自由體位聯合拉瑪澤呼吸對陰道分娩產婦產程疼痛的影響

陳 萰，李桂麗，付蕊紅

(北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科，北京 100072)

自由體位聯合拉瑪澤呼吸對陰道分娩產婦產程疼痛的影響

陳 萰，李桂麗，付蕊紅

(北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科，北京 100072)

目的 探討自由體位聯合拉瑪澤呼吸法在緩解陰道分娩產婦產程疼痛中的應用。方法 選取北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科2016年12月至2017年2月收治的210例產婦為觀察組，采用自由體位聯合拉瑪澤呼吸法分娩。選取該院婦產科2016年9至11月收治的220例產婦為對照組，采用常規體位分娩。比較兩組產婦的產程疼痛、產程進展、母嬰結局等。結果 觀察組疼痛程度分級較低，以0級、Ⅰ級疼痛為主，對照組疼痛程度分級較低，以Ⅱ級為主，兩組產婦產程疼痛分級經Fisher確切概率法檢驗有顯著性差異，觀察組優于對照組(P<0.01)。觀察組第一產程中的加速期時間、第二產程、總產程時間均顯著短于對照組(t值分別為-3.681、-4.567、-2.451，均P<0.05)，兩組產婦潛伏期、減速期均無顯著性差異(t值分別為-0.522、-1.682，均P>0.05)。觀察組轉剖宮產率、胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率、產后出血率均顯著低于對照組(χ2值分別為8.462、12.394、9.005、4.537，均P<0.05)。結論 自由體位聯合拉瑪澤呼吸法能夠減少陰道分娩產婦產程疼痛，促進產程進展，降低剖宮產率，改善母嬰結局。

自由分娩；拉瑪澤呼吸；陰道分娩；產程疼痛；產程進展

分娩是人類繁衍的過程，陰道分娩是最健康的分娩方式，不提倡進行過多的干預，其能使母嬰均獲益。剖宮產是現代醫學對難產的重要補救措施，但近年來，受眾多因素的影響，我國的剖宮產率呈現逐漸上升的趨勢，約為46.2%。產程疼痛是人類最痛的一個過程，也是導致產婦選擇剖宮產的重要原因，尤其是初產婦由于懼怕產程疼痛及擔心胎兒出現意外情況而選擇剖宮產，因此，減輕陰道分娩產婦產程中的疼痛是降低剖宮產率的一個重要途徑。拉瑪澤呼吸法是通過調節呼吸來減輕疼痛的一種干預方法，其通過對呼吸技巧訓練的學習，使產婦在分娩過程中能夠利用放松呼吸及放松肌肉的技巧實現對宮縮導致的疼痛和其他不適狀況的主動控制，從而減輕分娩所造成的疼痛[1-2]。近年來，自由體位分娩在產科分娩中也逐漸廣泛，但目前對于自由體位聯合拉瑪澤呼吸法在分娩中的研究較少，本文對210例陰道分娩的產婦實施兩者聯合方法，取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年12月至2017年2月在北京市豐臺中西醫結合醫院婦產科住院分娩的210例產婦為觀察組，年齡26～32歲，平均28.82±4.57歲，孕周38～42周，平均39.5±1.8周，孕次1～4次，平均1.62±0.85次。孕前身體質量指數(body mass index，BMI)為18～24kg/m2，平均22.21±2.56 kg/m2。教育年限10～20年，平均14.24±4.47年。選擇2016年9月至2016年11月收治的220例產婦為對照組，年齡25～33歲，平均28.73±4.35歲，孕周38～42周，平均39.2±1.6周，孕次1～4次，平均1.54±0.78次，孕前BMI 18～25kg/m2，平均23.14±2.75 kg/m2，教育年限9～21年，平均13.51±4.53年。孕產婦入選標準：①初產婦、單胎、頭位；②孕周為37～42周；③無妊娠并發癥及合并癥；④自然臨產，符合陰道試產的條件；⑤未行硬膜外麻醉無痛分娩；⑥無子宮手術史，無骨盆發育異常；⑦無羊水過多或過少，無胎兒畸形。排除標準：①經產婦、多胎、先露異常；②催產素引產；③不能忍受疼痛；④嚴重聽力和語言障礙、文盲、其他原因不配合管理者。兩組孕產婦年齡、身高、孕周、臨產時BMI、孕次、產次等一般資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)。

1.2方法

兩組均由同一組助產士接產，產前對產婦的身高、胎兒體重、骨盆比例、會陰條件及產婦的配合程度等因素進行評估。對照組采用常規體位分娩，第一產程平臥和側臥交替，第二產程采用截石位屏力分娩。觀察組采用自由體位聯合拉瑪澤呼吸法分娩，具體內容如下：

1.2.1分娩前的準備工作

于產婦妊娠28周時由護士發放拉瑪澤呼吸訓練法指導手冊，由高年資助產士結合指導手冊對其講解拉瑪澤呼吸減痛法的相關內容(一對一的講解)，包括呼吸技巧(胸式呼吸、淺呼吸、廓清式呼吸、閉式呼吸、淺而慢加速呼吸、哈氣和吹蠟燭呼吸等)、訓練目的及意義，取得產婦的配合。采用講解、示范、演示、模仿的方法，保證產婦的動作合格。告知產婦分娩過程中會由助產士或護士進行全程陪伴，自第一產程潛伏期開始至第二產程結束可采用自由體位法(第一產程可根據自身生理特征和需求選擇分娩體位)和拉瑪澤呼吸法配合分娩。產婦入院后再次由高年資助產士講解陰道分娩的特點，拉瑪澤呼吸減痛法的運用，產婦進入產程后嚴格執行拉瑪澤呼吸法護理技術規范。

1.2.2分娩時的應用

①潛伏期：產婦進入第一產程后可采用自由體位，如坐位、蹲位、趴位、半坐臥位、側臥位、行走等體位，并可自由交換。拉瑪澤呼吸法：胸式呼吸，控制呼吸頻率30次/min；②活躍期：自由體位：可采取坐位、蹲位、趴位、半坐臥位、胎兒脊柱同側臥位，并可自由交換，及時檢查胎頭位置是否正確，保持胎兒縱軸與產道軸一致。胎頭異常者根據產道與胎頭的位置可采取散步、頻繁更換體位等方式促進胎頭下降[2]。拉瑪澤呼吸法：淺而慢的呼吸，保持呼吸頻率50～75次/min；③減速期：自由體位：左側臥位、右側臥位、仰臥位，可采用雙手抱膝或坐位。拉瑪澤呼吸法：淺呼吸。給予產婦精神支持和心理安慰，及時排空膀胱以免影響胎頭下降；④第二產程：自由體位：將床頭抬高30°～60°，可選擇半坐臥位或側臥位，產房為產婦提供所需輔助性物品和幫助。側臥位時脊背挺直，臀部突出，雙腳并攏，膝部盡量彎曲，手抱住大腿靠近臀部的地方，屏氣用力至胎頭拔露。待胎頭著冠時產床靠背搖高至45°，指導產婦取膀胱截石位，雙腳蹬在產床腿架上，兩腿向上屈曲于產床上，臀部與產床邊緣齊平，臀部位產床抬起15°～20°，暴露外陰。拉瑪澤呼吸法：當在胎頭娩出到一定范圍，不能用力但又不由自主想用力時可使用哈氣呼吸或吹蠟燭呼吸。分娩過程鼓勵產婦；⑤第三產程即將分娩指導產婦做急促喘息式呼吸。兩組產婦在產程過程中需要轉剖宮產者立即進行剖宮產手術。

1.3觀察指標

①產程進展：記錄患者第一產程(出現宮縮至宮口全開)，第二產程(宮口全開至胎兒娩出)及總產程時間。其中第一產程又分為潛伏期(宮口開0～3cm)、加速期(宮口開3～9cm)和減速期(宮口開0～10cm)。②產程疼痛：采用世界衛生組織(World Health Organization，WHO)規定的疼痛分級標準進行評定。分為4個等級，其中0級為輕度疼痛，產婦腰腹酸脹，稍感不適。Ⅰ級為可忍受的腰酸腹脹，產婦微微出汗或中汗；Ⅱ級為明顯的疼痛，產婦腰腹酸痛，出汗明顯，呼吸急促，但仍然可忍受；Ⅲ級劇烈疼痛，產婦全身大汗，腰酸腹痛，多伴喊叫，難以忍受，輾轉不安。③母嬰結局：統計兩組產婦轉剖宮產率、胎兒窘迫(胎心率>160次/min)、新生兒窒息(對新生兒出生后1min、5min的Apgar評分進行判定。若Apgar評分<7分判定為新生兒窒息)、產后出血(產后24h的出血量>500mL，出血量采用稱量法和容積法測定)。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組產婦產程疼痛情況比較

觀察組疼痛程度分級較低，以0級、Ⅰ級疼痛為主，對照組疼痛程度分級較低，以Ⅱ級為主，兩組產婦產程疼痛分級經Fisher確切概率法檢驗有顯著性差異，觀察組優于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組產婦產程疼痛情況比較[n(%)]

Table 1 Comparison of maternal labor pain between two groups[n(%)]

注：★Fisher確切概率法檢驗。

2.2兩組產婦的產程進展比較

觀察組第一產程中的加速期時間、第二產程、總產程時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，兩組產婦潛伏期、減速期均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組產婦母嬰結局比較

觀察組轉剖宮產率、胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率、產后出血率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表2 兩組產婦的產程進展比較

表3 兩組產婦母嬰結局比較[n(%)]

Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomesbetween two groups[n(%)]

3討論

3.1產時疼痛對于分娩選擇的影響

陰道分娩是指胎兒從陰道產出的過程，提倡陰道分娩及助產服務是國際產科發展的新趨勢。但陰道分娩過程中的劇烈疼痛往往是一些產婦無法忍受的，這是剖宮產率居高不下的一個原因之一。剖宮產以往是用于結束高危妊娠以及難產的分娩方式，與自然分娩相比，其具有一定的近期和遠期并發癥的風險，產婦的受益性遠低于陰道分娩[3]。據相關調查顯示，我國的剖宮產率據世界第一，而且在某些地區呈現畸形發展[4]。硬膜外麻醉雖然能夠有效減輕分娩時的疼痛，但由于產婦對藥物麻醉鎮痛心存疑慮，使其開展受到一定的限制，因此，使用非藥物鎮痛法來輔助分娩成為現今提倡的重要方法。拉瑪澤呼吸減痛法是一種應用廣泛的非藥物止痛法，其于1952年由法國產科醫師拉瑪澤創立，又被稱為“心理預防自然生產法”。自由體位是指產時由產婦根據自己的舒適度選擇合適的體位，WHO指出，產時全面支持，自由體位是有用的，并認為其對分娩結局有積極的影響。

3.2拉瑪澤呼吸減痛法聯合自由體位在分娩中的應用

本研究拉瑪澤呼吸減痛法與自由體位分娩聯合應用以減輕產婦分娩過程中的疼痛，經過與常規分娩方式相比發現，觀察組疼痛程度分級較低，以0級、Ⅰ級疼痛為主，對照組疼痛程度分級較低，以Ⅱ級為主，觀察組優于對照組(P<0.01)。此外，本研究結果還發現，觀察組第一產程中的加速期時間、第二產程、總產程時間均顯著短于對照組(P<0.05)，提示拉瑪澤呼吸減痛法與自由體位分娩聯合應用不僅能夠減輕產婦分娩過程中的疼痛程度，而且能加快產婦的產程進展。

拉瑪澤呼吸法配合自由體位分娩能夠穩定產婦的情緒，減輕產時疼痛，縮短產程，促進自然分娩。俞勤[5]研究顯示，拉瑪澤呼吸聯合自由體位分娩能夠減輕產婦產時的焦慮、抑郁情緒，減輕疼痛。本研究結與以上結論相似。產婦分娩過程中在巨大的心理壓力和強烈的生理疼痛的刺激下會感到緊張、焦慮和恐懼，這種不良情緒使疼痛的敏感性增加，即：“害怕-緊張-疼痛綜合征”。同時這種情緒還會導致兒茶酚胺、皮質醇、腎上腺皮質激素上升，引起肌肉痙攣影響產力，可使第一產程潛伏期、活躍期、第二產程延長，造成難產。產前指導產婦學習拉瑪澤呼吸訓練法，進而獲得分娩知識理論教育、神經肌肉控制運動和呼吸技巧訓練，使產婦了解整個分娩過程，在產前已掌握應對分娩過程中不是和宮縮通的技巧，不僅增加了產婦的分娩信心，減少了不良情緒對分娩的負性影響，而且使產婦在產時能夠運用拉瑪澤呼吸法和自由體位放松肌肉，進而降低了分娩過程中對疼痛的敏感性，促進產程的順利進行。

3.3拉瑪澤呼吸減痛法聯合自由體位對母嬰結局的影響

以往臨床上認為分娩時采用仰臥位的安全性高、有效性高。但臨床實踐中發現，進入產程后長時間的仰臥位并不是最佳的體位，甚至是不利于骨盆活動性、胎先露下降和盆腔血液循環的[6]。近來許多研究都證實產時自由體位可加快產程進展，促進自然分娩。產時產婦自由選擇最佳體位、交換體位，能夠緩解漫長的產程等待的煩躁情緒，確保其身心放松，情緒穩定，有利于順利分娩；而且自由體位，特別是第二產程中的自由體位，能夠解除產婦雙下肢的強制彎曲，避免腰骶部受到的壓迫，減輕疼痛或不適感，保持子宮收縮力量，減輕分娩時的痛苦[7]。自由體位和拉瑪澤呼吸訓練法的結合能夠使產婦全身肌肉放松，不但增強了產婦的通氣功能，加快體內酸性物質的排出，減少血管緊張素及兒茶酚胺分泌，降低外周阻力，還能增加產婦血氧含量，減少胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的發生。本研究結果也顯示，觀察組轉剖宮產率、胎兒宮內窘迫率、新生兒窒息率、產后出血率均顯著低于對照組(均P<0.05)。吳麗香于2017年研究認為拉瑪澤呼吸法聯合自由體位能夠調節會陰部的力量，有效對抗不能控制的自主張力，減少會陰損傷，降低產后出血率，與本研究結果一致。

綜上所述，自由體位聯合拉瑪澤呼吸法能夠減少陰道分娩產婦產程疼痛，促進產程進展，降低剖宮產率，改善母嬰結局。

[1]Lothian J A.Lamaze breathing: what every pregnant woman needs to know[J].J Perinat Educ,2011,20(2):118-120.

[2]Bause G S. Before the Lamaze method: Bonwill “Rapid Breathing”[J].Anesthesiology,2016,124(2):258.

[3]Xu H, Ding Y, Ma Y,etal.Cesarean section and risk of postpartum depression:a meta-analysis[J]. J Psychosom Res,2017,97: 118-126.

[4]厲躍紅,吳娜,莊薇. 分娩球配合自由體位助產對初產婦產痛、分娩控制感及妊娠結局的影響[J].中華護理雜志,2013,48(9):793-796.

[5]俞勤.拉瑪澤呼吸法聯合自由體位對產婦分娩結局的影響[J].護理實踐與研究,2014,11(12):72-73.

[6]鄧燕,俞麗麗.自由體位分娩在陰道分娩中的應用效果觀察[J].中國性科學,2015,24(7):91-93.

[7]Gizzo S,Di Gangi S,Noventa M,etal.Women’s choice of positions during labour: return to the past or a modern way to give birth? a cohort study in Italy[J].Biomed Res Int,2014,2014:638093.

[專業責任編輯：楊文方]

Influence of free posture combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery

CHEN Lian, LI Gui-li，FU Rui-hong

(Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Beijing 100072, China)

Objective To investigate the application of free position combined with ramaze breathing on labor pain at vaginal delivery. Methods Altogether 210 pregnant women admitted in obstetrics and gynecology department of Beijing Fengtai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from December 2016 to February 2017 were selected as observation group, who used free position combined with ramaze breathing delivery method. Another 220 cases of pregnant women admitted in the department of the hospital were selected into control group from September to November in 2016 with conventional position. Maternal labor pain, progress of labor, maternal and child outcomes were compared between two groups. Results Pain scale in the observation group was low, with majority of grade 0 and Ⅰ. Pain scale in the control group was low, with majority of grade Ⅱ. Difference in pain scale between two groups tested by Fisher’s exact probability method had statistical significance, with observation group better than control group (P<0.01). Acceleration period in first labor stage, time of second labor stage and whole birth process in the observation group were shorter than those in the control group (tvalue was -3.681, -4.567 and -2.451, respectively, allP<0.05). Maternal incubation period and deceleration period in two groups had no significant difference (tvalue was -0.522 and -1.682, respectively, bothP>0.05). Cesarean section rate and incidences of intrauterine fetal distress, neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 8.462, 12.394, 9.005 and 4.537, respectively, allP<0.05). Conclusion Free posture combined with ramaze breathing method can reduce labor pain at vaginal delivery, promote progress of labor, reduce rate of cesarean section and improve maternal and neonatal outcomes.

free posture delivery; ramaze breathing; vaginal delivery; labor pain; progress of labor

2017-01-06

陳 萰(1975-)，女，主管護師，主要從事產科臨床工作。

付蕊紅，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.040

??]R714

A

1673-5293(2017)06-0736-03