2016年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南

唐曉丹， 李光輝

綜述與編譯

2016年美國感染病學會曲霉病診斷處理實踐指南

唐曉丹1， 李光輝2

編者按：曲霉是引起免疫缺陷人群致命感染的重要病原真菌。時隔8年，美國感染病學會（IDSA）就曲霉病臨床關注的熱點問題，包括聯合治療、用于診斷的非培養生物標志物等，總結和評價現有不同類型曲霉病治療的循證依據，于近期發布了新版曲霉病診治指南，刊登在 Clinical Infectious Diseases 雜志上。現將主要內容簡述如下。

曲霉病； 診斷； 治療

曲霉是導致免疫缺陷人群發生致命感染的重要病原真菌。高危人群包括長期粒細胞缺乏患者、異體造血干細胞移植（HSCT）受者、實體器官移植（SOT）受者、遺傳性或獲得性免疫缺陷、使用皮質激素等。本文是美國感染病學會（IDSA）2016年新發布的曲霉病治療指南，用以更新2008年版曲霉病治療指南。自從上一版指南發表后，臨床研究評價了新的及已有的治療，涉及曲霉感染的聯合治療，應用非培養方法的生物標志物診斷感染中的數據也得到了擴充。本指南旨在總結近年來治療不同類型曲霉病的循證依據。指南回顧了3種主要類型的曲霉病，即侵襲性曲霉病（IA）、慢性（和腐生型）曲霉病及過敏性曲霉病。鑒于IA的臨床重要性，本文著重講述不同類型IA的診斷、治療和預防，包括侵襲性肺曲霉病（IPA）、曲霉鼻竇炎、播散型曲霉病和幾種累及單臟器的IA。

以下是2016年處理曲霉病的推薦意見。由于指南涉及兒童患者，兒童感染疾病學會（PIDS）對指南進行了審閱和批注。指南采用GRADE分級評價推薦程度（強或弱）和證據質量（非常低、低、中、高）。需要指出在處理個體患者時，指南不能取代醫師的臨床判斷。

1 感染的流行病學和危險因素

住院的HSCT受者應該被安置于受保護的環境以減少霉菌的暴露（強推薦；證據質量低）。對其他嚴重免疫功能低下、易發生IA的高危患者亦應給予相應防護措施，如接受急性白血病誘導/再誘導化療方案治療的患者（強推薦；證據質量低）。如醫院無法提供防護病房的條件，推薦患者住單間病房，且病房應遠離施工場地，亦不可將綠色植物或鮮花帶入病房（強推薦；證據質量低）。推薦在門診曲霉感染高危人群中采取合理警示以減少霉菌暴露機會，包括避免修剪花園、播種施肥、避免近距離接觸施工或翻修場所（強推薦；證據質量低）。白血病和移植中心應該定期監測侵襲性霉菌感染病例。一旦發現感染率超過基線水平或在非易感人群中發生侵襲性霉菌感染，應迅速評估醫院霉菌的來源（強推薦；證據質量低）。

2 曲霉病的診斷

在臨床實驗室推廣使用分子生物學檢測方法以前， 推薦送檢足量的組織和體液標本，同時進行組織病理/細胞學檢查和微生物培養。如出現不典型生長的分離菌或考慮存在耐藥性時，應采用分子生物學方法進行菌種鑒定（強推薦；證據質量高）。

關于臨床應用PCR法檢測血液對診斷IA的價值，仍有爭議。建議臨床醫師根據患者個體情況謹慎使用PCR 法檢測輔助診斷，臨床醫師需要熟悉特定檢測的方法學和檢測特點，并結合其他診斷試驗的結果及臨床情況解讀化驗結果（強推薦；證據質量中等）。

對于特定的成人和兒童（血液系統惡性腫瘤、HSCT）患者，推薦檢測血清和支氣管肺泡灌洗液（BALF）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA的精確標志物（強推薦；證據質量高）。不推薦接受抗真菌藥治療或預防的患者常規篩查血液GM，但可對其支氣管鏡標本進行GM檢測（強推薦；證據質量高）。不推薦對SOT或慢性肉芽腫性疾病（CGD）患者篩查 GM試驗（強推薦；證據質量高）。推薦對高危（血液系統惡性腫瘤、HSCT）患者進行血清（1，3）-β-D-葡聚糖檢測，以輔助診斷 IA，但該試驗并非曲霉特異性指標（強推薦；證據質量中等）。

當臨床懷疑為IPA時，無論X線胸片結果如何，推薦作胸部 CT 掃描（強推薦；證據質量高），不推薦常規使用對比劑（強推薦；證據質量中等）。只有當結節或腫塊靠近大血管時，推薦使用對比劑（強推薦；證據質量中等）。建議在至少治療 2周后隨訪胸部 CT 掃描，以評估 IPA 對治療的反應；如果患者臨床病情惡化，提示可提早進行 CT 評估（弱推薦；證據質量低）。當結節靠近大血管時，可能需要更頻繁地監測（弱推薦；證據質量低）。

推薦對懷疑IPA的病例進行支氣管鏡及BALF檢查（強推薦；證據質量中等）。有低氧血癥、出血、血小板輸注難治性血小板減少癥（platelet transfusion-refractory thrombocytopenia）等合并癥者不宜行BALF檢查。對于外周結節病灶患者BALF回收量低，應考慮行經皮或經支氣管鏡肺活檢。推薦標準化 BALF 采集過程，并將 BALF標本常規送檢真菌培養和細胞學檢查，同時送檢非培養檢測方法（如 GM）（強推薦；證據質量中等）。

3 IA的預防和治療用藥

3.1 兩性霉素B

當無法應用伏立康唑時，兩性霉素 B 去氧膽酸鹽及其含脂制劑是曲霉病初始治療及補救治療的適宜選擇。然而，兩性霉素B去氧膽酸鹽應在沒有其他可選藥物的情況下使用。兩性霉素B含脂制劑，可在患者使用吡咯類藥物有禁忌證或不能耐受的情況下應用（強推薦；證據質量中等）。長期粒細胞缺乏患者［接受誘導/再誘導化療的急性白血病患者，預處理后HSCT受者或正接受移植物抗宿主病（GVHD）治療的患者］及肺移植受者可考慮預防性應用兩性霉素 B 霧化吸入（弱推薦；證據質量低）。

3.2 棘白菌素類

棘白菌素類是IA補救治療的有效藥物（單用或聯合用藥），但不推薦其單藥初始治療（強推薦；證據質量中等）。

3.3 三唑類

可作為多數患者治療和預防 IA的首選（強推薦；證據質量高）。IA患者接受三唑類藥物為基礎的治療，長期吡咯類預防或同時接受其他與吡咯類藥物有相互作用的藥物時，一旦藥物達到穩態濃度后需要進行治療藥物濃度監測（TDM）。中等量伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑混懸劑的數據提示，TDM對于強化治療效果，評價亞治療濃度所致治療失敗以及降低毒性方面具有價值（強推薦；證據質量中等）。對于泊沙康唑的緩釋制劑和注射劑，以及艾沙康唑的TDM是否有用或必要尚須作進一步研究。臨床醫師應當獲得吡咯類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）以及環孢菌素、他克莫司和西羅莫司（以及其他CYP3A4的底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的血藥谷濃度，以優化療效并避免兩組藥物的潛在毒性作用（強推薦；證據質量中等）。

3.4 聯合治療

一些臨床前研究提示多烯類或吡咯類與棘白菌素聯合用藥可發揮相加或協同作用。然而不同的試驗設計以及臨床前結果與體外藥敏之間的矛盾，導致以上解釋尚不能確認（弱推薦；證據質量低）。

3.5藥敏試驗

不建議對初始感染階段分離的菌株常規進行藥敏試驗，藥敏試驗應當用于疑似吡咯類耐藥菌株、抗真菌藥治療無效或用于流行病學研究（強推薦；證據質量中等）。

4 各種IA的治療方案

4.1 IPA

推薦伏立康唑為首選治療（強推薦；證據質量高）。對于高度懷疑 IPA 的患者，有必要在進行診斷性評估的同時，盡早開始抗真菌治療（強推薦；證據質量高）。替代治療包括兩性霉素 B 脂質體（強推薦；證據質量中等）、艾沙康唑（強推薦；證據質量中等）或其他兩性霉素 B含脂制劑（弱推薦；證據質量低）。對于確診為 IPA 的患者，可考慮聯合伏立康唑和棘白菌素類（弱推薦；證據質量中等）。不建議以棘白菌素類作為首選治療（強推薦；證據質量中等）。當吡咯類和多烯類抗真菌藥有禁忌時，可采用棘白菌素類（米卡芬凈或卡泊芬凈）（弱推薦；證據質量中等）。建議IPA 的療程至少6～12 周，治療時間很大程度上取決于患者免疫抑制程度及持續時間、感染部位和病情改善的證據（強推薦；證據質量低）。對于成功治療 IPA 但仍需維持免疫抑制的患者，應當進行二級預防以防止復發（強推薦；證據質量中等）。

4.2 兒童曲霉病

曲霉病患兒治療同成人；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物的兒童劑量尚不清楚（強推薦；證據質量高）。

4.3 氣道曲霉病

氣管-支氣管曲霉病（tracheobronchial aspergillosis，TBA）處于真菌定植狀態時，無須進行抗真菌治療，除非患者有癥狀或免疫功能低下。治療包括支氣管鏡下去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者無法除外IA時，推薦使用具有抗霉活性的三唑類藥物（強推薦；證據質量中等）。支氣管中心性肉芽腫病的治療同過敏性支氣管肺曲霉病（ABPA）（強推薦；證據質量低）。侵襲性TBA可采用具有抗霉活性的三唑類藥物或靜脈給予兩性霉素 B含脂制劑治療（強推薦；證據質量中等）。在可行情況下，盡量減輕或糾正免疫低下狀態，并對特定病例進行支氣管鏡下氣道病灶處理（強推薦；證據質量低）。對于肺移植受者發生的TBA，推薦全身性抗真菌治療（包括定植狀態在內的氣管-支氣管曲霉病）。另外，對于 TBA 合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，推薦兩性霉素B霧化吸入作為輔助治療（強推薦；證據質量中等）。抗真菌治療至少持續 3 個月，或直到TBA痊愈。

4.4 肺外曲霉病的處理

4.4.1 中樞神經系統曲霉病 伏立康唑為中樞神經系統曲霉病的首選治療（強推薦；證據質量中等）。不能耐受伏立康唑或用后無效的患者，可采用兩性霉素 B 含脂制劑（強推薦；證據質量中等）。

4.4.2 曲霉眼內炎 推薦伏立康唑口服或靜脈給藥，同時加用局部玻璃體內注射伏立康唑或兩性霉素 B 去氧膽酸鹽（強推薦；證據質量弱）。

4.4.3 曲霉鼻竇炎 治療侵襲性曲霉性鼻竇炎時，推薦手術治療聯合全身藥物治療（可采用伏立康唑或兩性霉素 B 含脂制劑）。治療鼻竇曲霉球時，可僅采用手術治療，可能需要行鼻竇擴大造口術，以促進引流及預防復發（強推薦；證據質量中等）。

4.4.4 曲霉心內膜炎、心包炎及心肌炎 對于曲霉心內膜炎患者，推薦早期手術干預并聯合抗真菌治療，以防止發生栓塞和瓣膜功能失代償（強推薦；證據質量中等）。初始治療推薦伏立康唑或兩性霉素B含脂制劑（強推薦；證據質量低）。在手術置換感染受累瓣膜后，應考慮進行終生抗真菌治療（強推薦；證據質量低）。

4.4.5 曲霉骨髓炎和化膿性關節炎 對于曲霉骨髓炎和關節炎患者，在可行情況下，建議手術干預聯合伏立康唑治療（強推薦；證據質量中等）。

4.4.6 皮膚曲霉病 由于皮膚病變可能提示為播散性感染，故推薦應用伏立康唑治療，同時評估曲霉感染的原發病灶（強推薦；證據質量低）。對于燒傷或大面積軟組織創傷部位的曲霉病，建議進行手術清創聯合抗真菌治療（強推薦；證據質量中等）。

4.4.7 曲霉腹膜炎 對于曲霉腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導管，同時進行伏立康唑全身抗真菌治療（強推薦；證據質量低）。

4.4.8 食管、胃腸道及肝臟曲霉病 對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議伏立康唑治療并請外科會診，以預防出血、穿孔、梗阻或梗死等并發癥（弱推薦；證據質量低）。對于肝曲霉病患者，建議采用伏立康唑或兩性霉素 B 含脂制劑作為初始治療。對于肝外、肝周膽道梗阻或局部感染復發者，應考慮手術干預（弱推薦；證據質量低）。

4.4.9 腎曲霉病 對于腎曲霉病患者，建議藥物治療聯合泌尿系統局部處理。一側或雙側輸尿管梗阻時，在可能情況下應當進行減壓處理，并用兩性霉素 B 去氧膽酸鹽局部灌洗。腎實質感染最好使用伏立康唑治療（弱推薦；證據質量低）。

4.4.10 曲霉耳部感染 對于非侵襲性曲霉外耳道炎患者，應先徹底清洗外耳道，繼以局部使用抗真菌藥或硼酸（強推薦；證據質量中等）。建議在治療耳部 IA 時延長伏立康唑全身用藥時間，一般可聯合手術治療（強推薦；證據質量低）。

4.4.11 曲霉角膜炎 對于曲霉性角膜炎患者，推薦使用 5% 那他霉素眼用混懸液或伏立康唑局部應用（強推薦；證據質量中等）。

4.4.12 曲霉支氣管炎 對于非移植患者的曲霉支氣管炎，可根據呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉進行診斷，采用 PCR 法結合 GM試驗檢測呼吸道分泌物比單純培養法的敏感度高（弱推薦；證據質量低）。建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進行TDM（弱推薦；證據質量低）。

4.5 輔助檢測和免疫調節

在可行的情況下，建議在抗曲霉治療過程中減少免疫抑制劑用量或停藥（強推薦；證據質量低）。對于確診或疑似 IA 患者，出現中性粒細胞減少時可考慮給予細胞集落刺激因子（弱推薦；證據質量低）。目前尚缺乏足夠的證據比較粒細胞集落刺激因子與粒-巨噬細胞集落刺激因子在這種情況下的作用。若中性粒細胞減少癥的 IA 患者經標準治療后無效或復發，且預計粒細胞減少狀態可能持續 1周以上者，可考慮粒細胞輸注（弱推薦；證據質量低）。對于CGD患者，推薦使用重組γ-干擾素作為預防用藥（強推薦；證據質量高）。但其作為輔助治療對IA的益處尚未得到確認。對于病灶易于清除的局部病變患者，應當考慮手術治療曲霉病（如侵襲性真菌性鼻竇炎或局部皮膚病變）（強推薦；證據質量低）。手術治療其他IA如感染性心內膜炎、骨髓炎或局灶性中樞系統病變似乎也是合理的。其他的手術指征并不十分明確，需要考慮患者的免疫狀態、合并癥、確認是否單個病灶以及手術風險。

4.6 化療或移植

IA并非進行化療或 HSCT 的絕對禁忌證（強推薦；證據質量中等）。診斷為曲霉病后，在決定何時進行輔助化療或 HSCT 時，應當綜合考慮感染科、血液科/腫瘤科專家的意見。必須仔細權衡抗腫瘤治療期間曲霉病進展的風險和因惡性腫瘤死亡的風險（強推薦；證據質量低）。

4.7 難治性或進展性曲霉病的補救治療

推薦根據患者病情進展速度、嚴重程度、感染范圍及合并癥情況，進行個體化治療，同時需排除新發病原體感染（強推薦；證據質量低）。補救治療策略一般包括：①更換抗真菌藥物類別；②在可能的情況下減輕或糾正免疫抑制狀態；③對特定病例選擇手術切除壞死病灶。在補救治療時，可在目前方案中增加其他抗真菌藥，或聯合使用與初始方案不同類別的抗真菌藥（弱推薦；證據質量中等）。對于當前經某種抗真菌藥治療出現不良反應者，推薦更換為其他類別的抗真菌藥，或使用無不良反應相加效應的其他藥物（強推薦；證據質量低）。補救治療可選藥物有兩性霉素 B 含脂制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進行補救治療時，應當綜合考慮先前抗真菌治療的影響、宿主因素、藥動學及可能耐藥性等多因素（強推薦；證據質量中等）。

4.8 生物標志物評估治療反應

對于GM水平高于基線的特定亞組人群（血液系統惡性腫瘤患者、HSCT受者），進行連續血清GM水平檢測可用于監測病情進展、治療反應，并預測結局（強推薦；證據質量中等）。關于是否能使用（1，3）-β-D-葡聚糖預測 IA 患者結局，尚未得到廣泛研究證實（弱推薦；證據質量低）。

5 IA的預防

對于長期中性粒細胞缺乏的IA高危人群，推薦的預防用藥有泊沙康唑（強推薦；證據質量高）、伏立康唑（強推薦；證據質量中等）和/或米卡芬凈（弱推薦；證據質量低）。預防用卡泊芬凈也可能有效（弱推薦；證據質量低）。預防用伊曲康唑有效，但可能因藥物吸收和耐受性問題而受到限制（強推薦；證據質量中等）。三唑類藥物不應與其他已知可能具有毒性的藥物（如長春花堿）共用（強推薦；證據質量中等）。

罹患GVHD的HSCT受者發生 IA 的風險高，推薦采用泊沙康唑預防（強推薦；證據質量高）。采用其他具有抗霉活性的吡咯類藥物進行預防也有效。伏立康唑常用于IA高風險人群的預防，但并不能提高生存率（強推薦；證據質量中等）。伊曲康唑作為預防用藥受限于其吸收和耐受性問題（強推薦；證據質量高）。

對于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個免疫抑制期間進行抗真菌預防（潑尼松 ＞1 mg·kg-1·d-1，療程＞ 2周，和/或其他抗GVHD治療，例如去除淋巴細胞藥物、抑制腫瘤壞死因子α治療復發性GVHD）（強推薦；證據質量高）。

對于肺移植受者，推薦手術后抗真菌預防用藥為全身用三唑類如伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素 B 吸入制劑，療程 3～4 個月（強推薦；證據質量中等）。對于肺移植受者，若肺移植手術前后存在霉菌定植、移植肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植受者，建議全身應用伏立康唑或伊曲康唑，而非兩性霉素 B 吸入制劑（弱推薦；證據質量低）。對于肺移植受者接受胸腺細胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量皮質激素進行免疫抑制強化治療者，推薦重新開始抗真菌預防用藥（強推薦；證據質量中等）。

對于非肺臟SOT受者，根據醫療機構感染的流行病學及個體危險因素評估，制定預防策略（強推薦；證據質量低）。目前尚缺乏前瞻性研究以確認非肺臟SOT中是否需要進行常規抗曲霉預防用藥。已識別不同臟器移植的個別危險因素：心臟移植［移植前定植，再次手術，巨細胞病毒（CMV）感染，腎衰竭，機構感染暴發］；肝臟（暴發性肝衰竭，再次手術，再移植或腎衰竭），其他包括醫療機構霉菌感染暴發，或長期或大劑量應用激素。在這些患者中，預防用藥的最佳療程未確定。

6 暴發曲霉感染的處理

對于暴發曲霉感染者，建議綜合考慮感染進展速度、嚴重程度及當地流行病學情況，進行個體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡和/或 CT引導下肺外周病灶活檢，積極迅速確診。接受三唑類抗曲霉治療的患者如可進行TDM，需記錄血藥濃度。抗真菌治療應從經驗性用藥轉為具有抗曲霉活性的抗真菌藥物。此外，如有可能應將免疫抑制劑減量；從患者獲取培養的曲霉株進行藥敏試驗（弱推薦；證據質量中等）。

7 抗曲霉經驗治療和搶先治療

對于長期中性粒細胞減少的高危患者，經廣譜抗菌藥物治療仍發熱，推薦進行經驗性抗真菌治療。可選用的抗真菌藥物有兩性霉素 B 含脂制劑（強推薦；證據質量高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強推薦；證據質量高）或伏立康唑（強推薦；證據質量中等）。對于預計短期中性粒細胞減少者（持續時間＜10 d），不建議進行經驗性抗真菌治療，除非存在疑似侵襲性真菌感染的證據（強推薦；證據質量中等）。檢測血清或BALF 中的真菌標志物如 GM 或（1，3）-β-D-葡聚糖，對于無癥狀或發熱的高危患者，有助于減少不必要的抗真菌治療（強推薦；證據質量中等）。對于高度懷疑 IPA 的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療（強推薦；證據質量中等）。對于疑似或確診的突破性 IPA 患者，有關預防應用吡咯類藥物或經驗治療的效果尚無臨床試驗數據證實，建議改用其他類別的抗真菌藥物進行治療（弱推薦；證據質量低）。

對于未進行抗霉菌預防的肺移植受者，在術后 6 個月內或接受免疫抑制強化治療避免排異反應的 3個月內，若出現呼吸道曲霉無癥狀定植，建議搶先抗霉菌治療（弱推薦；證據質量中等）。肺移植6個月以后，以及近期無免疫抑制強化治療時，對曲霉氣道定植可謹慎停用抗真菌治療（弱推薦；證據質量低）。

8 慢性和腐生性曲霉病的診斷和治療

8.1 慢性空洞性肺曲霉病

診斷慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）要求滿足以下條件：①持續3個月慢性肺部癥狀、慢性肺病或進展性影像學異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤，有時出現真菌球；②曲霉 IgG 抗體升高或其他微生物學證據；③無或輕微免疫功能低下，通常合并一種或多種肺部基礎疾病。其中，曲霉 IgG 抗體檢測是最靈敏的微生物學試驗（強推薦；證據質量中等）。PCR 法檢測痰液中曲霉比培養法更靈敏（弱推薦；證據質量中等）。CCPA患者若無肺部癥狀、體重減輕或明顯乏力、肺功能無重大損傷或漸進性減弱，可不進行抗真菌治療，但需每 3～6 個月隨訪一次（弱推薦；證據質量低）。

CCPA患者，若具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進行性減弱或影像學檢查病變進展者，應當至少進行 6 個月的抗真菌治療（強推薦；證據質量低）。口服給藥首選伊曲康唑或伏立康唑（強推薦；證據質量高）；治療后出現不良反應或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑（強推薦；證據質量中等）。治療咯血可采用以下方法，口服氨甲環酸（弱推薦；證據質量低）、支氣管動脈栓塞（強推薦；證據質量中等）或抗真菌藥物治療以預防復發（強推薦；證據質量低）。采用上述方法治療失敗者，需進行手術切除（弱推薦；證據質量中等）。對于治療失敗者、三唑類耐藥者和/或出現不良反應者，靜脈給予米卡芬凈（弱推薦；證據質量低）、卡泊芬凈（弱推薦；證據質量低）或兩性霉素 B（弱推薦；證據質量低）有一定效果，療程可能需要延長。對于病灶局限、藥物治療無效（包括全部唑類耐藥的煙曲霉感染或在支氣管動脈栓塞后仍持續性咯血）者，可選用手術治療（強推薦；證據質量中等）。這些患者的手術治療效果遜于單個曲霉球。術前需要仔細評估風險。對于疾病進展的患者，需要長期甚至終生抗真菌治療（弱推薦；證據質量低），并且持續監測藥物毒性和耐藥性。

8.2 肺曲霉球

無癥狀單個曲霉球患者，以及空洞大小在既往 6～24 個月無進展者，應當繼續隨訪（強推薦；證據質量中等）。有癥狀者特別是嚴重咯血者，合并單個曲霉球時，應當在無禁忌證的情況下手術切除（強推薦；證據質量中等）。不常規要求圍手術期/術后進行抗真菌治療，但如果術中曲霉球破裂風險中等（和曲霉球部位及空洞形狀相關），建議采用伏立康唑（或其他抗霉唑類）或棘白菌素類預防發生曲霉膿胸（弱推薦；證據質量低）。

9 曲霉過敏綜合征

9.1 過敏性支氣管肺曲霉病

針對曲霉的 IgE 和總 IgE 水平升高，可作為診斷和篩查過敏性支氣管肺曲霉病的依據（強推薦；證據質量高）。對伴有支氣管擴張癥或黏液阻塞的有癥狀的哮喘患者，除了口服或吸入糖皮質激素治療，建議口服伊曲康唑，并進行TDM（弱推薦；證據質量低）。對于肺囊性纖維化過敏癥狀頻發和 / 或第一秒用力呼氣容積（FEV1）呈進行性下降的患者，建議在TDM下口服伊曲康唑治療，以盡量減少糖皮質激素劑量。如果血藥濃度達不到治療水平，需考慮使用其他抗霉吡咯類藥物（弱推薦；證據質量低）。

9.2 過敏性曲霉鼻竇炎

若患者存在鼻息肉伴嗜酸粒細胞黏蛋白增多且黏液中可見菌絲，同時血清抗曲霉 IgE抗體陽性或皮膚點刺試驗陽性者，可考慮診斷為過敏性曲霉鼻竇炎（強推薦；證據質量中等）。對于過敏性曲霉鼻竇炎患者，推薦進行息肉切除和鼻竇沖洗，以控制癥狀并導致緩解，但易于復發（強推薦；證據質量中等）。推薦鼻腔局部應用類固醇藥物，以減輕癥狀及推遲復發，特別是手術后給藥（強推薦；證據質量中等）。對于難治性感染和/或迅速復發者，建議口服三唑類抗真菌藥物，但該方法僅部分有效（弱推薦；證據質量低）。

最后，總結各種類型曲霉病的治療，見表1。

The interpretation of practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America

TANG Xiaodan, LI Guanghui. （Department of Respiration, Huadong Hospital Aff i liated to Fudan University, Shanghai 200040, China）

表1 曲霉病治療的推薦總結

表1（續）

R519.8

C

1009-7708 ( 2017 ) 04-0456-07

10.16718/j.1009-7708.2017.04.021

2017-03-23

2017-04-05

1. 復旦大學附屬華東醫院呼吸科，上海 200040；2. 復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所。

唐曉丹（1981—），女，博士，主治醫師，主要從事感染性疾病診斷治療。

李光輝，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。