社區(qū)骨質(zhì)疏松癥超聲骨密度篩查及其影響因素分析

羅鵬飛 潘曉群 蘇健 萬亞男 林萍 張永青 周金意

江蘇省疾病預(yù)防控制中心，江蘇 南京 210009

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)給相關(guān)人群造成較重的疾病負(fù)擔(dān)，尤其是40歲以上人群的OP患病率在1980年-2008年間約為13%[1]，2000年-2013年間約為13.2%[2]。對(duì)于國內(nèi)40歲以上人群的Meta分析顯示，近年來OP患病率逐漸上升，由2008年之前的14.94%增加到2012年-2015年的27.96%[3]。推測人口快速老齡化可使我國OP患者快速增加。

骨量減少貫穿于OP進(jìn)展過程中，且與骨折等并發(fā)癥緊密相關(guān)，骨密度(bone mineral density，BMD)檢測有利于早期診斷和治療[4]。BMD的變化也具有一定規(guī)律，如國內(nèi)研究顯示人體股骨和脊骨的BMD高峰分別出現(xiàn)在30～34歲和40～44歲年齡段，之后隨著年齡增加骨量逐漸減少，至85歲以上損失達(dá)32%，女性骨量損失快于男性[5-6]；中國中南部地區(qū)男性的前臂遠(yuǎn)端BMD高峰出現(xiàn)在40～44歲年齡段，且50～85歲人群OP的發(fā)病率在4.3%～27.7%[7]；前臂遠(yuǎn)端橈骨峰值骨量出現(xiàn)在30～39歲，女性峰值骨量低于男性，都在40歲以后BMD隨年齡增長逐漸下降[8]。早期無明顯癥狀，后期出現(xiàn)疼痛、骨折和呼吸功能下降等眾多并發(fā)癥[9]。

OP的致病因素較多，如高年齡、絕經(jīng)、疾病和不良生活方式等是發(fā)生的重要原因[10-11]，且目前較重的疾病負(fù)擔(dān)和診斷手段的可及性差，導(dǎo)致其容易漏診；為探討社區(qū)篩查的適宜技術(shù)，課題組于2014年對(duì)江蘇省6個(gè)城市進(jìn)行OP基線調(diào)查。本文分析目標(biāo)地區(qū)的超聲BMD篩查結(jié)果并比較其在不同人群的分布情況，指導(dǎo)未來OP的早期診斷工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用多階段分層隨機(jī)抽樣，首先在江蘇省隨機(jī)選擇6個(gè)城市(南京、徐州、南通、無錫、常州和蘇州)，然后在每個(gè)城市內(nèi)隨機(jī)抽取1個(gè)城區(qū)，每城區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)社區(qū)，最后在每個(gè)社區(qū)隨機(jī)選取40～69歲居民至少250名。現(xiàn)場調(diào)查在2014年6月1日至9月30日期間開展，共回收問卷6 691份，將無效問卷(性別或年齡缺項(xiàng)或年齡不符合要求)剔除后，得到有效問卷6 577份。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷內(nèi)容包括基本信息、健康狀況、日常生活方式等，調(diào)查方式為調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，面對(duì)面詢問調(diào)查(集中或入戶)；身體測量內(nèi)容包括身高、體重和超聲BMD(部位：橈骨遠(yuǎn)端，儀器型號(hào)：BMD1000p，宏揚(yáng)(河北)醫(yī)療器械有限公司)。

1.3 有關(guān)定義

超聲BMD檢測法評(píng)價(jià)是否為OP高危個(gè)體：測定橈骨遠(yuǎn)端得到BMD評(píng)分(T-Score，簡稱T值)，T值≤-2.5為OP，-2.5-1.0為正常。OP高危個(gè)體為T值≤-1.0。慢性病史：自報(bào)被診斷為糖尿病、高血壓、血脂異常等病的對(duì)象[12]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高(m)2。每天步數(shù)：參考中國成人身體活動(dòng)指南(試行)[13]，騎自行車、步行和有氧身體鍛煉三者加權(quán)總和，其中8 min騎自行車、10 min步行和6 min有氧鍛煉均換算為1000步。本研究通過江蘇省預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)的倫理學(xué)審查，審批編號(hào)為2013010，調(diào)查對(duì)象在被調(diào)查前均閱讀知情同意書，并在知情同意書上簽字。

1.4 數(shù)據(jù)處理

Epidata 3.1軟件用于錄入問卷并導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫，Excel 2013軟件用于數(shù)據(jù)整理；SPSS 19.0軟件用于統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)用于分類資料進(jìn)行組間比較，非條件Logistic回歸分析(單因素和多因素)用于估計(jì)超聲BMD與因素間的關(guān)聯(lián)。單因素非條件Logistic回歸分析：因變量為是否OP高危(高危=1，非高危=0)，自變量包括身體狀況(慢性病、骨折、身體疼痛和腳抽筋)、日常生活(如吸煙、飲酒、奶類/制品、豆類/制品、鈣/維生素D、增加日照、每天步數(shù)和肌肉鍛煉時(shí)間)和BMI(18.5 kg/m2≤BMI≤24.0 kg/m2=1，<18.5 kg/m2=2，>24.0 kg/m2=3)，單獨(dú)添加自變量至Logistic回歸模型；多因素非條件Logistic回歸分析：因變量和自變量設(shè)置同單因素分析，但在每個(gè)自變量回歸模型里均加入4個(gè)調(diào)整變量(性別、年齡、文化程度和職業(yè))；強(qiáng)度表示為OR值及其95%置信區(qū)間(95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在6 577份有效問卷中，男性和女性分別為2069人(31.46%)和4508人(68.54%)，40～49歲、50～59歲和60～69歲的年齡段依次為2054人(31.23%)、2277人(34.62%)和2246人(34.15%)。文化程度及職業(yè)情況詳見表1。

表1 不同年齡段、文化程度和職業(yè)被調(diào)查者的性別分布情況Table 1 Distribution of gender, age, education level, and profession in the respondents

注：*表示部分缺失值未統(tǒng)計(jì)。

2.2 超聲BMD的年齡、性別分布

全部調(diào)查對(duì)象超聲BMD(T值)的平均水平為-0.93±1.01；將年齡分6組后，發(fā)現(xiàn)40～44歲組和45～49歲組的T值均值最高，65～69歲組最低，不同組間方差分析顯示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；男性和女性調(diào)查對(duì)象的T值分別為-1.03±0.94和-0.89±1.04，其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，分年齡組T值的組間方差分析顯示，男性(5.245/0.000)和女性調(diào)查對(duì)象(116.624/0.000)的年齡組間差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中男性中45～49歲組T值均值最高，女性中40～44歲組T值均值最高，男性和女性中均為65～69歲組T值均值最低。不同性別T值的組間方差分析顯示，40～44歲、45～49歲和50～55歲組的T值均值均為女性高于男性，65～69歲組T值均值為男性高于女性，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 不同年齡段被調(diào)查者的不同性別超聲BMD(T值)平均水平Table 2 Ultrasound average BMD level in respondents of different gender and age groups

2.3 超聲BMD評(píng)估高危人群

通過超聲BMD檢測，共3346例(50.91%)調(diào)查對(duì)象被評(píng)為OP高危個(gè)體，其中3087例(46.97%)為骨量減少，259例(3.94%)為OP；高危人群比例為男性(58.41%)高于女性(47.47%)，高危風(fēng)險(xiǎn)男性是女性的1.554倍，骨量減少比例男性(55.80%)高于女性(42.92%)，OP比例為男性(2.61%)低于女性(4.55%)，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

分年齡組、分性別的組間高危比例差異檢驗(yàn)顯示，男性和女性中均為60～69歲人群高危比例最高，40～49歲組最低(34.50%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。無論男性和女性，3種文化程度間的差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；男性不同職業(yè)間的差異表現(xiàn)為“商業(yè)服務(wù)業(yè)”高危比例相對(duì)較低(OR值無顯著性)，女性中“商業(yè)服務(wù)業(yè)”相對(duì)較低而“農(nóng)林牧副等”相對(duì)較高，詳見表3。

表3 不同人口學(xué)特征被調(diào)查者的不同性別的高危比例Table 3 High-risk proportion of respondents with different demographic characteristics

注：*表示部分缺失值未統(tǒng)計(jì)。

2.4 高危人群的影響因素分析

調(diào)查結(jié)果顯示，食用奶類及制品(OR=0.832)和每天步數(shù)5000步以上的人群(OR=0.846)被列為高危人群的比例都相對(duì)低，且其調(diào)整OR值與1的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他因素的不同組間比較，調(diào)整OR值與1的差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，包括慢性病(OR=1.056)、骨折(OR=1.092)、身體疼痛(OR=1.076)、腳抽筋史(OR=0.975)、吸煙(OR=1.173)、飲酒(OR=1.107)、豆類及制品(OR=0.876)、鈣/維生素D攝入(OR=1.125)、增加日照(OR=0.958)、每天鍛煉時(shí)間(OR=0.920)，BMI>24.00 kg/m2和BMI<18.50 kg/m2的人群，詳見表4。

表4 不同影響因素對(duì)高危人群的關(guān)聯(lián)性分析Table 4 Correlational analysis of different influential factors in high risk population

續(xù)表4 不同影響因素對(duì)高危人群的關(guān)聯(lián)性分析ContinuedTable 4 Correlational analysis of different influential factors in high risk population

注：*：部分缺失值未統(tǒng)計(jì)；**：經(jīng)性別、年齡、文化程度和職業(yè)調(diào)整后。

3 討論

在當(dāng)前用于OP篩查和診斷的工具中，雙能X線吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測定BMD法是臨床診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其費(fèi)用較高，難以在大樣本人群流行病學(xué)調(diào)查中應(yīng)用[14]，超聲BMD測量具有無放射性、便攜、精度相對(duì)較高、費(fèi)用較低等特點(diǎn)[15]，且有研究顯示BMD測量診斷的受試者工作特征曲線下面積為0.793[16]，是社區(qū)大規(guī)模早期篩查和評(píng)估的熱門工具。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，2014年江蘇省40～69歲社區(qū)居民的OP高危個(gè)體、骨量減少和OP比例發(fā)病率分別為50.91%、46.97%和3.94%；高危人群比例為男性(58.41%)高于女性(47.47%)，骨量減少比例男性(55.80%)高于女性(42.92%)，但OP比例為男性(2.61%)低于女性(4.55%)。對(duì)比國內(nèi)類似研究，如上海地區(qū)的跟骨超聲BMD測定發(fā)現(xiàn)男性、絕經(jīng)前、絕經(jīng)后婦女的骨量減少、OP患病率分別為58.04%、3.32%，58.37%、1.20%，70.15%、7.38%[17]。廣州市蘿崗區(qū)跟骨超聲BMD測定發(fā)現(xiàn)男性、女性的骨量減少、OP的患病率分別為36.23%、29.34%和10.91%、7.06%[18]。本研究的結(jié)果更接近上海地區(qū)的水平，盡管測量部位不同使結(jié)果可比性降低，但仍可推測不同地區(qū)人群中的超聲BMD水平不同，且男性和女性骨量減少和OP的分布存在差異，尤其是女性的OP患病率高于男性。

年齡也是影響骨量和OP患病率的重要因素，本研究發(fā)現(xiàn)50～59歲組和60～69歲組的相對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)比40～49歲組高。這也在其他研究中被證實(shí)，如年齡與骨量分布呈負(fù)相關(guān)，年齡越大骨量越少[19]，推測鈣質(zhì)隨年齡增加而加快流失并導(dǎo)致OP的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。從文化程度和職業(yè)分類來看，小學(xué)初中人群的高危風(fēng)險(xiǎn)高于高中中專、大專以上學(xué)歷人群，農(nóng)林牧漁從業(yè)者的高危風(fēng)險(xiǎn)高于商業(yè)/服務(wù)業(yè)和機(jī)關(guān)公務(wù)員，鑒于居民受教育程度和職業(yè)可影響其收入和生活水平，而小學(xué)初中人群和農(nóng)林牧漁從業(yè)者的收入很可能較低，因此，結(jié)合年齡、文化程度和職業(yè)的差異特征，對(duì)60歲以上社區(qū)居民和低收入居民需要加大衛(wèi)生資源投入，如加強(qiáng)早期診斷、補(bǔ)充鈣劑和患者藥物治療等。

通過多因素分析，發(fā)現(xiàn)食用奶類及制品(OR=0.832)和每天步數(shù)5000步以上的人群(OR=0.846)被列為高危人群的比例都相對(duì)較低，是其保護(hù)因素，可能是由于奶類及制品攝入和增加每天步數(shù)可以增加鈣攝入和強(qiáng)化骨骼，對(duì)減慢OP的發(fā)生和發(fā)展有重要作用[14]。本研究暫時(shí)未能發(fā)現(xiàn)其他因素如慢性病、骨折、身體疼痛、腳抽筋史、吸煙、飲酒、豆類及制品、鈣/維生素D攝入等與BMD之間的關(guān)聯(lián)，特別是作為客觀指標(biāo)的BMI與高危人群也尚無關(guān)聯(lián)。但生活方式因素的作用可能需要較長時(shí)間，且橫斷面調(diào)查在關(guān)聯(lián)性研究中存在的局限性(如信息偏倚等)，若要更好地解釋這些因素的影響，需要進(jìn)行更深入的分析性流行病學(xué)研究。

總之，本次研究掌握了江蘇省社區(qū)40～69歲居民的超聲BMD狀況，特別是發(fā)現(xiàn)40～69歲社區(qū)居民約一半是OP高危人群(高危比例為50.91%)，其疾病負(fù)擔(dān)很可能處于較高水平。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和老齡人口的增加，OP將成為下一個(gè)時(shí)期的研究熱點(diǎn)，慢性病綜合防控體系應(yīng)當(dāng)將其專項(xiàng)防治工作加入常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容，以加強(qiáng)對(duì)高危人群的早期診斷和治療。