額葉占位致腦中心疝64例診治分析

鄒 為，王 斌，張曉莉

(四川省眉山市三醫院神經外科，四川 眉山 620010)

額葉占位致腦中心疝64例診治分析

鄒 為，王 斌，張曉莉

(四川省眉山市三醫院神經外科，四川 眉山 620010)

目的 探討額葉占位所致腦中心疝的診斷、搶救與治療。方法回顧性分析64例額葉占位病灶(腫瘤及腦挫裂傷、血腫等)所致腦中心疝患者的臨床資料進。結果額葉占位致腦中心疝64例患者死亡22例，存活42例。存活者半年后按照GOS預后評分:3分4例，4分18例，5分20例。急性組腦中心疝患者術后死亡率45.45%;遲發組手術治療死亡率14.29%，保守治療死亡率57.14%。間腦期及期前死亡率為9.52%，較中腦-橋腦上部期(75%)、橋腦下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明顯降低。結論額葉占位出現腦中心疝死亡率或病殘率高，應嚴密觀察病情變化，在間腦期及之前及時、果斷手術可以明顯改善預后，降低病殘率和病死率。

額葉占位;中心疝;病情預判;早期干預;開顱手術

腦中心疝又稱中央型腦疝又名尾側小腦幕切跡疝(caudal transtentorial herniation)。指額頂葉、單或雙側額葉占位性病變(腫瘤及腦挫裂傷、血腫等)壓迫腦中線結構，包括丘腦、基底節、三腦室、丘腦下部、上位腦干等，使之向下軸性移位、疝出，由此產生臨床癥狀有順序性變化的一組綜合征［1］。額葉占位病灶所致腦中心疝在臨床上并不少見，但與其他幾種腦疝臨床表現不同，易被忽視。腦中心疝一旦形成，發展迅速，錯過搶救時機，預后極差。在初期及疝前進行積極的干預，能夠有效挽救患者生命，改善預后。我科2010年1月至2015年12月收治的額葉腦挫裂傷、占位性病變符合腦中心疝表現46例(72%)及不能排除病程進展形成腦中心疝18例(28%)共64例患者，入院后針對病情進行分析、預判，實施脫水、手術等提前干預治療措施，取得較好的效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組64例，男38例，女26例;年齡18歲～74歲，平均年齡43.7歲。額葉腫瘤6例，車禍傷46例，高處墜落傷6例，鈍器打擊傷2例，摔傷4例。按照患者發病或受傷后形成腦疝的時間，以24小時為界，分為急性腦中心疝組22例和遲發性腦中心疝組42例，兩組臨床癥狀、性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 臨床表現入院時意識狀態根據格拉斯哥昏迷評分(GCS)，3～5分 6例，6～8分8例，9～12分20例，13～15分30例;34例患者接診時有不同程度的意識障礙，其中嗜睡10例，淺昏迷8例，中度昏迷10例，深昏迷6例。根據病情發展及臨床表現，按plum中心疝分期標準［2］，間腦期42例(包括不能排除病程進展形成腦中心疝18例);中腦-橋腦上部期8例;橋腦下部-延髓期8例;延髓期6例。瞳孔情況:雙側瞳孔散大8例，單側瞳孔散大4例，瞳孔縮小、對光反射遲鈍或消失者30例，雙側瞳孔等大等圓22例。呼吸節律改變26例;四肢肌張力增高伴或不伴雙側病理征26例，抽搐發作6例。

1.3 影像學檢查患者入院時均行頭顱CT檢查:單側額葉腫瘤2例，額頂葉腫瘤2例，雙側額葉腫瘤(轉移瘤)2例;雙側額葉挫裂傷44例，單側額葉挫裂傷14例，其中58例外傷患者中合并其他部位血腫致中線移位者16例。CT顯示為單側或雙側側腦室受壓縮小，鞍上池受壓，部分或全部消失;三腦室正常或受壓變小模糊，環池、四疊體池顯示不清或無變形。額葉腫瘤及腦挫裂傷同側額角明顯受壓至閉塞，雙側額角間夾角＞120°。單側額葉挫裂傷中線可見移位，其中中線結構移位＞5 mm 12例，但雙側額葉挫裂傷患者中線結構可以無移位，中線結構移位＜5 mm者52例，26例伴有枕骨骨折。入院后經保守治療，病情變化復查頭顱CT出現遲發性血腫、血腫增大者42例，腦挫傷、水腫范圍擴大者14例。見圖1～圖4。

圖1 不能排除病程進展形成腦中心疝 額角有受壓，三腦室、環池可見。瞳孔等大，對光反射靈敏，生命體征平穩。

圖2 中心疝早期表現 額角受壓變形，閉塞，額角間夾角＞120°，瞳孔縮小，對光反射靈敏，生命體征尚平穩。

圖3 中心疝晚期表現 呼吸驟停，雙瞳散大，對光反射消失。CT示延髓已受壓，額角閉塞，三腦室、環池消失。

圖4 雙額去骨瓣術后表現 腦室額角形態逐漸回復，額角間夾角＜120°，減壓滿意。

1.4 治療方法急性組22例均采取手術治療;遲發組42例，28例手術，14例(有中心疝表現，經脫水處理GCS評分升高;ICP監測＜25 mmHg，或家屬不同意手術者)保守治療。保守治療方法:入住ICU，嚴密監測病情變化，觀察神志、瞳孔、生命體征、吸氧，部分患者行顱內壓監測，使用甘露醇、甘油果糖，呋塞米、激素、白蛋白等脫水，控制血糖，維持內環境穩定，3～5日起管喂營養支持，防治并發癥等治療。手術方法:腫瘤切除、內減壓，腦挫裂傷灶及腦內血腫清除、硬膜減張縫合、保留骨瓣或去骨瓣、標準去大骨瓣減壓術。

2 結果

急性組手術22例患者，術后死亡10例，成活12例，隨訪6～12個月，按GOS評分評價臨床結果，3分2例，4分6例，5分4例。遲發組42例，14例保守治療，死亡8例(其中1例雙側額葉腫瘤患者入院后建議急診手術，家屬拒絕，要求保守治療，8 h后因腦中心疝死亡)，存活6例，隨訪6～12個月，按GOS評分評價臨床結果，3分1例，4分3例，5分2例。手術治療28例，術后死亡4例，隨訪6-12個月，按GOS評分結果，3分1例，4分9例，5分14例。

急性組腦中心疝患者死亡率45.45%;遲發組手術治療死亡率 14.29%，保守治療死亡率57.14%，手術組預后優于保守組。間腦期及期前死亡率為9.52%，較中腦-橋腦上部期(75%)、橋腦下部-延髓期(75%)、延髓期死亡率(100%)明顯降低。見表 1、表 2。

表1 治療方法與愈后統計

表2 臨床分期與愈后統計

3 討論

腦中心疝是臨床上一種特殊類型的腦疝，PLUM和Posener將腦中心疝分為四期。間腦期:表現為輕度意識障礙(淡漠或嗜睡)、呼吸不規則(陳-施呼吸)、雙瞳孔縮小、四肢肌張力增高、病理反射陽性;中腦-腦橋上部期:表現為淺昏迷，中樞性過度呼吸，瞳孔大小正常但光反應遲鈍或消失，去皮質強直發作，頭眼反射存在;腦橋下部延髓上部期:表現為中、深度昏迷、呼吸快而淺，瞳孔光反應消失，頭眼反射減弱或消失，四肢弛緩性癱瘓;延髓期:表現為深昏迷，呼吸極不規則或停止，雙瞳孔散大，頭眼反射消失，四肢弛緩性癱瘓［2］。

3.1 高度重視，密切觀察病情額葉腫瘤、額葉挫裂傷，尤其是雙側額葉挫裂傷的患者，顱內壓增高時，易形成中心疝，導致呼吸驟停、意識喪失，死亡率極高。腦中心疝患者有時缺乏典型的臨床表現，易忽視。部分患者病情變化迅速，在治療過程中突然出現呼吸停止、意識喪失，最終死亡。因此，對這類患者應高度重視，盡量在腦中心疝間腦期或間腦期之前采取有效措施，挽救患者生命，提高生存質量。應以“重型或特重型”腦傷來看待，有預判、有預案，有一定的前瞻性。在傷后2周內應密切觀察病情變化，尤其要觀察間腦期一些典型的特征性表現:①中心疝患者常表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙、癲癇發作、生命體征劇烈波動、病理征陽性，這類癥狀和體征明顯多于非中心型腦疝患者［3］。其中意識障礙程度是區別于后三期的一個重要表現。②瞳孔:腦中心疝患者瞳孔變化不定，忽大忽小、對光反射靈敏或遲鈍。通常瞳孔散大易引起重視，而瞳孔縮小常被忽視。間腦期瞳孔顯著縮小，而對光反射及頭眼反射等存在，這是腦中心疝間腦期最具特征性的表現之一。但其持續時間短，0.5～1.5 h［4］，容易遺漏。

3.2 加強顱內壓監測顱內壓的異常增高是腦疝形成的前提，顱內壓監測獲得的指標更敏感，行顱內壓監測可有效地及時的發現病情變化，為進一步治療提供寶貴的時間及機會，防止繼發腦疝的發生［5］。可根據顱內壓指標修正治療方案，調整脫水利尿劑的用量，為手術干預提供寶貴的時間和機會，并可以依據顱內壓檢測情況選擇手術方案［6］。對雙額腦挫裂傷及枕部著力引起的對沖傷、廣泛腦挫傷、腦腫脹患者尤其適用。在傷后早期通過腦室型探頭監測顱內壓并控制性引流腦脊液，可有效降低顱內壓，一部分患者僅僅依靠腦室型探頭置入未行開顱手術便可治愈［7］。

3.3 脫水劑的使用在保守治療過程中，遲發組患者腦水腫持續時間長，范圍廣，注意脫水劑不能過快、過早減量。減量應依據頭顱CT及顱內壓情況而定，否則易致中心疝間腦期迅速向后三期進展，造成不可逆的嚴重損害。本組患者有傷后最長時間13天出現呼吸驟停，雙瞳散大，死亡。

3.4 手術治療指征目前對早期手術指征仍有爭議。對于腦中心疝或潛在可能發生腦中心疝的患者，把握手術時機至關重要，手術時機不同，預后大不一樣。在收集的64例病例中，中心疝前手術效果明顯優于發生腦疝的患者。與國外臨床實驗結果相符，即間腦期前行手術治療較其他期手術治療的效果更加理想。建議對于意識輕度改變，呼吸節律改變，通過脫水等藥物治療后顱內壓≥25 mmHg，腦灌注壓≤65 mmHg，CT顯示原發腦挫裂傷病灶、血腫及周圍水腫，雙側腦室變小或消失，雙側腦室額角受壓角度變大，第三腦室變小或消失，中線結構居中或輕度移位的患者進行手術干預［8］。但有少數病例預后不良，可能與下列因素有關:①間腦期持續時間短，容易錯過;②病情變化快，在手術準備或手術過程中病程已轉為了后三期;③未能準確及時判斷分期，間腦期前與間腦期之間尚無一準確標準，考慮疝前的病人，可能已形成中心疝;④極少數患者因狂躁或突發癲癇導致顱內壓瞬間增高形成腦疝。因此，在腦中心疝形成之前做好預判，果斷采取手術干預，不必一味強調間腦期指針。一旦不能排除腦中心疝，預見性地雙側去骨瓣以解除腦受壓，扼制腦中心疝病情的漸進性惡化，即以一次去骨瓣減壓的代價換回患者良好的預后甚至生命是可取的［9］。

3.5 手術方式在額葉腫瘤切除術中，因為均為惡性腫瘤，所以應在安全范圍內最大限度切除腫瘤，充分減壓。在前顱窩底挫傷灶及血腫清除過程中，因腦疝造成組織卡壓，傷及丘腦下部等，可出現嚴重的內分泌失調及生命體征變化，所以骨窗寧低勿高，寧大勿小，增加暴露范圍，盡量開放腦池減壓。伴有顳葉挫裂傷或硬膜下血腫者骨窗適當向下、后擴大，咬除蝶骨嵴，充分緩解對外側裂血管的壓迫。對于雙側額葉腦挫裂傷，取額部冠狀切口開顱減壓，雙側去骨瓣，使腦組織向兩側膨出，可避免由單側減壓形成的中線結構偏移和大腦鐮下疝的發生［10］。如果一側血腫較大，另一側挫傷范圍小，不超過側裂、血腫＜15 ml，也可選擇單側入路大腦鐮切開清除雙額葉腦挫傷灶及血腫。手術中要避免雙額葉腦組織過分“徹底”清除，否則術后會產生較嚴重的認知障礙與精神癥狀。

總之，額葉占位形成腦中心疝，死亡率和致殘率高，應高度重視。須嚴密觀察病情，監測生命體征，注意觀察瞳孔變化，對于瞳孔縮小更要高度警惕;針對腦中心疝采取提前干預措施可以明顯改善患者預后，降低死亡率和致殘率。在間腦期前或間腦期及時、果斷手術是關鍵，一旦進入后三期，愈后極差。

［1］王忠誠，趙雅度．王忠誠神經外科學［M］．武漢:湖北科學技術出版社，2005:70-73．

［2］邱佳冀，徐瓏，王小平，等．雙額腦挫裂傷后遲發腦水腫致腦中心疝診治分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2015，18(23):120-121．

［3］陸一高．外傷性中心型腦疝患者臨床特征與治療方式的研究［J］．中國現代醫學雜志，2014，24(1):94-96．

［4］張勇，顏華，袁慧敏，等．雙側額葉腦挫裂傷防治腦中心疝的提前干預治療［J］．臨床醫學，2011，31(11):106-107．

［5］Zeng J，Zheng P，Tong W，et al．Decreased risk of secondary brain herniation with intracranial pressure monitoring in patients with haemorrhagic stroke［J］．BMC Anesthesiol，2014，14:19．

［6］徐勤義，董吉榮，王玉海，等．損傷控制治療雙額葉腦挫裂傷、腦內血腫的探討［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2015，20(9):402-404．

［7］張聞聞，徐勤義，胡旭，等．腦室型探頭在進展型雙額葉腦挫裂傷中的應用［J］．中華神經外科雜志，2013，29(9):936-939．

［8］劉樹鵬，陳偉平，李亞龍．137例顱腦創傷所致腦中心疝的治療［J］．中國醫藥指南，2011，9(12):239-240．

［9］蔣福剛，王天易，岑明，等．創傷性腦中心疝的臨床診治分析［J］．創傷外科雜志，2016，18(9):563-564．

［10］陳鍔峰，馬駿，錢輝，等．預見性雙額平衡減壓治療腦挫裂傷并發腦中心疝的臨床研究［J］．浙江創傷外科，2010，4(15):142-143．

Analysis of diagnosis and treatment of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe

ZOU Wei，WANG Bin，ZHANG Xiao-li(Department of Neurosurgery，Meishan Third Hospital，Meishan 620010，China)

Objective To investigate the diagnosis，rescue and treatments of brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe．MethodsThe clinical data of 64 patients with brain central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe such as tumors，cerebral contusion，and hematoma were retrospectively analyzed．ResultsOf the 64 cases，42 survived and 22 died．The 42 survivors were evaluated for 12 months after half year according to GOS standard，in which 4 were scored as 3 points，18 were scored as 4 points and 20 were scored as 5 points．Postoperative mortality in patients with brain central hernia in the acute group was 45.45%，in the late group was 14.29%，and in the conservative group was 57.14%，respectively．The mortality of patients before and during the diencephalon period was 9.52%while the mortality was 75%in the stage of midbrain-upperpons，75%in the stage of lowerpons-medulla，and 100%in the stage of medulla．ConclusionThe mortality and morbidity in patients with cerebral central hernia caused by occupying lesions in frontal lobe are high．We should pay more attentions to it．Operation in time for patients before and during the diencephalon period can significantly improve the prognosis，and subsequently reduce the mortality and morbidity of the patients．

Frontal lobe;Occupying lesions;Cerebral brain hernia;Brain tumour;Cerebral contusion

R651.1

A

1672-6170(2017)04-0203-04

2016-12-28;

2017-02-28)