肝臟妊娠1例報告

戴 凌

(南京中醫藥大學附屬昆山醫院，江蘇 昆山215300)

肝臟妊娠1例報告

戴 凌

(南京中醫藥大學附屬昆山醫院，江蘇 昆山215300)

患者，女，32歲，因“間歇性右上腹刺痛5天”于2010年12月20來我院就診。患者無惡心嘔吐，無發熱，無腹瀉，外院予“胃藥”口服，疼痛無好轉。患者無陰道流血，無頭暈，飲食、睡眠可，二便調。既往史、個人史、家族史無特殊。初潮年齡16歲，4～5/30天，經量中，無痛經。LMP:2010-11-20，PMP:2010-10-20．分別于2003年、2009年順產。體格檢查:腹平軟，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分鐘。婦科檢查:外陰:已婚經產式;陰道:暢，見較多白色分泌物，有異味;宮頸:光滑;宮體:后位，大小形態無異常，質硬，活動可，無壓痛;雙附件區:未捫及增厚，無壓痛。實驗室檢查:血HCG(2010-12-21):70926.02 mIU/ml。B 超:宮內未見孕囊，腹腔妊娠，妊娠囊種植于第一肝門處(孕齡相當于57天)，盆腔少量積液，卵巢聲像圖未見明顯異常。膽、膽管、胰、脾、腎聲像圖未見明顯異常。CT:肝門部混合密度占位灶，結合病史考慮異位妊娠可能，建議MRI檢查(圖1)。MRI診斷:肝門部占位，結合病史，考慮異位妊娠(圖2)。診斷:肝臟妊娠。于2010年12月23日在全麻下行剖腹探查術，術中見:腹腔內少許血性液體，胃腸未見異常，肝臟大小正常，位于膽囊下方可見4 cm×4 cm×4 cm大小腫塊，內為胚胎組織(圖3，圖4)，大網膜可見兩處2 cm×1 cm紅色組織。膽囊大小形態正常，內無結石。行膽囊切除+肝臟妊娠灶切除術。術后第1天給予甲氨蝶呤(MTX)50 mg im。術后恢復順利。2010年12月31日復查血HCG:1941.68 mIU/ml，較入院時(70926.02 mIU/ml)明顯下降，當日出院。病理診斷:①(肝)送檢物為絨毛組織及胚胎，未見有肝組織。②慢性膽囊炎。③(大網膜)送檢物為血腫。隨訪情況:患者出院后1月轉經，經量少，2～3天凈。中藥調理后月經周期正常，經期3～4天，經量中。患者未避孕。2012年1月15日因“停經50天”就診，B超提示:子宮體積增大，內見妊娠囊回聲22 mm×15 mm，位置正常，可見胚芽及胎心血管搏動，孕齡約46天。之后按期產前檢查，孕期無特殊，2012年9月5日足月順產一健康女嬰。

圖1 CT圖像(靜脈期) 肝臟外形規整，肝門部見一圓形混合密度灶，大小為4.1 cm×3.5 cm，增強后病灶周邊強化明顯，其內呈均勻低密度影。膽囊，胰腺，脾臟及雙腎實質未見異常。腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結。印象:肝門部混合密度占位灶。

圖2 MRI圖像 肝門部見一圓形病灶，大小約40 mm×30 mm，邊緣清晰，臨近肝實質受壓改變，壁厚薄均勻，約7 mm，增強后呈環形強化，囊內見液體信號影，呈長T1長T2信號，內另見(后壁)等T1稍短T2信號灶，無明顯強化。診斷:肝門部占位。

討論異位妊娠約95%發生在輸卵管。腹腔妊娠指位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內妊娠，其發生率為1:15000次分娩，孕婦死亡率5%。肝臟妊娠屬于腹腔妊娠。肝臟妊娠的發生原因，可能是由于輸卵管的逆蠕動將受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動的順時針效應使孕卵上移，可能在大網膜停留(該例患者大網膜上見小灶、紅色樣病變)，最終達到肝臟表面。因肝臟血液循環豐富，表面張力小，故孕卵在肝臟種植。來自胃腸道門脈循環血液豐富，有利于胎兒生長，所以孕早期胎兒發育正常，但肝臟妊娠至中期時可發生肝臟破裂形成快速大量出血，若搶救不及時可能造成失血性休克。有時妊娠灶若種植位置偏低，如位于肝下緣，因其較銳，不適宜囊胚繼續生長，則其與肝臟附著邊緣自行剝離出血。

圖3 在全麻下行剖腹探查術 術中所見妊娠灶已種植入肝臟包膜下

圖4 切除的胚胎及胎盤

肝臟妊娠由于發病罕見而容易發生漏診或誤診。有些患者主訴腹痛自右上腹開始，常被誤診為外傷性肝破裂或輸卵管妊娠破裂。少數肝臟妊娠患者仍有輸卵管妊娠流產或破裂的癥狀，如停經后腹痛，實驗室檢查尿HCG陽性，B超提示腹腔或盆腔積液，附件區未見妊娠灶。若檢查肝膽區，則見到占位或明顯的妊娠囊，陰道后穹窿穿刺抽得不凝血。

肝臟妊娠的治療以手術為主。胚胎著床種植處肝臟血運豐富，且胎盤種植范圍廣，手術中胚胎剝離后易有較多出血。本例剝離肝臟異位妊娠灶后剝離面活動性出血，縫合止血困難，給予結扎肝右動脈后出血明顯減少，再給予止血紗壓迫方達到滿意止血效果。為避免胎盤剝離造成難以控制的大出血，可將胎盤保留在肝臟，術后使用MTX，磁共振或超聲隨訪胎盤退化吸收的情況［1］，必要時再次手術。肝臟妊娠也可以采用腹腔鏡手術治療［2］。其成功與否決定于胚胎在肝臟種植的位置及所帶來的出血風險及止血難易度。

肝臟妊娠保守治療亦可取得療效。2007年Shippey SH曾報道1例疑診宮外孕患者，探查發現系卵巢畸胎瘤，盆腔內未見妊娠灶。術后B超及MRI檢查發現母體肝臟上有一孕11周大小的異位妊娠灶。對于該患者給予超聲指示下胎兒注射氯化鉀及MTX，同時母體肌肉注射MTX，之后隨訪至胎心消失，胎體萎縮，血HCG漸降至正常，母親肝功能無異常［3］。肝臟妊娠后仍可以正常妊娠。本例患者于肝臟妊娠治愈后1年左右再次宮內妊娠。所查及文獻未見肝臟妊娠后又發生正常宮內妊娠并足月順產的報道。

［1］Ramphal SR，Moodley J，Rajaruthnam D．Hepatic pregnancy managed conservatively［J］．Trop Doct，2010，40(2):121-122．

［2］Chin PS，Wee HY，Chern BS．Laparoscopic management of primary hepatic pregnancy［J］．Aust N Z J Obstet Gynaecol，2010，50(1):95-98．

［3］Shippey SH，Bhoola SM，Royek AB，et al．Diagnosis and management of hepatic ectopic pregnancy［J］．Obstet Gynecol，2007，109(2 Pt2):544-546．

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