十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間對ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率的影響

齊紅敏，李勝昔，王 浩

十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間對ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率的影響

齊紅敏1，李勝昔1，王 浩2

（1.遼寧省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，遼寧 沈陽 110016；2.撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院消化科，遼寧 撫順 113000）

目的 觀察ERCP術(shù)中十二指腸乳頭柱狀球囊擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間長短對術(shù)后胰腺炎發(fā)病率的影響。方法 389例行ERCP取石的患者，隨機(jī)分成3組，A組術(shù)中s球囊擴(kuò)張直徑達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后立即減壓拔出，球囊擴(kuò)張0 min；B組術(shù)中囊擴(kuò)張持續(xù)1 min，C組術(shù)中球囊擴(kuò)張持續(xù)3 min。術(shù)后觀察體溫、血常規(guī)、肝功能、術(shù)后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部體征。結(jié)果 3組患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況為A組2例（1.56%），B組3例（2.22%），C組3例（2.30%），采用多樣本率的χ2檢驗(yàn)提示3組患者胰腺炎發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 ERCP取石過程中十二指腸乳頭擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間與術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無影響。

ERCP；十二指腸；球囊擴(kuò)張；胰腺炎；發(fā)病率；影響

內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endo-scopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)經(jīng)過多年的不斷發(fā)展和完善，已成為治療肝膽胰疾病不可缺少的重要手段，它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)中的不足[1]。與以往的外科手術(shù)相比，ERCP的創(chuàng)傷較小，已成為膽胰疾病診斷及治療的重要手段。目前主要采取十二指腸乳頭小切開后再行十二指腸乳頭擴(kuò)張后再取石的方法進(jìn)行膽總管取石，且療效比較滿意[2]。它的并發(fā)癥主要有胰腺炎、出血、穿孔等[3]。其中ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）的是ERCP最常見的并發(fā)癥，有研究發(fā)現(xiàn)PEP的發(fā)生率為1.1%～12.55%,其中約有1%左右可發(fā)展成為壞死型胰腺炎[4]，增加了患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，同時(shí)也增加了死亡率。我們也會(huì)采取一些措施來降低PEP發(fā)生率，目前最為常見的預(yù)防措施為內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)以及胰管支架置入術(shù)等預(yù)防[5]。但PEP仍是困擾臨床醫(yī)師的一大難題,其防治已成為熱點(diǎn)。近年來有很多這方面的研究，包括應(yīng)用藥物來預(yù)防PEP發(fā)生，但結(jié)果很不統(tǒng)一[6-7]。也有人對手術(shù)過程進(jìn)行研究，認(rèn)為導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管可以增加PEP發(fā)生率[8]。

十二指腸球囊擴(kuò)張是在ERCP操作過程中很重要的一步，有研究證明球囊擴(kuò)張?jiān)谥委熜訣RCP有重要臨床價(jià)值[9]。十二指腸乳頭擴(kuò)張后有利于結(jié)石取出以及支架置入等操作。但是我們發(fā)現(xiàn)在擴(kuò)張過程中有的醫(yī)生習(xí)慣將球囊擴(kuò)張到指定直徑球囊壓迫切跡消失就停止擴(kuò)張，有的擴(kuò)張持續(xù)1分鐘，而有的持續(xù)擴(kuò)張3分鐘甚至更長時(shí)間。有人認(rèn)為擴(kuò)張時(shí)間短，不能對十二指腸乳頭進(jìn)行充分?jǐn)U張，增加PEP的發(fā)生率，但是長時(shí)間的擴(kuò)張會(huì)給沒有進(jìn)行麻醉的患者帶來明顯的疼痛，擴(kuò)張時(shí)間越長患者越痛苦，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懯中g(shù)進(jìn)行，給患者帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)是要研究不同擴(kuò)張時(shí)間對PEP發(fā)生率的有無影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)對象是遼寧省人民醫(yī)院和撫順礦務(wù)局總醫(yī)院2015年所有單純膽總管結(jié)石患者，但有以下情況者要排除：（1）不適合進(jìn)行ERCP取石的患者；（2）胰腺炎、胰腺腫瘤、壺腹周圍病變者、急性膽管炎發(fā)作以及膽管占位者；（3）術(shù)中需要碎石的患者；（4）術(shù)中胰管顯影的患者；（5）術(shù)中導(dǎo)絲進(jìn)入胰管者超過3次者；（6）插管時(shí)間超過10 min者。最終有患者389例患者納入試驗(yàn)。患者通過隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成3組，3組患者基本情況見表1。A組128例，擴(kuò)張直徑到達(dá)指定大小球囊壓迫切記消失后立即減壓拔出擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張0 min，B組131例患者，擴(kuò)張直徑到達(dá)指定大小球囊壓迫切記消失后擴(kuò)張持續(xù)1 min，C組130例球囊患者，擴(kuò)張直徑到達(dá)指定大小球囊壓迫切記消失后擴(kuò)張持續(xù)3 min。3組患者年齡、結(jié)石大小、膽總管直徑均服從正態(tài)分布，3組數(shù)據(jù)方差齊，3組患者年齡、結(jié)石直徑大小、膽總管直徑均無差別，3組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署手術(shù)知情同意書，患者禁食水8～10 h，術(shù)前15 min肌注山莨菪堿20 mg，建立靜脈通路，并口服達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉。

組別例數(shù)年齡（歲）結(jié)石大小（直徑mm）膽總管直徑（mm ）A 128 58.3±2.3 14.0±1.5 15.3±0.6 B 131 61.2±1.9 15.4±0.7 15.8±0.7 15.1±0.9 C 130 57.0±2.7 14.8±1.1

1.2.2 器械 西門子大C型X光機(jī)、Olympus十二指腸鏡、愛爾博電刀、一次性奧林巴斯乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、一次性三腔取石球囊、鼻膽引流管及COOK柱狀擴(kuò)張球囊、斑馬導(dǎo)絲、壓力泵。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由科室經(jīng)驗(yàn)豐富主任醫(yī)師完成，術(shù)中膽管插管成功后造劑5 mL造影顯示膽管及結(jié)石情況，后進(jìn)行乳頭小切開，再對十二指腸乳頭進(jìn)行柱狀球囊擴(kuò)張，球囊直徑選擇依據(jù)造影顯示膽總管擴(kuò)張程度及結(jié)石大小，選擇合適直徑的擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張壓力根據(jù)擴(kuò)張直徑需要進(jìn)行調(diào)整，均在4～5 ATM之間，達(dá)到放射線下觀察擴(kuò)張球囊壓迫切跡消失，擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間A組0 min、B組1 min、C組3 min，然后進(jìn)行網(wǎng)籃取石，最后用取石球囊拉取并造影，確認(rèn)膽管無殘留結(jié)石，留置鼻膽引流管，術(shù)終。術(shù)中進(jìn)行心電、血壓、血氧檢測。術(shù)后觀察體溫、血常規(guī)、肝功能、術(shù)后2、4、8、12、24、48 h血淀粉酶及患者腹部體征。

1.2.4 PEP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下至少2項(xiàng)者：持續(xù)類似胰腺炎發(fā)作的中上腹疼痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶高于正常值的3倍以上；符合胰腺炎診斷的影像學(xué)依據(jù)出現(xiàn)淀粉酶升高超過正常值3倍同時(shí)出現(xiàn)腹痛者為術(shù)后胰腺炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本組數(shù)據(jù)應(yīng)用χ2分割法進(jìn)行多個(gè)樣本率的多重比較。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者取石過程順利，未出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，結(jié)石都完全取出，未發(fā)生結(jié)石殘留。3組患者術(shù)后胰腺炎發(fā)生情況為A組2例（1.56%），B組3例（2.22%），C組3例（2.30%）。其中A組有1例患者在術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)乳頭切開處出血，經(jīng)急診內(nèi)鏡止血后出血停止，3組患者均為出現(xiàn)消化道穿孔等其他并發(fā)癥。通過比較3組患者PEP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組患者取石情況及并發(fā)癥狀對比（n）

3 討論

ERCP目前已經(jīng)成為治療膽胰疾病的重要手段，那么在手術(shù)過程中如何減少并發(fā)癥，尤其是ERCP術(shù)后胰腺炎就成為大家多關(guān)注的焦點(diǎn)問題。近年來對十二指腸進(jìn)行小切開在進(jìn)行球囊大擴(kuò)張逐漸受人推崇[10]。因其減小了切開范圍，減少乳頭括約肌和胰管括約肌的損傷，降低因胰液回流而導(dǎo)致胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但持續(xù)擴(kuò)張也會(huì)對乳頭括約肌造成一定損傷，乳頭水腫明顯，同樣也會(huì)影響胰液流出，增加胰腺炎的發(fā)生率。而且擴(kuò)張維持時(shí)間較長，患者疼痛感會(huì)比較明顯，部分患者因疼痛不能耐受手術(shù)，不僅但給手術(shù)帶來麻煩，甚至威脅患者的安全，增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)過本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，ERCP術(shù)中十二指腸乳頭擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間0 min、1 min及3 min對術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無影響，且結(jié)石取出順利，未出現(xiàn)結(jié)石嵌頓及結(jié)石殘留現(xiàn)象。那么我們在操作時(shí)就沒必要持續(xù)長時(shí)間擴(kuò)張，既可以減輕患者局部損傷，也可以節(jié)省操作時(shí)間。

通過上述試驗(yàn)我們可以看出，在進(jìn)行ERCP取石過程中，十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張無需維持一定時(shí)間，擴(kuò)張達(dá)到目標(biāo)直徑擴(kuò)張球囊壓迫切跡消失既可以減壓拔出球囊，無需維持一段時(shí)間。這是安全的，不會(huì)增加患者PEP發(fā)生率，不影響手術(shù)操作而且可以減輕患者痛苦，縮短操作時(shí)間，降低操作風(fēng)險(xiǎn)。使醫(yī)生和患者都受益[11]。

但是本實(shí)驗(yàn)只是針對單純膽總管結(jié)石的患者，那么對于化膿性膽管炎、壺腹部及膽管占位、胰腺病變患者手術(shù)過程中的擴(kuò)張時(shí)間長短是否影響PEP發(fā)生率呢？我們還需要進(jìn)一步研究加以證明。

[1] 張瑜,張志強(qiáng),張健康.ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,1(19):3-5.

[2] 支斌.良性膽系疾病行ERCP并發(fā)胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,1(31):77-78.

[3] Petov MS,Van Santvoort HC,Besselink MG,et a1.Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without eholangitis：a meta analysis of randomized trials[J].Ann Surg，2008,247(2):250-257.

[4] 陳友平,何正在,郭良忠,等.十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石43例臨床分析[J].臨床消化雜志,2013, 25(3):179-180.

[5] 常圓,楊甜,關(guān)景明.ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,22（4）:302-306.

[6] 張文杰,陶怡菁,全志偉.ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(12):670-672.

[7] 肖廣遠(yuǎn),張靜喆.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的防治進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19（1）:144-145.

[8] Ehnunzer BJ,Waljee AK,Eha GH,et al.A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitisv[J].Gut,2008,57:1262-1267.

[9] Dai HF,W ang XW,Zhao K.Role of nonsteroidal anti-inflamma-tory drugs in the prevention of post-ERCP panereatitis:a meta-analysis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2009,8:11-16.

[10]李媛媛,李國華,陳幼祥,等.導(dǎo)絲引導(dǎo)插管對ERCP術(shù)后胰腺炎的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2011,51(10):62-64.

[11]和澤源,木春姬,洪志平,等.內(nèi)鏡下柱狀球囊擴(kuò)張?jiān)诟呶Ｖ委熜訣RCP中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志.2014,31(8):462-464.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.041

齊紅敏，E-mail：qhmonline@126.com