可視化超聲引導腰椎選擇性神經根阻滯的臨床應用研究

賀軻渝，楊家福，薛 昀，陳 蘭

(1．西南醫科大學，四川 瀘州 646000;2．重慶市涪陵中心醫院麻醉科，重慶 涪陵 408099)

可視化超聲引導腰椎選擇性神經根阻滯的臨床應用研究

賀軻渝1，2，楊家福1，薛 昀2，陳 蘭2

(1．西南醫科大學，四川 瀘州 646000;2．重慶市涪陵中心醫院麻醉科，重慶 涪陵 408099)

目的 明確可視化超聲引導下腰神經根阻滯治療神經根性的腰腿痛的可行性、有效性及安全性。方法選取神經根性腰腿痛患者90例分為傳統治療組(A組)、放射引導組(B組)和超聲引導組(C組)各30例。在各自靶點定位方法下實施選擇性腰神經根阻滯治療，并根據患者疼痛緩解狀況療程式治療2～5次，每次治療間隔一周。觀測記錄各組患者治療用藥量、治療次數、治療相關合并癥，比較治療前、治療后3天、2周患者血漿TNF-α水平變化，同時采用視覺模擬評分法(VAS評分)隨訪記錄患者疼痛改善情況。結果B、C組治療用藥量、治療次數、治療相關合并癥及疼痛緩解程度、TNF-α表達改善均優于A組，有統計學意義(P＜0.05);治療后C組局部血腫概率最小。結論超聲可視化技術等同于放射可視化引導的腰神經根阻滯治療效果，且相關合并癥更少，是一種環保、安全、有效的可視化輔助治療技術。

二維成像超聲;腰神經根性痛;選擇性神經根阻滯

腰椎間盤突出物或局部炎性水腫一般會壓迫下一椎體節段神經根，出現神經根性疼痛主要機制為椎間盤退變突出組織使相應受累神經根機械性受壓，間盤纖維環破裂髓核突出后導致神經根周圍化學性炎癥等。疼痛診療過程中選擇性腰神經根阻滯(selective spinal nerve root block，SNRB)適用于診斷性治療明確引起疼痛的某一具體神經根，通過阻斷疼痛產生機制中的惡性循環，緩解受壓神經根周圍區域的充血水腫，機械減壓的同時增加神經根周圍血供，綜合治療緩解腰椎神經根性疼痛。

影像學引導下SNRB與傳統椎旁阻滯比較，具有靶點明確、藥物容量、藥物劑量、作用效果的優勢，且避免了藥物不良反應和相關并發癥的發生，保證了治療的有效性和安全性［1］。隨著可視化技術的發展，二維成像超聲掃描下肌肉、血管、及細小的神經易于辨別，穿刺中動態觀察穿刺針行經路徑及阻滯藥物擴散分布情況，更加優勢化地提高操作的安全性及注藥的準確性［2］，目前 Jee等［3］已對利用超聲引導行頸神經根阻滯治療低位神經根型頸椎病患者取得良好效果。本研究利用二維成像超聲可視化技術對相應的受累腰神經根進行靶點定位阻滯治療，擬明確二維超聲動態圖像引導進行腰椎神經根阻滯的有效性，并對比評價不同靶點定位方法實施SNRB治療的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據北美脊柱外科學會(NASS)對腰椎間盤突出神經根性疾病最準確診斷標準，選取符合腰椎神經根性疼痛診斷標準的患者90例，患者單側、單一神經根性下行支配區域放射性疼痛，CT或MRI檢查提示腰椎椎間盤膨出、突出伴隨相應的神經根受壓，但對應節段無椎管狹窄，病程≤3個月，經過非甾體類鎮痛藥物治療、非手術疼痛康復等治療及癥狀無明顯緩解。簡單隨機法分為傳統治療組(A組)、放射引導組(B組)和超聲引導組(C組)各30例。患者知情同意。本研究通過重慶市涪陵中心醫院醫學倫理機構審批。三組性別、年齡、體重、治療前疼痛VAS評分、治療前血漿 TNF-α數值等比較均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者治療前一般資料的比較 (n=30)

1.2 方法入室常規監測血壓、心率、血氧飽和度，吸氧，開放靜脈通道。三組分別按照各自定位方法實施選擇性腰神經根定位阻滯，每周1次，治療3～5次為1個療程，并根據患者疼痛緩解情況確定是否繼續下一次治療。

1.2.1 A組 患者健側屈膝臥位，通過棘突位置定位相應受累椎體節段，常規消毒鋪巾，對應棘突尖向患側旁開2 cm處為穿刺進針點，局部浸潤麻醉后，選擇帶游標和刻度的22 G穿刺針(長8 cm)垂直穿刺，觸及骨性結構(同側椎板外側)，移動游標至距皮膚1 cm處固定，退針至皮下，反復將穿刺針稍偏向外側重新穿刺進針直至深度達到游標點且不能觸及骨質結構，毛玻璃空針測試推注阻力消失，提示進入椎間孔旁外側的椎旁間隙，靠近穿刺靶點。

1.2.2 B組 患者俯臥位，中下腹墊薄枕，C型臂腰骶部透視明確穿刺受累節段平面，常規消毒鋪巾。①L1～L4神經根阻滯:把C型臂球管轉至下腰部區域斜位約45°，顯示出靶神經根對應的腰椎椎體影像“蘇格蘭狗”，在其“狗眼睛”下側，上關節突前上方為穿刺進針點，側位片顯示穿刺針位于椎弓根下方，通過椎板深度(見圖1)，正位片顯示穿刺針在橫突下和下終板之間，椎體外側緣;②L5神經根阻滯:C型臂機球管置于患者上方并向患側旋轉，直到在椎體下方出現一個三角形區域為穿刺窗(三角形的邊分別由髂嵴、L5橫突的下緣、S1的上關節突及形成)，透視下以三角形穿刺窗的中心點為穿刺進針點;③C型臂持續透視下進針至患者出現神經刺激異感或疼痛復制癥狀(刺激根性痛與患者典型疼痛癥狀一致)，注射0.5～1 ml造影劑顯示造影劑沿神經根走行分布擴散，充盈神經根袖(見圖1)，即可對靶脊神經根緩慢推注神經阻滯藥液。

1.2.3 C組 患者俯臥位，中下腹墊薄枕，常規消毒鋪巾，超聲圖像獲得設置為最大的穿透值。首批獲得后脊椎旁矢狀位聲波圖鑒別脊髓水平，選擇對應椎體神經根水平，旋轉探頭獲得橫向超音波。回聲提示神經突及附屬結構(椎弓板、關節突關節、橫突、椎體峽部):確定椎板的整個長度及其最下緣;狹縫是脊柱小關節間隙;這個成像中可以追蹤到椎間孔和相應的脊髓神經(見圖2)。在橫突之間的韌帶下方神經根離開椎間孔，穿刺針針尖在接近神經根時應緩慢進入，在接近神經根時，患者會在相應的神經根支配范圍感到輕微的感覺異常(臨床控制)，或可誘發復制神經根性疼痛。此時針稍微撤回，注射藥物可見沿神經根走行的擴散聲影。穿刺過程進針采用“平面內技術”，使整個針體路徑隨時在控制視野之內，且可以同時觀測針尖和靶點(見圖3)。

圖1 放射引導影像 a:L2神經根穿刺靶點側面觀;b:造影劑顯影L4神經根走行

圖2 超聲引導影像 軸向橫向超音波的在L4～L5水平椎間孔，箭頭指向神經根出口(SP脊突，AP關節突)

1.2.4 藥物注射 通過定位穿刺針到達相應靶點后，回抽無異常后注入神經阻滯藥液(0.3%利多卡因+曲安奈德10 mg+0.9%生理鹽水混合液累計20 ml)，并根據穿刺過程中患者主觀刺激感受控制藥物容量(患者主觀感覺推注藥物放射性酸脹不適感時停止注藥)，注入最大劑量不超過15 ml。治療過程均由具有豐富神經根阻滯經驗的醫師來完成。

圖3 穿刺針與靶點影像 a:超聲;b:CT

1.3 觀察指標各組患者治療用藥量、治療次數、治療相關合并癥;比較治療前、治療后3天、2周患者血漿腫瘤壞死因子 α(tum or necrosis factor-α，TNF-α)水平變化;治療前、治療后 1、2、3、6 周、3、6個月(各時間點按時間先后以T0～T6表示)采用視覺模擬評分法(VAS評分)隨訪記錄患者疼痛改善情況，以最后一次遠期隨訪結果為最終診療效果。

1.4 統計學方法所有統計學數據采用SPSS 16.0軟件分析處理，定量資料采用均數±標準差表示，組間均值比較采用LSD與SNK方法。同一組治療效果前后比較采用單樣本t檢驗;組間比較采用單因素方差分析;計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療后疼痛改善情況三組T6 VAS評分均低于T0，差異有統計學意義(P＜0.001)，T1～T6各時間點B、C組VAS評分明顯低于A組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 三組患者VAS變化比較(n=30)

2.2 三組治療前后血漿TNF-α比較三組治療后3天與2周TNF-α水平均較治療前降低，差異有統計學意義(P＜0.01)。且B、C組TNF-α表達低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，三組治療后2周與3天組內比較，差異無統計學意義，見表3。

表3 三組患者血漿TNF-α比較(n=30)

2.3 治療過程對比B、C組治療次數、治療用藥量明顯少于A組，差異有統計學意義(P=0.000)，三組治療神經癥狀發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。三組治療局部血腫出現率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。其中A、B組比較(χ2=15.864，P=0.000)，B、C 組比較(χ2=4.365，P=0.036)。三組患者在治療中、治療后無不良事件發生。無藥物誤入椎管內導致或損傷神經根袖、誤入血管導致局麻藥中毒、感染等相關神經根阻滯并發癥病例;所有患者治療后臨床無癥狀加重。三組復發率比較無統計學意義。

表4 三組患者治療情況比較(n=30)

3 討論

腰椎間盤突出癥并引起神經根性疼痛機理主要包括:機械性壓迫、化學介質刺激、自身免疫反應等［4］。受累神經根周圍機械壓迫、炎性刺激后炎癥介質的釋放及神經根周圍水腫是腰椎間盤突出癥根性疼痛主要原因，且神經根炎性水腫程度越重可能出現的疼痛癥狀評分越高［5］。疼痛診療神經根阻滯作為一種常規有效的緩解疼痛方法，使用少量中長效糖皮質激素和小劑量、低濃度局麻藥等神經根鞘內阻滯，療程治療使鎮痛時間超過局麻藥的作用時間，獲得除鎮痛以外的其他療效［6］。神經阻滯安全準確實施的基礎是對阻滯神經的準確定位，在放射引導下，阻滯神經周圍骨性標志物更加直觀準確，相關并發癥發生率明顯減少［7］。二維超聲掃描比較放射引導定位技術能更加直觀的動態顯示穿刺路徑及神經根周圍的組織，并明確穿刺靶點與穿刺針的對應位置，推注藥物后觀察藥物在神經根周圍的擴散情況，使整個治療過程更加準確安全［4］。同時，超聲定位的非侵入性、無射線照射、方便攜帶等優勢，現在越來越被疼痛診療醫學廣泛接受和應用。

3.1 不同定位方法對疼痛VAS評分變化的影響治療前后神經根性疼痛程度改善狀況是衡量治療效果患者最直接的主觀感受，本研究隨訪統計各組患者在治療前后各時點的疼痛VAS評分。三組疼痛VAS評分均有明顯下降，效果的優劣存在差異，提示阻滯治療對神經根性腰腿痛患者治療是有效可行的，部分患者達到了痊愈的療效，且二維超聲引導下SNRB治療療效優于傳統治療方法，等同于當今廣泛應用的放射引導可視化治療，應用于神經根阻滯是有效可行的。

3.2 不同定位方法TNF-α變化近年來，越來越多學者致力于炎癥介質致痛機制的研究并取得進展，TNF-α與腰椎鍵盤突出的關系的也越來越被臨床重視。椎間盤突出并伴有放射性疼痛患者比其他類型腰痛患者在硬膜外隙脂肪中發現更高濃度的TNF-α表達。將退變與正常的髓核組織結構置于神經根周圍誘發神經根性疼痛，對比評估疼痛行為測試和免疫組化，結果表明TNF-α陽性神經元在兩組背根神經節周圍組織中的的表達都顯著增加，同時在退變組可以誘發出的支配區域放射性疼痛更強［8］。Otoshi等［9］研究指出，TNF-α 通過從激活的DRG中的神經內膜巨噬細胞及神經膠質細胞釋放，激活并持續表現為根性疼痛。因此，疼痛治療前后TNF-α表達濃度改變可作為評判腰椎間盤突出根性疼痛治療效果的指標之一。本研究分析三組治療前、治療后3天、治療后2周TNF-α表達水平發現，神經阻滯治療對患者神經根性疼痛癥狀緩解有效可行;超聲可視化技術的應用在神經根阻滯疼痛治療中優勢明顯;結果還表明，治療后3天、治療后2周，各組患者在TNF-α表達變化上組間比較無明顯差異，提示首次治療在降低TNF-α表達數值中的重要性。

3.3 不同定位方法用藥量、治療次數比較研究結果表明可視化引導的B、C兩組在藥物用量上明顯少于傳統治療組。藥物用量減少可降低治療的風險和不確定性，如局麻藥中毒、感染、出血等相關并發癥發生率減少。同時二維超聲比較放射引導更加直觀的動態顯示穿刺靶點與穿刺針的對應位置及藥物在神經根周圍的擴散情況，且非放射性引導，更能夠被患者接受。結果還表明超聲可視化引導下的神經阻滯治療，能更快的緩解患者疼痛癥狀，減少治療療程，降低了患者的醫療費用支出，更大化了醫療資源的整合。

3.4 不同定位方法中相關合并癥比較本研究90例患者中，隨訪未發現有感染、馬尾綜合征、肌力減退等相關合并癥。三組在治療中均有神經刺激癥狀出現，多為穿刺針接近神經根和藥物注射沖擊神經根表現，發生率高，有待通過與神經刺激儀的聯合應用減少對相關神經根的刺激和患者的不良感受;三組比較超聲引導組局部血腫發生率更低，體現了超聲引導對掃描區域血管的辨識優勢，同時在治療后隨訪中，超聲掃描對于血腫的診斷處理也更直觀便捷。

可視化技術的飛速發展，通過X射線放射引導定位的神經根阻滯，其穿刺成功率及整體治療質量明顯提高［10］。二維超聲掃描比較放射引導定位技術能更加直觀的動態顯示穿刺路徑及神經根周圍的組織，并明確穿刺靶點與穿刺針的對應位置，推注藥物后觀察藥物在神經根周圍的擴散情況，使整個治療過程更加準確安全［4］，同時超聲可視化應用下的神經阻滯操作可明顯降低并發癥的發生率:如氣胸、局部麻醉藥中毒、局部血腫、神經損傷等［11］。本研究通過不同定位方法下實施腰椎神經根阻滯，結果表明超聲引導下的治療在腰椎間盤突出神經根性疼痛治療中疼痛改善效果顯著;明顯降低患者炎性鎮痛介質TNF-α表達;減少了藥物用量和常規治療療程及神經阻滯圍治療期并發癥發生率。可視化超聲掃描與放射引導下腰椎選擇性神經根阻滯在治療效果上無差異，均優于傳統定位方法，超聲可視化技術的應用合并癥更少，患者接受度更好，可臨床推廣。

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The clinical application of visualized ultrasound-guided lumbar selective nerve root block

HE Ke-yu1，2，YANG Jia-fu1，XUE Jun2，CHEN Lan2(1．Southwest Medical University，Luzhou 646000，China;2．Department of Anesthesia，Chongqing Fuling Central Hospital，Chongqing 408099，China)

YANG Jia-fu

Objective To determine the feasibility，efficacy and safety of visualized ultrasound-guided lumbar nerve root block in the treatment of lumbsacral radicular pain．MethodsNinety patients with lumbsacral radicular pain were divided into conventional treatment group(group A)，radiation-guided group(group B)or ultrasound-guided group(group C)，30 in each group．Selective lumbar nerve root block therapies were performed under the respective target localization methods，respectively．The treatment schedule was 2 to 5 times according to the patient's pain relief status，and the treatment interval was one week．The levels of plasma TNF-α in the patients before and after treatment were compared，and the patients were followed up with visual analogue scale(VAS)to record the patients'pain．ResultsThe dosage，frequency of the treatment，treatment related complications，pain relief status and the expression of TNF-α in the groups B and C were better than those in the group A(P ＜0.05)．After the treatments，the group C showed the lowest local hematoma．ConclusionThe curative effect of the ultrasound visualization technology is equivalent to that of radiation-guided lumbar nerve root block treatment with less associated complications．Therefore，it is an environmentally friendly，safe and effective visualized adjuvant therapy．

Two-dimensional imaging ultrasound;Lumbar nerve root pain;Selective nerve root block

R614.3+2

A

1672-6170(2017)04-0060-05

2016-12-20;

2017-05-03)

重慶市衛計委2014年醫學科研計劃項目(編號:20142147)

楊家福