上海市耐多藥結核病綜合防治模式實施前后主要評價指標的對照研究

陳勇 沈鑫 吳哲淵 郭俊濤 陳靜 潘啟超

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·論著·

上海市耐多藥結核病綜合防治模式實施前后主要評價指標的對照研究

陳勇 沈鑫 吳哲淵 郭俊濤 陳靜 潘啟超

目的 從患者督導管理、政府減免和轉歸等角度比較上海市耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)綜合防治項目實施前后患者情況，以全面評價項目效果，為推進MDR-TB防控提供依據。 方法 采用前后對比的研究設計，以項目納入的248例患者(稱為“項目實施后組”)及2009—2010年的87例對異煙肼、利福平耐藥患者(稱為“項目實施前組”)為對象開展研究。通過結核病專報系統、回顧性調查、患者減免報銷記錄等收集診治督導管理、費用減免和轉歸等方面的數據，對其中分類變量以χ2檢驗比較，對連續變量以非參數方法比較。結果 項目實施后組患者接受社區醫師每月督導的比率增加12.0% (項目實施后組86.7%，215/248；項目實施前組74.7%，65/87；χ2=6.74，P=0.009)。無督導服藥的比率降低14.5% (項目實施后組1.6%，4/248；項目實施前組16.1%，14/87；Fisher精確檢驗，P=0.000)。實施后患者被減免費用中位數增加4.4倍 (項目實施后組1.19萬元，項目實施前組0.27萬元； Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000)；患者自付費用比例中位數從59.7%降低至41.8% (Wilcoxon秩和檢驗，P=0.022)；但診療總費用也增加2.1倍(項目實施后組中位數4.00萬元，項目實施前組1.93萬元； Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000)。項目實施后患者治療成功率為61.7% (153/248)，診斷后1年內失敗和死亡患者比率顯著降低 (項目實施后組2.4%，6/248；項目實施前組8.0%，7/87；χ2=5.47,P=0.019)。 結論 項目實施后切實提高了督導管理效果，醫療費用實現了較大幅度的減免，緩解了患者經濟負擔。因MDR-TB的診療總費用高，仍需提供更大力度和范圍的減免措施。

結核, 抗多種藥物性； 綜合預防； 藥物治療依從性； 費用, 醫療； 衛生服務管理； 數據說明, 統計

目前，全球耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)每年新發患者約48萬例，我國在2015年新增約7萬例，其中相當一部分未接受正規治療[1]。MDR-TB的治療需使用多種二線抗結核藥物，其抗結核分枝桿菌活性較低，毒副作高，需在富有經驗的專科醫師指導下實行多種藥物聯用[2]，并實行至少20個月的療程[3]。因此，接受MDR-TB治療的患者往往出現不良反應，不規則服藥的情況較多，影響治療效果[4]。此外，MDR-TB患者的經濟負擔遠高于普通結核病患者。根據WHO數據，2015年中國用于治療普通結核病的人均費用約500美元，而治療MDR-TB患者的人均費用接近5000美元[1]。基于以上因素，全球MDR-TB的治療成功率近年徘徊于50%左右，我國在2015年為55%[1]。未經適當治療管理的患者除失敗和死亡風險居高外，在醫院和社區可能直接傳播耐藥結核分枝桿菌，嚴重威脅人群健康和公共衛生安全[5-6]。在WHO[3]和國家MDR-TB治療管理規范[7]的指導下，制定實施有效的綜合防治模式，是目前我國MDR-TB防控的重要抓手。中國疾病預防控制中心(CDC)的一項多中心研究[8]顯示，包括快速診斷、醫院和疾病預防控制機構間銜接、政府提供的診治費用減免等在內的綜合干預，可在維持高治療率的同時，大幅降低患者經濟負擔。

為全面加強MDR-TB防控，上海市在國家重大科技專項的支持下，自2011 年起啟動了MDR-TB綜合防治項目[9]。先期評價發現，項目模式在高危人群篩查和患者規范治療等方面取得較好成果[9]。但限于資料來源，此前并未對社區督導管理過程和減免費用的效果進行具體分析，也未對項目實施前后的情況進行比較。本研究擬以MDR-TB綜合防治項目實施3年內納入的全部患者為基礎，從患者督導管理、政府減免和轉歸等角度切入，與項目實施前的患者比較，以深入評價項目效果，為進一步改進和完善綜合防治模式提供循證依據。

材料和方法

一、項目概述和患者納入

上海市MDR-TB綜合防治項目的具體模式和機制已由吳哲淵等[9]詳述。項目對上海市所有醫療機構發現的疑似肺結核患者開展全面篩查，由上海市CDC和上海市肺科醫院對患者樣本進行4種一線抗結核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。患者由上海市MDR-TB防治專家組統一定診，并制訂規范治療方案。確診后的患者轉診至MDR-TB定點醫院，按既定方案進行規范化治療。患者信息反饋至其居住地的區(縣)CDC后，在2周內由專業人員上門訪視，并簽訂治療管理協議。社區醫生在治療期間每月訪視患者1次，督促其按時就診與服藥，并提供就診指導和健康教育等。此外，項目為常住人口患者提供一個療程的治療費用減免。除醫療保險(簡稱“醫保”)支付以外的診療費用減免由定點醫院和社區管理醫師確定后，在各區(縣)CDC予以報銷。

本研究在此基礎上，應用前后對比研究的設計對項目實施前后患者進行了比較。研究納入對象包括：

1.納入項目管理患者：即自2011年4月起，根據結核病患者痰樣本的藥敏試驗結果，由上海市MDR-TB防治專家組會診確定，并簽約后納入防治項目的患者。患者督導管理過程和減免費用按上海市耐多藥結核病政府減免治療費用辦法實施細則[10]實施。未簽約進行全程綜合管理的患者不在本研究調查范圍內。

2.項目實施前的MDR-TB患者：包括2009年1月至2010年12月上海市結核病登記專報系統中，一線藥物藥敏試驗結果顯示菌株同時對異煙肼和利福平耐藥的患者。在這部分患者診治期間，綜合防治項目尚未實施，患者未經專家組統一定診；在治療方面，依據耐藥情況和治療效果使用二線抗結核藥物治療，其中部分維持一線抗結核藥物治療方案；在督導管理方面，未以細則規定的區(縣)CDC和社區衛生服務中心的管理要求；在患者減免費用方面，減免藥物不包括環絲氨酸、丁胺卡那霉素、氯法齊明、利福布汀等；護肝藥報銷上限為800元(項目內可報銷2400元)；MDR-TB相關檢查、住院和手術費用不納入減免。

二、數據收集和質量控制

所有研究對象的年齡、性別、戶籍等基本情況和治療史、診斷時痰涂片和胸部X線攝影檢查結果、DST過程和結果、轉歸信息來自上海市CDC的結核病登記專報系統和MDR-TB管理數據庫。研究通過回顧性調查問卷的形式，對2011年4月起至2013年12月底納入項目的全部287例患者，以及2009—2010年間的專報系統中全部199例對異煙肼和利福平同時耐藥的患者開展調查；問卷內容涵蓋患者診斷、治療和督導過程、家庭經濟、診治費用情況，以及患者對綜合防治項目的感受和評價等。患者減免和醫保報銷記錄主要來自于區(縣)CDC的數據匯總，統計至2015年12月底。對于報銷數據缺失的患者，診療經濟負擔數據通過調查表獲得。調查由上海市CDC對各區(縣)CDC結核病防治(簡稱“結防”)人員統一培訓，并由區(縣)CDC、社區醫生實施。調查數據統一匯總至上海市CDC，經雙人錄入核對后處理。對于有疑問的結果，統一向調查員和患者另行核實。

三、相關定義

MDR-TB患者為至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病患者。患者有任何醫療保險或公費醫療即認為具備醫保保障。診療總費用指：患者在MDR-TB的診斷、治療全過程中發生的所有直接和間接經濟負擔，包括所有結核病診斷治療費用、輔助治療、交通、食宿、營養、誤工等費用。患者減免費用指：在醫保支付范圍外對所有一線、二線抗結核藥物、護肝藥物、診斷過程、住院和手術等獲得的實際減免。患者自付費用指：診療總費用中，除去醫保支付和減免報銷的剩余費用。發生MDR-TB診療費用的災難性支出指：自付費用占診治疾病期間(按24個月計算)家庭總收入的比例超過10%或20%[8]，其中家庭收入在調查表中為分類變量，計算中折合為各檔收入情況的中位數(1500元以上、6500元以上、15 000元以上，以及超過25 000元)。患者轉歸分類按WHO定義確定[11]。

四、統計學分析

兩組患者信息中的分類變量以Pearsonχ2檢驗和Fisher精確概率檢驗進行比較。研究中的連續變量因不滿足正態分布，故以非參數方法進行統計學檢驗。在患者是否獲得規范管理和有效減免方面，以非條件logistic模型納入年齡、性別、戶籍、家庭收入、治療史等變量進行多因素分析。所有統計分析均以P<0.05為差異有統計學意義。研究數據通過Excel 2013軟件錄入整理，并以SAS 9.1軟件分析。

結 果

一、患者基本情況

2011年4月至2013年12月，上海市納入MDR-TB項目管理的患者共287例，其中248例(86.4%)完成回顧性調查(稱為“項目實施后組”)。2009—2010年，專報系統數據顯示，對異煙肼和利福平同時耐藥的結核病患者199例，其中87例(43.7%)完成調查(稱為“項目實施前組”)。兩組患者的社會人口學、臨床特征詳見表1。項目實施后組患者的年齡較項目實施前組小(中位年齡分別為46、52歲，Wilcoxon秩和檢驗，P=0.001)；另因項目實施后組包括了部分歷年來的慢性患者，故復治比率較高(χ2=4.44,P=0.035)。

二、治療管理

項目實施后組患者在治療管理過程中的社區醫生定期探訪(χ2=6.74,P=0.009)、無督導服藥情況(Fisher精確概率檢驗，P=0.000)均較項目實施前組有所改善(表2)。項目實施前組患者每月定期復查、中斷服藥情況也較項目實施后組患者稍差，但差異無統計學意義。經年齡組、性別、戶籍、家庭月收入、治療史調整后的多因素分析亦顯示，未納入綜合防治項目是社區醫師未每月探訪 (OR=2.02，95%CI=1.04～3.93，P=0.000) 和存在無督導服藥(OR=11.09，95%CI=3.40～36.17，P=0.000)的危險因素。

三、患者經濟負擔和減免情況

兩組患者醫保覆蓋情況差異無統計學意義[項目實施后組為79.6%(195/245)，項目實施前組為84.3%(70/83)；χ2=0.90，P=0.343]。項目實施后組患者獲得政府減免診療費用的比率顯著高于項目實施前組患者[分別為95.5%(235/246)、79.7%(59/74)；χ2=19.02，P=0.000]。單因素和多因素分析顯示，無醫保或醫保情況不詳是未獲減免的危險因素(OR=7.10，95%CI=1.58～31.85，P=0.011)，而納入項目管理是獲得減免的保護因素(OR=0.16，95%CI=0.06～0.40，P=0.000)，見表3，4。

表1 兩組患者的社會人口學及臨床特征比較

注a：Mantel-Haenszelχ2檢驗；b：1例項目實施后組患者不詳；c：6例項目實施后組患者、1例項目實施前組患者不詳

表2 兩組患者的診治督導管理過程

注a：7例項目實施后組患者、9例項目實施前組患者不詳；b：6例項目實施后組患者、1例項目實施前組患者不詳；c：Fisher精確檢驗；d：3例項目實施后組患者、2例項目實施前組患者不詳；e：20例信息缺失，均為項目實施前組患者，中斷服藥指連續2周及以上未服藥

表5列出了患者用于MDR-TB診療的總費用及其中醫保支付的費用、政府減免的額度和自付費用。90.4%(303/335)的患者提供了較詳盡的診療和減免費用信息。其中，項目實施后組患者診療總費用顯著較高(Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000)，政府提供減免的額度也較高(減免費用中位數增加4.4倍，項目實施后組1.19萬元，項目實施前組0.27萬元，Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000)。項目實施前后，患者自付費用占診療總費用的比率的中位數分別為59.7%(四分位數間距：28.6%～79.9%)和41.8%(四分位數間距：14.6%～70.2%)，差異有統計學意義(Wilcoxon秩和檢驗，P=0.022)。兩組患者因疾病診治造成災難性支出(自付費用超出家庭總收入的10%或20%)均較高，但差異無統計學意義(按10%水平線計算：項目實施后組占23.0%，項目實施前組占34.3%；χ2=3.81，P=0.051。按20%水平線計算：項目實施后組占19.5%， 項目實施前組占24.6%；χ2=0.92，P=0.337)。用于診療MDR-TB的總費用的中位數從項目實施前的1.93萬元增加到實施后的4.00萬元。項目實施后組患者中有56.9%(141/248)感覺家庭經濟因素是治療過程中最大的負擔，顯著高于項目實施前組的31.0%(27/87) (χ2=17.18,P=0.000)。項目實施后組患者中有23.2%(55/237，另有11例負債情況不明確)確認因診治疾病而負債，高于項目實施前組的11.5%(9/78，另有9例負債情況不明確)(χ2=4.94，P=0.026)。

表3 耐多藥結核病患者未獲政府減免的單因素分析

注a：15例患者獲政府減免的情況不詳，其中項目實施后組2例，項目實施前組13例；b：Mantel-Haenszelχ2檢驗

表4 耐多藥結核病患者未獲政府減免的多因素回歸分析

表5 兩組患者診療總費用及醫保報銷、政府減免情況

注a：均為Wilcoxon秩和檢驗；b：排除未獲醫保和減免的患者；c：納入未獲醫保和減免的患者

四、兩組患者治療轉歸

項目實施后組患者治療時間中位數為24個月(四分位數間距：18～26個月)。248例患者中，治愈128例(51.6%)，完成治療25例(10.1%)，合計治療成功率為61.7%(153/248)；治療失敗41例(16.5%)，死亡25例(10.1%)，丟失和返鄉21例(8.5%)，拒絕治療5例(2.0%)，2例后被診斷為存在非結核分枝桿菌感染，1例未及時形成治療方案。

由于項目實施前組患者的MDR-TB治療方案和確切治療時間信息并不完整，因此難以用統一的MDR-TB轉歸定義[11]對兩組患者接受治療后的結局進行直接比較。本研究僅對兩組患者在結核病專報系統中，自診斷普通結核病后1年后的不良轉歸記錄(包括失敗和死亡)進行比較。結果顯示，項目實施后組患者1年內不良轉歸率為2.4%(6例死亡，6/248)，而項目實施前組患者為8.0%(6例死亡，1例失敗，7/87)，差異有統計學意義(χ2=5.47,P=0.019)。

討 論

MDR-TB疫情的發展及其產生疾病經濟負擔，可能對WHO終止結核病策略的實現造成很大的負面影響[12]。國家結核病防治“十三五”規劃對我國MDR-TB防控提出了明確要求，包括加強患者登記、診療隨訪和全療程督導服藥的監管指導，提高患者門診和住院醫療費用保障水平，避免患者家庭發生災難性支出而因病致貧返貧等[13]。本研究顯示，上海市MDR-TB綜合防治模式提供了嚴格的督導管理，確保規范治療具有較高的依從性；政府減免措施很大程度上降低了患者負擔；項目患者預后較好，體現了政府主導下綜合管理策略的積極效果。

MDR-TB的治療已有成熟的規范[7]，但在社區管理質量不高、經濟負擔較重的情況下，長期服藥依從性難以保障，容易產生更多的耐藥和治療失敗。在我國對氟喹諾酮類等二線抗結核藥物基線耐藥率較高的情況下[15]，如何完善患者督導、提高治療依從性，對MDR-TB的防控具有重要意義[4, 16]。上海市MDR-TB綜合防治項目在現有結核病防治網絡基礎上，通過加強體系建設和提高服務質量，鞏固了定點醫療機構、基層衛生機構和各級CDC間的協同。項目提供了更規范的社區督導和定期復查、提高了患者服藥依從情況。納入項目患者的治愈率高于世界平均水平[1]，與部分國際研究[14]處于同一水平，且在1年內不良轉歸率遠低于項目實施前，證實了綜合防控措施的有效性。

MDR-TB的發生、治療和預后與貧困密切相關[17]。WHO全球結核病防控的一項重要任務是消除疾病導致的災難性支出[18]。部分國際研究認為，MDR-TB患者的治療負擔比普通結核病患者高5～20倍[1,19-20]，并與患者的方案、治療時間和住院狀況有關[21]。此外，患者還可能因異地診療而承擔高額的交通、食宿和誤工負擔。本研究中，項目實施前組患者的診療總費用為3.27萬元(合約5000美元)，接近WHO報道[1]；而項目實施后組患者的診療總費用均數達5.52萬元，高于部分中低收入國家，接近于南非近年水平[18, 22]。本研究發現，項目實施前后患者醫保支付情況變化不大，但政府提供的減免診療費用提高了4.4倍；減免費用占診療總費用比率的中位數從13%增加到34%，很大程度上減輕了患者的經濟負擔，保障了治療依從性。納入項目患者的診療總費用和政府減免費用(均數分別為5.52萬元和1.81萬元)均高于吳哲淵等[9]的先期報道，這一現象主要與以下因素有關：一是本研究定義的總費用包含了所有直接和間接經濟負擔，包括MDR-TB診療以外的輔助治療、不良反應處置、交通食宿和營養誤工等；二是項目實施后輔助治療、多次住院的手術費用仍不在減免范圍內，而這方面的費用在實施規范治療后上升較明顯；三是因統計的治療時間更長，加之診療費用和交通食宿等費用上升所致。

盡管上海市MDR-TB綜合防治項目在督導管理、減免診療費用和改善預后等方面取得了顯著成效，但本研究發現，現行的防控和減免策略仍有改進空間。患者的減免總額和比率雖有顯著提高，但隨著包含多種二線抗結核藥物的規范治療方案的應用，以及藥品價格、物價的提升，患者因MDR-TB發生的直接和間接總費用也增長了超過2倍。患者經濟負擔依舊沉重，因診治MDR-TB而負債的患者比率增長約1倍，自付費用中位數從0.98萬元增至1.36萬元，自付費用比率超過40%，高于中國CDC在內蒙、河南等地的調查研究結果[8]。在家庭月收入<3000元的貧困患者中，發生災難性支出的比率在自付診療費用在10%和20%的水平上則分別達56.9%和54.9%，提示現有減免政策在覆蓋范圍和減免力度上仍需繼續提高，且應向貧困人群傾斜[17]。此外，保肝藥物每月僅能報銷100元，輔助用藥和對不良反應、并發疾病的治療費用未能納入減免；復雜的流程和先自付后報銷的模式可能對患者依從性產生消極影響；貧困和外地患者的交通、誤工也是重要的經濟負擔，這可能對不納入減免范圍的外地患者的依從性造成負面影響。

本研究存在以下局限性：項目實施前患者由于時間較早，失訪情況較多，特別是初治、外地患者的應答率偏低；患者精確的家庭收入情況難以獲得，診療費用等信息亦有一定缺失。項目實施前的患者治療情況無法完全掌握，難以直接評價項目的規范治療效果。因此，今后應不斷完善患者登記管理系統，實現對患者診斷、隨訪、復查、病情變化和費用發生情況的有效追蹤，從而進行更全面的評價，并不斷完善上海市乃至全國的MDR-TB綜合防控策略。

志謝 上海市耐多藥肺結核病診治防控專家組、上海市肺科醫院及全市結核病定點醫院、上海市CDC及各區(縣)CDC、各社區衛生服務中心相關人員對本研究在各方面給予了大力支持。

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(本文編輯：薛愛華)

第四屆耐藥結核病防控與診治新進展研討會征文通知

由《中國防癆雜志》期刊社、中國防癆協會結核病臨床專業分會、中國醫療保健國際交流促進會結核病防治分會、同濟大學附屬上海市肺科醫院聯合主辦的“第四屆耐藥結核病防控與診治新進展研討會”擬于2017年10月27—30日(27日報到，30日撤離)在江西景德鎮召開；同期將召開《中國防癆雜志》第九屆編委會第二次全體工作會議。本屆學術會議主題為“耐藥結核病治療中藥品不良反應的診治與應對”，大會組委會除了邀請國內外耐藥結核病知名的臨床、基礎研究、防控專家圍繞著這一主題對國內外最新研究動向、最新理論進行精彩的專題學術講座外，同時將遴選優秀會議征文進行大會發言；并且為《中國防癆雜志》組織1～2期相應的專題學術重點號。具體征文信息如下：

1.征文要求：(1)稿件要求未在國內外公開發行刊物上發表(請在文題上方注明“未公開發表，未一稿多投”)；(2)論著類稿件需提供全文+800字左右的摘要，摘要包括目的、方法、結果和結論，也可僅提供符合上述要求的摘要；(3)其他類型稿件為全文投稿；(4)全文4000字以內，編排順序為：題目、郵編、單位(至科室)、姓名、中文摘要、正文、參考文獻；(5)本次會議征文不接收通過郵局郵寄的紙質版論文，只接收Word版電子文件；格式為：題目3號黑體、正文5號宋體，單倍行距；(6)請務必附第一作者與通信作者的通信地址、聯系電話、手機、Email。

2.征文發送：(1)請通過Email發送至聯系人郵箱，郵件注明“耐藥結核病會議征文”；(2)征文截止日期：2017年9月20日。

3.接收人：王然，手機：13811981490；電話(傳真)：010-62257587；Email：here_wangran@126.com。

入選論文將納入會議《資料匯編》，經大會學術委員會評選出的優秀論文將推薦刊登于《中國防癆雜志》或《結核病與肺部健康雜志》，并安排大會發言。參加會議者均可獲得國家級繼續醫學教育學分證書。歡迎結核病臨床、基礎研究、防控專家及其他關注本屆會議主題的醫學工作者積極撰寫會議征文并參加本次論壇。

《中國防癆雜志》期刊社

中國防癆協會結核病臨床專業分會

中國醫促會結核病防治分會

同濟大學附屬上海市肺科醫院

Before-and-after study of a comprehensive multidrug-resistant tuberculosis control program in Shanghai, China

CHENYong,SHENXin,WUZhe-yuan,GUOJun-tao,CHENJing,PANQi-chao.

ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200336,China

PANQi-chao,Email：panqichao@scdc.sh.cn；SHENXin,Email：shenxin@scdc.sh.cn

Objective To evaluate the effect of a comprehensive multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) control program in Shanghai by assessing patients’ diagnosis, treatment management, government subsidies and treatment outcome, and to provide the basis for MDR-TB control improvement. Methods A before-and-after study including 248 patients (post-program group) in the program since 2011, and 87 TB patients (pre-program group) with drug resistance to both isoniazid and rifampicin from 2009 to 2010 was performed. Data on MDR-TB diagnosis, community follow-up, compliance, subsidies and treatment outcome were collected from TB Information Management System (TBIMS), retrospective survey and records on subsidies. Differences of the two groups were compared using theχ2test for categorical variables and non-parametric test for continuous variables. Results After the implementation of the program, the proportion of patients visited by community health worker monthly increased by 12.0% (86.7% (215/248) for the post-program group and 74.7% (65/87) for the pre-program group (χ2=6.74,P=0.009)), the proportion of therapy without supervision decreased by 14.5% (1.6% (4/248) for the post-program group and 16.1% (14/87) for the pre-program group (Fisher’s exact test,P=0.000)). Median government subsidies increased 4.4 times ((11.9 thousand CNY for the post-program group and 2.7 thousand CNY for the pre-program group (Wilcoxon two-sample test,P=0.000)), while median percentage of out-of-pocket expenditure decreased from 59.7% to 41.8% (Wilcoxon two-sample test,P=0.022), although the total expense of MDR-TB health care increased by 2.1 times ((40.0 thousand CNY for the post-program group and 19.3 thousand CNY for the pre-program group (Wilcoxon two-sample test,P=0.000)). The successful treatment rate after the program was 61.7% (153/248). The proportion of treatment failure and death one year after diagnosis was significantly decreased ((2.4% (6/248) for the post-program group and 8.0% (7/87) for the pre-program group, (χ2=5.47,P=0.019)). Conclusion The comprehensive program improves the effect of supervision and management, and alleviates the patients’ economic burden by decreasing the medical charge significantly. However, the government reimbursement should continue to be scaled-up, as the financial burden of MDR-TB is still heavy.

Tuberculosis, multidrug-resistance; Universal precautions; Medication adherence; Fees, medical; Health services administration; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.08.016

上海市衛生和計劃生育委員會科研課題(201440625)，上海市第四輪公共衛生三年行動計劃高端海外研修團隊項目(GWTD2015502)

200336 上海市疾病預防控制中心

潘啟超，Email：panqichao@scdc.sh.cn；沈鑫，Email：shenxin@scdc.sh.cn

2017-05-31)