支氣管動脈栓塞術(shù)治療非腫瘤咯血患者的臨床分析

賈 練，王 業(yè)，劉 丹，姜法明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

支氣管動脈栓塞術(shù)治療非腫瘤咯血患者的臨床分析

賈 練，王 業(yè)，劉 丹，姜法明

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

目的 探討支氣管動脈栓塞術(shù)治療非腫瘤咯血患者的療效、影響療效的因素及并發(fā)癥。方法回顧性分析2013年1月1日至2014年6月30日在四川大學(xué)華西醫(yī)院因咯血住院行支氣管動脈栓塞術(shù)治療的104例非腫瘤患者，總結(jié)其療效、影響療效的因素及并發(fā)癥。結(jié)果104例患者的術(shù)后立即止血率100%，其中98例患者術(shù)后有1年完整隨訪資料，18例患者復(fù)發(fā)，臨床有效率92.9%，1年咯血控制率81.6%。單因素分析顯示肺結(jié)核、多支動脈供血、胸膜受累是造成1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)影響療效的危險因素。logistic回歸分析顯示胸膜受累是1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。發(fā)生并發(fā)癥的患者共15例(14.4%)，其中6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸悶，2例(1.9%)惡心，2例(1.9%)低熱，1例(1%)穿刺點(diǎn)出血，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管動脈栓塞術(shù)治療非腫瘤咯血患者療效好。胸膜受累是1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。

支氣管動脈;栓塞;咯血

1974年法國學(xué)者Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血并獲得成功，此后BAE逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可和推廣［1］。BAE是一種微創(chuàng)治療措施，由于咯血時累及的血管大多是支氣管動脈，因此支氣管動脈栓塞治療能有效止血，且由于肺的雙重供血系統(tǒng)，栓塞一般不會影響肺的供血與營養(yǎng)，安全性好。隨著栓塞技術(shù)的提高和栓塞材料的逐步改進(jìn)，目前BAE已經(jīng)被認(rèn)為是治療大咯血的最有效的手段和一線選擇。目前支氣管栓塞術(shù)在非大咯血患者中應(yīng)用的研究相對較少，非大咯血的患者一般近期無生命危險，但反復(fù)發(fā)作或不明原因的咯血，往往給患者帶來極大的精神負(fù)擔(dān)，且存在大咯血的隱患，隨著介入技術(shù)的成熟，近年我院對非大咯血的有治療意愿的患者也開展了支氣管栓塞治療。本研究搜集四川大學(xué)華西醫(yī)院非腫瘤性咯血并行支氣管動脈栓塞的所有患者(包含大咯血和非大咯血患者)的資料進(jìn)行回顧性分析，以評價BAE在該組患者中的療效、影響療效的因素及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象2013年1月1日至2014年6月30日在四川大學(xué)華西醫(yī)院因非腫瘤原因咯血住院并行BAE治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):研究段時間內(nèi)所有因咯血行支氣管動脈栓塞治療的住院患者，包括大咯血患者(＞300 ml/24 h或＞100 ml/h)以及反復(fù)咯血、不明原因咯血有行支氣管動脈栓塞治療意愿的非大咯血患者。排除標(biāo)準(zhǔn):因腫瘤咯血行BAE的患者。

1.2 研究方法通過四川大學(xué)華西醫(yī)院計算機(jī)中心數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)篩選出2013年1月1日至2014年6月30日因咯血住院行支氣管動脈栓塞治療的患者共128例，全部經(jīng)手術(shù)室登記核查，并通過病歷資料排除因腫瘤原因咯血的患者24例，共納入104例患者。搜集患者的性別、年齡、咯血量、咯血時間、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)檢查情況、合并癥、造影結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥等資料。

1.3 療效評價立即止血［2］:術(shù)后24小時內(nèi)無咯血復(fù)發(fā)。臨床有效［3］:術(shù)后1個月內(nèi)無咯血復(fù)發(fā)。1年咯血控制:術(shù)后1年內(nèi)無咯血復(fù)發(fā)。

1.4 隨訪治療后，對所有行支氣管動脈栓塞治療的患者通過門診復(fù)診和電話回訪的方式進(jìn)行追蹤隨訪，每三個月一次，隨訪內(nèi)容包括咯血有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)的時間、相應(yīng)的治療及效果，隨訪時間為術(shù)后1年。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics version 22軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法;危險因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料104例患者，男66例(63.46%)，女38例(36.54%)，年齡18～80歲［(51.98±15.34)歲］，男女比例1.7∶1，咯血時間4天至48年。因大咯血入院或住院期間發(fā)生大咯血患者共32例。

2.2 咯血病因104例患者中，根據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT檢查、纖支鏡檢查、病理學(xué)檢查等結(jié)果，由醫(yī)生判斷病因并在病歷資料中記錄，明確病因的包括肺結(jié)核37例(35%)，其中活動性肺結(jié)核10例，陳舊性肺結(jié)核27例，支氣管擴(kuò)張癥33例(32%)，肺炎4例(4%)，肺隔離癥3例(3%)，肺曲霉菌球1例(1%)，另外26例(25%)患者經(jīng)上述各項(xiàng)檢查未能明確病因歸為不明原因咯血。

2.3 CT提示胸膜受累情況104例患者胸部CT分析病灶區(qū)胸膜受累的情況，存在胸膜增厚或粘連認(rèn)定為胸膜受累，其中胸膜受累28例，肺結(jié)核20例，支氣管擴(kuò)張3例，不明原因咯血3例，肺隔離癥1例，肺曲霉菌球1例。

2.4 造影及栓塞結(jié)果104例行支氣管動脈造影，101例提示病變區(qū)支氣管動脈存在異常，另外還有25例造影提示存在非支氣管動脈體循環(huán)動脈供血，存在體-肺循環(huán)動靜脈分流48例。病灶區(qū)單支動脈供血30例，多支動脈供血74例。栓塞病變血管支數(shù)1～5支，本組共栓塞病變血管260支，平均2.5支/例。

2.5 療效術(shù)后隨訪1年，最終6例患者失訪，2例為肺結(jié)核，2例為支氣管擴(kuò)張，2例為不明原因咯血，失訪率5.8%。有完整隨訪資料的患者98例，記錄包括隨訪術(shù)后24小時、術(shù)后1月、術(shù)后1～12個月咯血復(fù)發(fā)的患者的情況，共有18例患者復(fù)發(fā)，術(shù)后24小時無復(fù)發(fā)，術(shù)后1月復(fù)發(fā)7例，術(shù)后1～12月復(fù)發(fā)11例。立即止血率100%(98/98)，臨床成功率92.9%(91/98)，1年咯血控制率81.6%(80/98)。

2.6 BAE療效的影響因素分析

2.6.1 BAE后1年復(fù)發(fā)的單因素分析 將98例有完整隨訪資料的咯血患者按栓塞術(shù)后1年內(nèi)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)組。兩組年齡、性別、咯血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);病因、胸膜受累、病變血管比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 BAE患者1年復(fù)發(fā)危險因素的單因素分析

2.6.2 BAE后1年復(fù)發(fā)的多因素分析 將上述因素納入進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示胸膜受累是患者行BAE后1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素(OR=45.333，95%CI:9.218～222.956，P ＜ 0.005)。

2.7 并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者15例(14.4%)，6例(5.8%)胸痛，4例(3.8%)胸悶，2例(1.9%)惡心，2例(1.9%)低熱，1例(1%)穿刺點(diǎn)出血，均能耐受，經(jīng)對癥處理或觀察后好轉(zhuǎn)，無脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 BAE的臨床應(yīng)用自從BAE開始應(yīng)用以來，越來越多的研究已經(jīng)證明，對于大咯血有著良好的效果［4～6］。而實(shí)際臨床中，一些非大咯血患者的治療往往也困擾著專科醫(yī)生們。部分患者，有著反復(fù)咯血的病史，可以自小量咯血逐漸加大，由于存在慢性肺部基礎(chǔ)疾病無法根除，長期反復(fù)咯血嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。還有部分患者，突發(fā)咯血原因不明，胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查均不能提示明確的病因甚至病變部位，但咯血癥狀可以較重，且因病因不明確，臨床醫(yī)生往往無法制定具體治療方案，僅只能給予止血藥物對癥處理，長期療效不確切且往往容易再次發(fā)生咯血，也給患者帶來了極大的精神負(fù)擔(dān)。這些患者也都期望能有一種安全有效的手段來更好地控制咯血，減少咯血的復(fù)發(fā)率及降低咯血死亡的風(fēng)險。隨著支氣管動脈栓塞技術(shù)的日漸成熟和胸部CT血管三維重建增強(qiáng)掃描等檢查對術(shù)前評估的有效支持，已經(jīng)有越來越多的學(xué)者將上述非大咯血的患者納入BAE治療的適應(yīng)證。Lee等納入74例 BAE患者，大咯血59%，小到中量咯血41%［7］;Poyani等納入 140 例 BAE 患者，大咯血69%，小到中量咯血 31%［2］;Bhalla等納入 334例BAE患者，大咯血21%，小到中量咯血79%［8］。

3.2 BAE的療效國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的大咯血的患者栓塞術(shù)后立即止血率在77%～92%［4，9］，表4中的幾項(xiàng)研究立即止血率 92% ～99%［2，7，8］，本研究中 98例咯血患者行栓塞治療后立即止血率達(dá)到100%，均有很好的立即止血效果。本研究結(jié)果立即止血率更高，可能因?yàn)楸窘M患者大多數(shù)為非大咯血患者，手術(shù)為非急診手術(shù)，能進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括胸部CT及CTA檢查對可疑的病變部位及病變血管情況進(jìn)行全面的評估，術(shù)中不易遺漏病變血管。Karen等報道的54例咯血患者，栓塞后1個月臨床成功率85%［10］。Shao等報道的344例咯血患者，栓塞后1個月臨床成功率82.3%［11］。本研究的臨床成功率92.9%，與國內(nèi)外報道一樣有著很好的臨床成功率。而遠(yuǎn)期隨訪的療效，宋松林等報道的52例大咯血患者，1年咯血控制率70%，4年咯血控制率68%［12］。Kato等報道的94例咯血患者，1年咯血控制率77.7%，5年咯血控制率62.5%［13］。本研究98例咯血患者，1年咯血控制率81.6%，略高于上述報道，但由于本研究隨訪時間較短，對于更遠(yuǎn)期的療效缺乏進(jìn)一步的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

3.3 影響B(tài)AE療效的因素

3.3.1 肺結(jié)核 國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明肺結(jié)核患者栓塞的咯血控制率較低［14～16］。由于大多數(shù)肺結(jié)核咯血患者肺部病變復(fù)雜且病變范圍較廣泛，往往有支氣管擴(kuò)張、空洞、肺毀損、胸膜增厚、曲霉球形成等，故血管供血情況也較為復(fù)雜，除了異常支氣管動脈參與病變部位供血，非支氣管體循環(huán)動脈參與供血、體-肺循環(huán)分流的情況發(fā)生都較高，栓塞較困難，加上結(jié)核病程長，特別是未規(guī)范治療或治療效果不佳時病情更容易遷延進(jìn)展，栓塞后復(fù)雜的病變周圍仍可反復(fù)形成側(cè)支和大量的新生血管網(wǎng)，造成復(fù)發(fā)。

3.3.2 病變多支動脈供血 一方面，多支動脈供血患者供血血管多，發(fā)生漏栓的概率更高，另一方面，多支動脈供血患者參與供血的血管往往較復(fù)雜，栓塞的血管多，栓塞后血管發(fā)生再通及側(cè)支循環(huán)形成的概率更大。

3.3.3 胸膜受累 Logistic回歸分析結(jié)果顯示胸膜受累是咯血患者行BAE 1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。當(dāng)胸膜受累時，肺外的體循環(huán)動脈可以不斷通過粘連增厚的胸膜進(jìn)入肺內(nèi)，向肺內(nèi)病灶區(qū)供血，形成復(fù)雜的供血血管網(wǎng)絡(luò)，并可以和肺循環(huán)形成廣泛的體-肺循環(huán)分流，病變復(fù)雜，栓塞困難，栓塞效果差。kwon等［17］報道的230例肺結(jié)核栓塞治療的患者，胸膜受累患者較不受累患者療效差，且胸膜受累情況越嚴(yán)重，病變供血血管支數(shù)越多，止血有效率越低。

3.4 BAE的并發(fā)癥支氣管動脈栓塞的并發(fā)癥中，嚴(yán)重的并發(fā)癥有:①脊髓損傷，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，既往的文獻(xiàn)報道，發(fā)生率為0.4%～1.5%［18］;②異位栓塞。嚴(yán)重的并發(fā)癥在近年的文獻(xiàn)中已少有報道。其他輕微的并發(fā)癥中，胸痛較為常見，其他的還有發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感，吞咽困難等。本研究術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者共15例，發(fā)生率14.4%，均能耐受，經(jīng)對癥處理或觀察后好轉(zhuǎn)，無脊髓損傷及異位栓塞等嚴(yán)重不良反應(yīng)，栓塞治療安全性好。

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Clinical analysis of bronchial artery embolization in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis

JIA Lian，WANG Ye，LIU Dan，JIANG Fa-ming (Department of Respiratory and Critical Care Medicine，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

WANG Ye

Objective To explore the efficacy，factors influencing efficacy and complications of bronchial artery embolization(BAE)in the treatment of patients with non-neoplastic hemoptysis．MethodsA retrospective study including 104 patients with nonneoplastic hemoptysis undergoing BAE from January 1 st 2013 to June 30 th 2014 was conducted in our hospital．Clinical characteristics were collected．The efficacy，related factor and complications of BAE were analyzed．ResultsAll the patients immediately stopped bleeding after BAE．Among the patients，98 had the whole follow-up data of one year．The recurrent bleeding occurred in 18 patients．The clinical success rate was 92.9%，and the hemoptysic control rate was 81.6%．Single factor analysis showed that tuberculosis，multiple feeding arteries，and pleural involvement were the risk factors for the recurrent hemoptysis．When these factors were incorporated into multiple factors logistic model，pleural involvement was an independent risk factor for the recurrent hemoptysis within 1 year．Complications occurred in 15 patients(14.4%)including chest pain(n=6，5.8%)，chest tightness(n=4，3.8%)，nausea(n=2，1.9%)，low fever(n=2，1.9%)and bleeding of puncture point(n=1，1%)．No serious complications were observed．ConclusionBAE is a useful therapy for patients with non-neoplastic hemoptysis．Pleural involvement is an independent risk factor for recurrence of hemoptysis．

Bronchial artery;Embolism;Hemoptysis

R441.7

A

1672-6170(2017)04-0049-04

2017-01-23;

2017-03-24)

王 業(yè)