問題為基礎的課程模式和以臨床表現為基礎的課程模式。隨著對醫學教育課程模式的深入探索，目前國內外醫學教育專家認為，以器官系統為基礎的課程模式（Organ system based Curriculum Model， OSBCM）有利于激發學生學習探索醫學知識的興趣，強化基礎醫學與臨床醫學的相互聯系與滲透，培養學生整體的臨床思維能力，實現早期接觸臨床，加強臨床技能的培訓。因此，OSBCM更有利于培養滿足時代需要的醫學人才，目前已成為醫學院校課程改革的主流趨勢。近年來，國內外各醫學院校紛紛開展“器官系統為中心”的醫學教育模式改革，OSBCM的整合值得我們深入研究，并在教學實踐中不斷完善。三峽大學第一臨床醫學院內科學心血管系統教學小組借鑒國內外相關教學改革教改經驗，在2010至2011學年施行OSBCM整合教學，取得顯著成效。在此，以臨床本科五年制的心血管系統整合課程為例，對該教改的設計、實施和效果進行探討。

一、對象與方法

1.教學改革對象

三峽大學第一臨床醫學院內科學教研室心血管教學小組從2008年起研究OSBCM教改方案，經過2年的試點，反復修改方案，于2010至2011學年在心血管系統的內科學教學中全面施行OSBCM整合教學。教學對象涉及該學年的2008級臨床醫學專業的本科五年制學生共183人。為便于教改前后的單因素比較，主要探討以2008級臨床醫學專業學生為教學對象的心血管系統OSBCM教學改革。

2.教學改革方法

（1）教學改革思路

以我國現行臨床醫學教學大綱為指導，參照國家臨床執業醫師考試大綱的標準，以實際臨床工作需要為出發點，將《診斷學》、《醫學影像學》、《內科學》和《外科學》中有關心血管系統的教學內容進行重新整合。通過調整授課順序、集體備課和聯合授課等形式，加強學科間相關知識的聯系，剔減重復的教學內容，以促進學生對各學科相關知識的融會貫通，并能學以致用。

（2）整合課程教學小組，重新制作相關教學課件

打破原有的教研室及教學小組格局，重建心血管系統課程教學小組，在上述4門課程中各選取1～2名高年資骨干教師，整合成為新的課程教學團隊，并選定負責人起統籌協調作用。團隊各成員一起協商制定相關課程整合方案，提出各自學科的教學精髓，增減教學內容，查漏補缺，形成邏輯結構完整的功能模塊，明確各成員承擔的具體教學工作。以病種為課程主線，以每個病種為教學單元進行聯席授課，為學生完整展現心血管系統疾病的診斷和治療過程。成員集中備課，集體制作心血管系統OSBCM 教學課件，并進行集中試講，相互聽課，不斷修改完善教學內容及講授方式，提高整體教學水平。力爭建立符合學生認知規律的、連續的教學體系。

（3）重組課程

教學改革前在臨床理論課程學習期內有關心血管系統課程的教學安排為：《診斷學》 （含心電圖、胸部心肺檢查和周圍血管檢查等） 24學時，《內科學》 （含總論、高血壓、心力衰竭、冠心病、心律失常、心肌炎、心肌病、心包疾病、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎和血管疾病等） 22學時，《外科學》 （含先心病、冠脈疾病及大血管疾病等） 8學時，加上《醫學影像學》中放射學部分的6學時和超聲學部分的4學時，共計64學時。進行OSBCM教學改革后，將各學科的心血管系統相關內容，以某一特定病種為主線，按照《診斷學》、《內科學》和《外科學》的先后順序進行講授，在講授疾病的診斷與鑒別診斷時插入《醫學影像學》的相關內容。《診斷學》的內容最為基礎，《內科學》對各種疾病的描述最為詳細，可為《外科學》打下基礎，而《醫學影像學》是疾病診斷與鑒別診斷的重要手段。

以心臟瓣膜病為例，在教案中設計以心臟瓣膜病這個病種為主線的教學單元，教學小組各成員參照教案分別進行備課，在開課前1周召開該教學單元的“集中備課討論會”，再次明確聯席授課過程中各位教師的授課內容，以期強化銜接、杜絕重復、突出重點。首先講授《診斷學》中的心臟體格檢查部分，重點講授各種心臟瓣膜病的心臟雜音聽診特點（1學時）；再講授《內科學》中各種心臟瓣膜病的病理生理、病理解剖、臨床表現、診斷和鑒別診斷、藥物治療及預后（2學時）；在診斷和鑒別診斷的講授中穿插《醫學影像學》的相關內容（1學時）；最后講授《外科學》中各種心臟瓣膜病的外科治療，重點講授手術方式及圍手術期處理（1學時）。

（4）建立與新的課程模式相適應的考核評價體系

建立了與課程模式改革相適應的新的考核評價體系。一是教學工作完成后，實施教學滿意度問卷調查，內容包括學生對所講授課程感興趣的程度以及對教學過程的滿意程度等，這也作為評價教學質量的重要依據。二是改革考試方式方法及內容。將心血管系統的OSBCM作為一門考試科目，強調整體臨床思維，突出考核解決臨床實際問題的能力，從醫學理論知識和臨床實踐技能兩方面進行測試，教學小組成員進行集體命題、集中閱卷。

3.參照對象

本次教學改革研究以未接受OSBCM教學的2007級臨床醫學專業本科五年制學生共162人作為參照對象。

4.統計方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，對兩個年級學生的問卷調查結果和考試成績進行two-way ANOVA和students-t檢驗。以P<0.05 為差異有顯著性。

二、結果

1.實施OSBCM教學的學生滿意度更高

OSBCM教學得到學生的普遍歡迎和好評。2個年級共發放教學滿意度調查問卷345份（2007級162份，2008級183份），回收有效問卷345份，有效回收率達100%。實行教學改革的2008級學生對教學的平均滿意率較2007級學生明顯提高[2007級（91.2±2.5）% VS 2008級（98.5±1.7）%，P<0.05]。

2.實施OSBCM教學的學生考試成績顯著提高

實施行OSBCM教學的2008級學生平均考試成績顯著高于2007級接受傳統教學的學生[2008級（79.1±5.8）分 VS.2007級（68.7±4.9）分， P<0.05]，2008級學生考試成績的優秀率（考試成績>80分）較高（2007級優秀率 25.7% VS.2008級優秀率41.2%，P<0.05）。

3.實施OSBCM教學可顯著縮短教學學時

心血管系統相關教學內容按照傳統教學模式教學共需要安排64學時，而實施OSBCM教學重組后的課程總學時僅為55學時，較傳統教學模式縮短9學時。在滿足教學目標要求的基礎上，OSBCM教學減少了各學科間教學內容的重疊，明顯縮短總學時數，在一定程度上節省了教學資源。

三、討論

1.傳統教學模式的不足

傳統教學模式以學科為中心，存在顯著不足。第一，學科間的橫向聯系不足，偏重講授知識，不利于培養學生解決臨床實際問題的能力。傳統教學模式是已知疾病，講授其臨床特征，而臨床工作中則是根據病人的臨床特征進行分析得到疾病的診斷，進而選擇最佳的治療方案。第二，傳統教學設置為不同科目分別進行教學，各學科之間的相互聯系溝通較少，相互不知道對方講授所講授知識的深度和廣度，不可避免地導致教學重疊，甚至出現把重疊的基礎理論內容相互推諉的情況，導致形成教學死角。

2.OSBCM的優點與不足

以器官系統為基礎的課程模式（Organ system based Curriculum Model， OSBCM） 產生于20世紀50年代，其歷史背景是醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變。OSBCM是把不同學科的知識按人體器官系統進行重組，合并成一個整體的課程單元，實現宏觀和微觀、形態和機能、正常和異常等多層次的結合。其目的在于減少DBCM中的不連貫性，使整個教學過程做到相互聯系和協調。其課程有兩種綜合形式：①水平綜合：即基礎科學的綜合，按人體的器官系統把不同學科的內容在正常異常的水平上作橫向綜合； ②垂直綜合：指有機結合基礎與臨床學科（如生理學、病理生理學和內科學），以基礎學科知識為主，臨床學科僅涉及病因、發病機理及簡單診斷。在使用這一課程模式教學前，先用較少的學時講授各學科的總論。

OSBCM的理論基礎在于：人體是一個有機整體，某一種疾病雖然臨床癥狀僅僅表現在某一個器官，但其病理生理基礎或將波及一個系統甚至全身。因此，在診斷治療疾病時必須要有整體觀念，從整體的角度去把握病情，才能達到治本的目的。在具體教學中，不僅要注意各部分各自的內容，還要注重各部分之間的聯系。OSBCM的教學過程由3個相互聯系的階段構成：第一階段為正常人類生物學；第二個階段為醫學原理—病理生理學；第三階段為病人管理—臨床醫學。

OSBCM的優點在于：①有利于培養學生的整體觀念；②減少了學科種類，減輕了醫學生的負擔；③將基礎學科與臨床學科的知識在某一器官系統范圍內綜合起來，使學生更容易接受新的知識；④運用某些認知技能，可使醫學生建立起臨床上有用的知識基礎，當其進行臨床實踐時，更易提取相關知識；⑤擴展了學生的學習范圍。其主要缺點是：教師對教學內容實施跨學科和圍繞器官系統的連接與交錯對插，不能等同于學生對學習內容的綜合，學生綜合學習內容的主要標志是能將所學到的知識成功地應用到解決臨床實際問題中去。

3.總結

三峽大學第一臨床醫學院內科學心血管系統教學小組在教學過程中實施OSBCM的實踐證明，這項教學改革工作提高了教學質量，增強了學生分析解決臨床問題的能力，取得顯著成效。不僅證實OSBCM教學模式明顯優于傳統教學模式，還證明該方案在我國現行臨床醫學教育背景下具有很強的可行性。當然，該教改方案也有其局限性。根據現行教學大綱要求，《診斷學》、《內科學》、《外科學》、《醫學影像學》中有關心血管系統的知識，不是所有內容都可以進行整合，這時就需要傳統授課作為補充。同時，該教改方案還要求教師具有豐富的臨床經驗，能熟練駕馭各學科相關的知識，能從臨床實際問題出發設計教學方案；要求團隊成員密切聯系溝通，合理整合課程，科學地把握教學內容的廣度、深度，才能達到最佳的教學效果

參考文獻：

[1] Spencer AL，Brosenitsch T，Levine AS，et a1.Back to the basic sciences：an innovative approach to teaching senior medical students how best to integrate basic science and clinical medicine[J].Acad Med，2008，83（7）：662-669.

[2] 喬敏，路振富，孫寶志，等.學習哈佛經驗建立基礎醫學整合課程體系的實踐[J].中國高等醫學教育，2002（4）：44-46.

[3] 高音，姚麗杰，張春晶.淺談對“以器官系統為中心”教學模式的認識[J].中國現代醫學雜志，2002（15）：105.

[4] 劉芝蘭，潘小群.國內醫學教育體系改革的熱點—“以器官系統為中心”的綜合型醫學基礎課程教學模式[J].衛生職業教育，200l（7）：8-9.

[5] 高平蕊，曹聰云.以系統、器官為中心的理論培訓效果評價[J].中等醫學教育，2000（7）：20-21.

[6] 鄭軍，馬建輝，吳雄文，等.醫學整合課程模式的實踐探索[J].中國高等醫學教育，2008（9）：7-9.

[7] 高分飛，陳海波，石剛剛.系統整合課程體系改革實踐的思考[J].中國高等醫學教育，2010（1）：103-104.

課題項目：三峽大學校級教學研究項目（J200821）