神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染的危險因素分析

湯 穎，胡陽瓊，肖 燦，羅嫩苗，潘林香

(解放軍第一六三醫院神經外科，湖南 長沙 410003)

神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染的危險因素分析

湯 穎，胡陽瓊，肖 燦，羅嫩苗，潘林香

(解放軍第一六三醫院神經外科，湖南 長沙 410003)

目的 分析神經外科氣管切開患者發生多重耐藥菌感染的危險因素，為臨床預防與治療干預醫院感染提供參考依據。方法選擇2014年9月至2016年9月入住我院神經外科的氣管切開患者216例，根據感染情況分為多重耐藥菌(multiply drug-resistant bacteria，MDRB)感染組(全部多重耐藥菌感染者)和非MDRB感染組(非多重耐藥菌感染者)。采集痰標本進行培養、分離鑒定菌種，進行藥敏試驗，收集醫院感染相關因素，分析其危險因素。結果本次共調查216名氣管切開患者，發生多重耐藥菌感染43例(19.9%)。43例患者中共檢出病原菌68株，以革蘭氏陰性桿菌為主。單因素分析顯示:年齡、長期吸煙史、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、臥床時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間，各組差異均有統計學意義(P＜0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示:年齡、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間是神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染的獨立危險因素。結論神經外科氣管切開患者容易發生革蘭氏陰性桿菌為主的多重耐藥菌感染，其危險因素包括，年齡、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間等，在臨床中需要采用集束化護理措施防治醫院感染。

神經外科;氣管切開;醫院感染;多重耐藥菌;危險因素

多重耐藥菌(multiply drug-resistant bacteria，MDRB)，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，其引起的感染呈現復雜性、難治性等特點，近年來，多重耐藥菌感染病例日益增多，已成為醫院感染的控制的一個難點［1，2］。神經外科氣管切開和呼吸機的廣泛應用挽救了許多危重癥患者的生命［3，4］。但由于患者病情危重，意識喪失、氣管切開和呼吸機的應用使患者呼吸道的防御功能受到抑制，容易出現呼吸機相關性肺炎，而且老年患者合并慢性疾病，其免疫力較低，各種侵入性操作，及未做病原體檢測就使用廣譜抗菌藥物等因素，容易使患者發生多重耐藥菌感染［5］。本研究對神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染的危險因素進行Logistic回歸分析，以期為多重耐藥菌感染的預防與治療干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年9月至2016年9月入住我院神經外科的氣管切開患者216例，其中男117 例，女99例;年齡 52～78歲［(65.3±7.8)歲］;顱腦損傷92例，腦出血80例，腦梗死44例。根據感染情況將患者分為MDRB感染組(多重耐藥菌感染者)和非MDRB感染組(非多重耐藥菌感染者)。符合下列前4項標準，加上后兩項中的任意一項即可判斷為肺部感染［6，7］:①出現發熱或在原發熱基礎上體溫進一步升高;②咳嗽、咳痰，氣道分泌物增加;③肺部聽診聞及廣泛啰音;④血常規結果示，白細胞計數、中性粒細胞比例增高;⑤胸部X射線檢查可見肺部斑片狀陰影;⑥痰液標本連續2次分離培養得到相同的MDRB病原菌且來自同一患者的相同菌種標本，痰細菌定量培養分離細菌數≥106CFU/ml。

1.2 菌種鑒定方法采用無菌吸痰管經氣管插管采集下呼吸道分泌物，并將其接種于培養基進行培養，37℃孵育24小時后使用全自動微生物分析系統(法國梅里埃公司)及常規細菌生化方法對首次培養的陽性菌株進行菌株鑒定。藥敏試驗，MIC值測定采用微量肉湯稀釋法，結果按2004年美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準判斷。同時對3種及以上不同種類抗生素耐藥的菌株定義為MDRB，采用銅綠假單胞菌作為質控菌株［6］。

1.3 調查方法查閱病歷，收集資料。設計神經外科氣管切開患者感染危險因素調查表，內容包括患者性別、年齡、長期吸煙史、慢性呼吸系統疾病史、糖尿病史、意識狀態、氣管切開時間、臥床時間、血清白蛋白、廣譜抗菌藥物的應用及機械通氣的應用等情況，對神經外科氣管切開患者多重耐藥菌感染進行病例對照研究。

1.4 統計學方法應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，危險因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRB感染情況本次共調查216名氣管切開患者，發生 MDRB感染43例，MDRB感染率為19.9%。通過菌株鑒定在43例患者中共檢出病原菌68株，以革蘭氏陰性桿菌為主，見表1。

表1 MDRB的種類分布及構成比

2.2 MDRB感染危險因素單因素分析將是否發生MDRB感染作為應變量，各種感染有關的因素作為自變量，進行單因素分析，結果顯示:年齡、長期吸煙史、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、臥床時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間，各組差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 神經外科氣管切開患者MDRB感染單因素分析 ［n(%)］

2.3 MDRB感染危險因素多因素分析將單因素 分析篩選出的有意義變量進行多因素Logistic回歸分析，共有7個變量進入最佳回歸方程，年齡、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間是神經外科氣管切開患者MDRB感染(因變量)的獨立危險因素，見表3。

表3 神經外科氣管切開患者MDRB感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 神經外科氣管切開患者MDRB感染情況神經外科危重患者較多，患者神經功能受到不同程度的損害，常常伴有意識障礙甚至是昏迷，影響患者的正常呼吸，需要氣管切開或是呼吸機輔助呼吸等侵入性操作［7～9］。由于患者神經系統受損，不能主動清除氣道分泌物，氣管切開等侵入性操作破壞了呼吸道的正常防御功能等因素，使肺部感染發生率增加，而且老年患者伴有糖尿病等慢性疾病，其免疫力低下，還有廣譜抗生素的聯合應用使MDRB的發生率有所增加［4，10］。

本次調查發現，神經外科氣管切開患者發生MDRB的感染率為19.9%。邱會芬等調查發現［11］，腦卒中患者MDRB醫院感染率為11.95%，這與本研究相似，這說明神經外科危重患者容易發生MDRB感染，需要分析其危險因素，為有效控制和減少神經外科氣管切開患者MDRB感染提供參考依據。本次研究還發現，MDRB主要是革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，革蘭氏陽性球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等，與以往的文獻報道相一致［6，12，13］。對MDRB患者要加強監測，及早發現，早期隔離，早期治療，避免交叉感染。

3.2 神經外科氣管切開患者MDRB感染的危險因素分析

3.2.1 年齡 本研究結果顯示，＞65歲患者MDRB感染率高于≤65歲患者，其感染風險增加4.136倍。可能的原因是，隨著年齡的增長，老年患者的細胞和體液免疫功能減退，而且老年患者各個器官功能減退，特別是呼吸功能減退，呼吸系統的屏障作用減弱、清除分泌物的能力差，容易出現感染，與國內研究結果一致［11，14］。因此對老年患者要加強隔離性保護，降低感染的發生。

3.2.2 長期吸煙史 單因素分析發現，長期吸煙史患者MDRB感染率比無長期吸煙史患者高。其原因是，長期吸煙可誘發肺泡的炎性細胞，促進生成蛋白分解酶，導致肺實質破壞;且刺激氣道黏膜過度分泌，導致痰液增多，增加吸痰等操作，使感染機會增加，與國內研究結果一致［11，14］。因此對有長期吸煙史的患者，要提前干預，幫助其戒煙，加強呼吸道管理，嚴格無菌操作，減少感染的發生。

3.2.3 糖尿病史 本研究發現，糖尿病患者MDRB感染率40.3%，明顯高于無糖尿病者8.6%，其感染的風險增加6.129倍。可能是因為神經外科患者常伴有顱腦損傷，導致機體發生應激反應，使糖尿病患者血糖不穩定，最常見的是血糖水平升高，而高血糖使血滲透壓升高，中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力減弱，并可抑制T細胞功能，從而導致機體免疫功能低下，進而使患者更容易發生肺部感染［10］。此外高血糖還有利于病原菌生長和繁殖，使創口愈合不良，增加感染發生率。因此，神經外科患者合并糖尿病，發生醫院感染的危險性很大［4］。所以，對糖尿病患者要加強血糖檢測，保證血糖在正常范圍，增強患者的抵抗力。

3.2.4 意識障礙 Logistic回歸分析結果顯示，意識障礙患者MDRB感染率高于意識清醒的患者，其感染風險增加12.373倍。可能的原因是，意識障礙患者咳嗽反射弱，常伴有胃食管反流，容易出現嗆咳甚至誤吸，發生吸入性肺炎，增加MDRB的感染概率，這與國內研究結果相一致［10］。

3.2.5 侵入性操作 單因素分析顯示，氣管切開時間＞7d者MDRB醫院感染率較≤7d者高，機械通氣時間＞7dMDRB醫院感染率較≤7d者高。多因素Logistic回歸分析結果示，氣管切開時間長、機械通氣時間長，其MDRB醫院感染風險分別增加1.924倍、3.530倍。在危險因素中，氣管切開、機械通氣的患者是MDRB醫院感染的獨立危險因素，其原因是這些侵入性操作使患者氣道正常生理防御機能受到破壞，患者常伴有胃反流誤吸，增加肺部感染的機會，可使細菌獲得耐藥基因的概率顯著提高，與國內外相關研究結果一致［4，6，8，10，11，15～18］。因此，氣管切開或機械通氣時，要加強患者的護理，抬高床頭，吸痰時嚴格無菌操作，注意手衛生，減少醫院感染的傳播，盡量縮短氣管切開或機械通氣的時間［14，19，20］。

3.2.6 臥床時間 研究顯示，長時間臥床會導致肺功能退化，分泌物墜積肺部，排痰能力下降，增加肺部感染發生的風險，容易發生墜積性肺炎，本研究的結果與之相一致，臥床時間＞14MDRB醫院感染率高于≤14d者［14］。因此，對神經外科患者應提倡早期康復，縮短臥床時間，減少醫院感染的發生。

3.2.7 低白蛋白血癥 單因素分析顯示，低白蛋白血癥患者MDRB醫院感染率高于非低白蛋白血癥患者，其感染風險增加4.415倍。患者營養狀況不佳、免疫力下降，使得感染遷延不愈，增加MDRB感染危險性，因此，對于營養不良的患者要加強營養支持，增強患者的抵抗力，減少MDRB醫院感染的發生［7，19］。

3.2.8 聯合使用廣譜抗菌藥物 抗菌藥物壓力是細菌耐藥性發生的主要源動力，長時間聯合使用廣譜抗菌藥物，使敏感菌被殺滅，耐藥優勢菌被篩選而得以繁殖，破壞了菌群平衡［8，17，19］。本研究也發現聯合使用廣譜抗菌藥物患者MDRB醫院感染率高，其風險增加 2.794倍。國內研究發現［6，15］，神經外科患者病情危重，需要接受長期的多聯抗生素使用，增加了耐藥基因突變的可能，特別是碳青霉烯類抗生素的大量應用增加了MDRB醫院感染風險，而且MDRB對很多抗菌藥物呈現非常高的耐藥性。因此，要合理應用抗菌藥物，避免使用廣譜抗菌藥物預防院內感染［21］。

綜上所述，神經外科氣管切開患者發生MDRB醫院感染率高是多因素作用的結果，其中年齡、糖尿病史、意識障礙、氣管切開時間、低白蛋白血癥、聯合使用廣譜抗菌藥物及機械通氣時間是MDRB感染的獨立危險因素。因此，神經外科氣管切開患者是醫院感染的監控重點，需要采取集束化防控措施減少MDRB感染的發生。

［1］崔廣清，李旭忠，孫衛和，等．老年機械通氣患者發生多重耐藥菌(MDRO)混合感染的危險因素分析［J］．中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011，120(6):1059-1062．

［2］莊玉梅，王曉坤，吳蕊，等．顱腦術后多重耐藥菌混合感染病例討論［J］．臨床誤診誤治，2015，28(9):107-109．

［3］潘敏敏．神經外科長期氣管切開下呼吸道多重耐藥菌定植患者的集束化護理［J］．中外醫學研究，2014，12(33):85-86．

［4］黃秀霞，羅秀娟，詹若燕，等．顱腦損傷氣管切開患者醫院感染危險因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18(11):1578-1579．

［5］李淑君，馬秋麗．氣管切開患者多重耐藥菌的危險因素分析及護理［J］．當代護士(中旬刊)，2013，4:139-140．

［6］莫煥桐，陳小麗，陳偉忠．院內下呼吸道多重耐藥菌感染的特點及危險因素［J］．廣東醫學，2014，35(16):2581-2583．

［7］何宏，紀曉軍，韓春華．腦卒中氣管切開患者肺部感染的危險因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2015，25(8):1787-1789．

［8］池細俤，高世華，陳家龍，等．外科多重耐藥菌感染患者的護理［J］．中國感染控制雜志，2014，13(9):534-537．

［9］Turkovic TM，Lukic A，Pazur I，et al．The impact of tracheotomy on the clinical course of ventilator-associated pneumonia［J］．Acta Clinica Croatica，2016，55(1):100-109．

［10］郭春燕，李東峰．腦外傷患者氣管切開后肺部感染危險因素探討及護理對策［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23(9):2099-2101．

［11］邱會芬，孫吉花，王琳，等．腦卒中患者多重耐藥菌醫院感染危險因素分析［J］．護理管理雜志，2016，16(9):652-654．

［12］吳惠文，丘宇茹，洪麗霞．神經外科患者多重耐藥菌分布及護理對策［J］．當代護士(下旬刊)，2012，9:45-47．

［13］孫莉，薛永朝，單曉萍，等．重癥監護病房中呼吸道感染菌監測及耐藥感染因素的分析［J］．臨床肺科雜志，2013，18(6):1037-1039．

［14］夏海全，孫杰，姜昊榮，等．顱內血腫清除術后患者氣管切開發生肺部感染相關因素分析［J］．中華醫院感染學雜志，2013，23(9):2102-2104．

［15］吳卓霖，齊相芬，薛文成，等．多重耐藥菌株種類和危險因素相關性研究［J］．創傷與急危重病醫學，2014，2(6):325-328．

［16］孔磊，許立民，宋獻麗，等．重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因分析與護理對策［J］．護士進修雜志，2013，28(3):219-221．

［17］臧守華，詹英，陳軍，等．蘇州地區重癥監護病房多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素分析［J］．臨床薈萃，2012，27(13):1111-1114．

［18］Chaari A，Kssibi H，Zribi W，et al．Ventilator-associated pneumonia in trauma patients with open tracheotomy:Predictive factors and prognosis impact［J］．J Emerg Trauma Shock，2013，6(4):246-251．

［19］費君，趙大海，陸友金．呼吸內科住院患者多重耐藥菌監測與危險因素分析［J］．臨床肺科雜志，2016，21(5):813-815．

［20］Karabay O，Yahyaoglu M，Ogutlu A，et al．Factors associated with mortality in Acinetobacter baumannii infected intensive care unit patients］［J］．Mikrobiyoloji Bulteni，2012，46(2):335-337．

［21］Valles J，Martin-Loeches I，Torres A，et al．Epidemiology，antibiotic therapy and clinical outcomes of healthcare-associated pneumonia in critically ill patients:a Spanish cohort study［J］．Intensive Care Med，2014，40(4):572-581．

Analysis of risk factors for multi-drug resistant bacteria infection in patients with tracheotomy at department of neurosurgery

TANG Ying，HU Yang-qiong，XIAO Can，LUO Nen-miao，PAN Linxiang (Department of Neurosurgery，163 Hospital of PLA，Changsha 410003，China)

Objective To analyze the risk factors of multi-drug resistant bacteria infection in patients with tracheotomy at department of neurosurgery in order to provide reference for clinical prevention and treatment of hospital infection．MethodsTwo hundred and sixteen patients with tracheotomy between September 2014 and September 2016 at our department were divided into MDRB group(multi-drug resistant bacteria infection)and NMDRB group(non multi-drug resistant bacteria infection)．Sputum samples were collected for culture，isolation and identification of bacteria strains．Drug sensitivity tests were carried out．Hospital infection related factors were collected，and the risk factors were analyzed．ResultsThere were 43 patients with multiple drug resistant bacteria infection(19.9%)．From the 43 patients，68 strains of pathogenic bacteria were identified in which the main pathogens were gram-negative bacilli．Univariate analysis showed that there were significant differences in age，smoking history，diabetes，disturbance of consciousness，tracheotomy time，bedtime，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and mechanical ventilation time between the two groups(P ＜0.05)．Multivariate logistic regression analysis showed that age，diabetes，disturbance of consciousness，time of tracheotomy，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and duration of mechanical ventilation were independent risk factors of multi-drug resistant bacteria infection in these patients．ConclusionThe patients with tracheotomy at department of neurosurgery prone to multidrug resistant bacteria infection，especially gram negative bacilli．Age，diabetes，disturbance of consciousness，time of tracheotomy，hypoalbuminemia，combined use of broad-spectrum antibiotics and duration of mechanical ventilation are independent risk factors of multidrug resistant bacteria infection in these patients．Cluster nursing should be taken to prevent and control the hospital infection．

Department of Neurosurgery;Tracheotomy;Hospital infection;Multi-drug resistant bacteria;Risk factors

R473.6

A

1672-6170(2017)04-0081-04

2016-11-25;

2017-02-23)