151例乳腺癌患者骨丟失及藥物防治現況調查

胡蘭 姚莉 范芳芳

新疆醫科大學附屬中醫醫院藥學部，新疆 烏魯木齊 830000

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)已成為全球性的公共健康問題，其并發癥脆性骨折可使患者致殘，并嚴重影響患者的生活質量。乳腺癌婦女的化療及內分泌治療會加速骨丟失，進而增加發生OP乃至骨折的風險，因此，乳腺癌婦女均應當接受骨質疏松風險評估，在必要時進行合理干預已在多個指南及共識[1-3]中推薦。本研究通過調查我院乳腺癌患者骨健康狀況及藥物干預情況，為乳腺癌患者骨健康管理提供數據支持。

1 資料與方法

調取醫院信息系統2016年1月至10月明確診斷為乳腺癌患者的病歷資料。調查參照《絕經后骨質疏松癥診斷及治療的臨床實踐指南(2016)》[4]的要求，對年齡≥50歲的女性患者進行骨質疏松評價，并結合女性生理周期特點進一步分年齡段分析，結合患者乳腺癌治療情況進行分層比較。雙能 X 線吸收測定法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是目前國際公認的骨密度(bone mineral density，BMD)檢測方法，其測定值(T值)可作為OP診斷的標準。對收集的151例乳腺癌患者進行DXA測定，取仰臥前后位第1～4腰椎(L1～4)BMD檢測值，按照WHO推薦的診斷標準分級(WHO 標準差診斷法)：T值≤-2.5SD診斷為骨質疏松；-2.5SD

2 結果

151例女性乳腺癌患者骨健康情況及基本信息見表1，藥物干預情況評價結果：T值≤-2.5SD的患者均給予唑來膦酸(4 mg)靜點聯合鈣劑及維生素D口服；-2.5SD

表1 151例女性乳腺癌患者的骨健康情況及基本信息(n/%)Table 1 Bone health status in 151 women with breast cancer(n/%)

注：*：無上述治療指無化療和內分泌治療。

3 討論

3.1 乳腺癌患者骨健康事件應引起臨床關注

調查結果顯示，此次調查納入的乳腺癌患者骨質疏松發生率為22.52%。骨丟失患者(骨量減少與骨質疏松患者之和)占所有乳腺癌患者數量的52.98%。不同年齡組間乳腺癌患者T值差異有統計學意義。長時間接受藥物治療的乳腺癌患者可能要面臨增加骨質疏松和骨折的風險。一項針對1200例新診斷為乳腺癌和無轉移性乳腺癌患者進行的病例對照研究結果顯示：椎體骨折年發病率為2.72%，而對照組為0.53%，增幅為5倍，差異有統計學意義[5]。從表1數據可以看出，骨量減少患者中，正在進行內分泌治療的患者占比52.17%，其中正在進行芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitor，AI)治療的患者占比66.67%。這一部分患者隨著AI治療的延續，骨丟失情況將進一步加重，骨折發生風險加劇。在骨丟失患者中，口服AI患者占40%，明顯高于口服TAM患者(15%)。TAM具有的雌激素激動劑活性可以預防骨質流失，降低骨折風險，對絕經后乳腺癌患者的骨丟失具有保護作用[6]。本次調查結果與目前研究結論一致，可客觀反映乳腺癌患者骨健康現況，但由于缺乏開始AI前患者的骨密度結果，因此骨量變化是否完全由AI導致，還需要更完整的數據支持，同時由于樣本量偏小，AI之間是否有差別尚無法體現。依西美坦屬于甾體芳香化酶抑制劑，弱的雄激素樣作用似乎在AI骨安全中具相對優勢[7]。臨床研究[8-9]表明，AI之間骨不良事件的差異無統計學意義，AI治療對乳腺癌患者骨健康的影響還受到治療前BMD水平、患者絕經年齡和維生素D狀態等多種因素的影響。因此在AI治療過程中強調評估乳腺癌患者骨健康狀況及防治則更為重要。

3.2 乳腺癌患者骨密度結果的判定需分層評價

骨折風險評價工具(fracture risk assessment tool，FRAX)可作為輔助評價手段。通常情況下，骨密度檢測報告結果出具采用WHO 標準差診斷法分級。骨質疏松被定義為BMD檢測T值≤-2.5SD，這是診斷和干預的基礎閾值。但是對于乳腺癌患者，目前多國的相關指南及共識[1-4]均推薦應對-2SD3%，或其他主要部位骨折風險大于20%，患者處于高骨折風險，強烈建議雙膦酸鹽干預。盡管乳腺癌治療引起的骨質疏松可以被認為是繼發性骨質疏松，但FRAX所涉及的內容沒有考慮乳腺癌疾病治療的特點，因此，對患者完整的評估應當是結合BMD、FRAX及乳腺癌患者具體治療情況而進行。

3.3 唑來膦酸除了治療絕經后骨質疏松，其預防價值也同樣被相關指南所推薦

早期Z-FAST研究[10]已表明，與延遲使用(在T值<-2SD或者發生非創傷性骨折時使用)相比，唑來膦酸與來曲唑同時使用能更有效地預防絕經后早期乳腺癌女性AI相關的骨流失。由于AI誘導的骨丟失在治療前期就開始發生，在接受AI治療早期采用唑來膦酸干預值得推薦。唑來膦酸是我院乳腺癌患者伴骨質疏松的雙膦酸鹽類藥物的首選。在BMD為-2SD

積極開展乳腺癌骨質疏松癥的防治，與提高乳腺癌患者的生活質量尤為相關。臨床藥師可以參與此過程進行乳腺癌患者的全程管理。本研究以進行骨密度檢測的乳腺癌患者為對象，首次對乳腺癌患者骨丟失事件發生率及臨床處置情況進行調查和統計分析，客觀反映了乳腺癌患者骨質疏松發生率，及時發現臨床治療決策中的不足，為臨床醫生做好乳腺癌患者骨健康管理提出指導性建議。此次調查結果顯示，臨床醫生還需加強乳腺癌患者骨質疏松風險評估，在相關指南指引下針對高危患者及時給予合適的藥物干預。