早期限制性液體復蘇治療創傷性休克的臨床效果分析

黃洋峰，蔣 薇，樂 磊

(1．四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區，四川 成都 610101;2．四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

早期限制性液體復蘇治療創傷性休克的臨床效果分析

黃洋峰1，蔣 薇2，樂 磊1

(1．四川省醫學科學院·四川省人民醫院城東病區，四川 成都 610101;2．四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

目的 探討早期限制性液體復蘇在創傷性休克中的臨床運用。方法將我院收治的67例創傷性休克的患者分為限制組34例與對照組33例，對照組進行大量的補液治療，在止血前早期、快速、足量補液，保證平均動脈壓 (MAP)維持在80～90 mmHg;限制組對液體進入量和速度進行控制，術前維持MAP在70～80 mmHg，止血后足量液體復蘇。比較兩組患者的平均輸液量、一般情況、并發癥發生及病死率。結果限制組平均輸液量明顯低于對照組，術前血紅蛋白(Hb)及紅細胞比容(HCT)明顯高于對照組，治療后1 h限制組凝血酶原時間(PT)、心率、血壓、血氧飽和度優于對照組;兩組急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，限制組病死率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論創傷性休克術前早期限制性液體復蘇能避免過分擾亂機體的代償機制和內環境，減少并發癥的發生率，顯著降低病死率，值得在臨床推廣使用。

限制性液體復蘇;創傷性休克;血紅蛋白;紅細胞比容;凝血酶原時間

創傷所致的休克會在短期內大量失血，超出機體代償能力造成心臟前負荷急劇下降而導致創傷性休克。對于創傷所致的失血休克而言，及早大量輸血輸液盡可能恢復血壓是最好的搶救措施［1］，搶救不及時會導致患者死亡。隨著急救醫學的進步，創傷性失血性休克的早期復蘇成功率已明顯提高，但最終病死率和病殘率仍無明顯好轉，多數學者認為其主要原因為早期復蘇不力，并提出了限制性液體復蘇的概念［2］。為探討早期限制性液體復蘇治療創傷性休克的臨床療效，現將我科2010年2月至2015年3月收治的創傷性休克患者療效進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將我科2010年2月至2015年3月收治的經手術證實為創傷造成失血性休克的患者67例，其中男49例，女18例，按照就診順序編號，采用隨機數字表，將患者分為限制組34例與對照組33例，發病到就診在0.5～1.5小時。傷者多為復合傷，其中肝損傷25例，脾損傷30例，腎損傷12例，四肢開放性骨折23例，骨盆骨折7例。排除標準:①年齡＜14歲或＞65歲者;②孕婦或有嚴重心、肝、腎等功能不全患者;③多次轉院或已經發現心臟、呼吸驟停者。兩組患者在年齡、性別、損傷嚴重程度評分(ISS等級評分)、開始復蘇及手術時間等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 復蘇方法兩組患者均迅速建立2～3條靜脈通路或中性靜脈置管，保證快速輸液以維持重要臟器的血液灌注，保證血液、藥液的輸入，以便快速復蘇;入院后除評估創傷程度外，還可根據血壓、外周循環、患者意識活動、尿量、面色等變化及體表溫度進行評估，快速對病情分析處理，注意保暖，配合搶救。①限制組:施行限制性液體復蘇，將平衡液和羥乙基淀粉(商品名:賀斯，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)按照2∶1的比例輸入，初始速度＞500 ml/h，當收縮壓＞80 mmHg時減速，維持收縮壓在70～80 mmHg，尿量＞0.5 ml/min，當血紅蛋白＞70 g/L 時不予輸注紅細胞。此外，腹腔臟器損傷的患者在限制性液體復蘇的同時進行腹部外壓，再置導尿管監測腹內壓，每30 min測量1次，使腹內壓保持在15～25 mmHg，直至開始手術，減壓時緩慢放松壓力氣囊，逐漸減壓，一般腹外壓不超過4 h［3］。開放性骨折患者迅速包扎止血。骨盆骨折患者使用骨盆帶固定減少出血。②對照組:采用常規液體開通多條靜脈通路進行復蘇，以便快速擴容恢復血容量，同時血管活性藥物提升血壓以維持心、腎等臟器血液灌注的正常水平，平均動脈壓80～90 mmHg以上［4］。外傷處理同限制組。兩組患者根據實際情況給予適量的升壓劑多巴胺。

1.3 觀察指標檢測兩組患者總輸液量、術前血紅蛋白(Hb)及紅細胞比容(HCT)及治療1 h后凝血酶原時間(PT)，觀察并記錄患者治療前及治療后1 h的心率、血壓、血氧飽和度的變化以及并發癥及死亡率。

1.4 統計學方法采用SPSS 17.0對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

1 結果

2.1 兩組患者總輸液量、Hb、HCT、PT的比較兩組在輸液量、Hb、HTC的比較，差異有統計學意義(P＜0.05);治療后1 h限制組PT明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者總輸液量、Hb、HCT、治療1 h后PT的比較

2.2 兩組患者心率、血壓、血氧飽和度比較兩組患者在治療前心率、血壓、血氧飽和度的比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療前后比較心率、血壓、血氧飽和度均改善，差異有統計學意義(P＜0.05);治療1 h后限制組的心率低于對照組，而血壓及血氧飽和度高于對照組，差異有統計學意義(P＜ 0.05)，見表 3。

表3 兩組治療前后心率、血壓、血氧飽和度的比較

2.3 兩組患者并發癥及死亡率的比較兩組患者的成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)比較，差異無統計學意義(P＞0.05);限制組死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥及死亡率的比較

3 討論

隨著近年來對休克的研究發現，代謝性酸中毒、凝血功能障礙及低體溫威脅這三個方面是早期快速大量輸液所導致的三大危重癥［5］。急救復蘇不但要著眼于當時急救成功率，更要為進一步救治奠定基礎，從病理生理角度講，有效抗休克的根本目的是為了改善組織低氧血癥，改善代謝，治療上既要改善終末器官的灌注，又要充分的氧供［6］。創傷性出血未控制的休克病人，早期大量輸液特別是輸入大量晶體液，輸入的液體中有1/2～2/3并不參與有效循環，而是外滲到第三間隙，造成組織間隙水腫，微循環失衡，引起過度的炎癥反應，容易并發急ARDS和MODS［3～5］。大量液體復蘇時還可使凝血酶原時間明顯延長，血管本身的痙攣亦被解除，這些因素均可能導致原病灶再次出血，反而加重休克。大量液體進入體內，嚴重擾亂機體對失血的代償機制，引起血液過度稀釋，攜氧及供氧能力下降，導致機體各種組織器官損害進一步加劇，造成后期救治困難，遠期傷殘率及死亡率增高。限制性液體復蘇通過控制輸液量維持血壓略高于存活所需的最低值，直至徹底止血，以期尋求一個復蘇平衡點，既能早期適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內環境。早期限制性輸液可以調節免疫系統，避免全身炎癥反應，減少細胞凋亡等相關。有研究指出，限制液體復蘇量，可使細胞介導的免疫抑制快速恢復，而大量快速液體復蘇將產生持續的免疫抑制，其機理可能在于限制性液體復蘇能逐漸地建立循環，從而減少再灌注時損傷，減輕過度的炎癥反應，改善免疫反應［8］。限制性輸液復蘇較傳統快速輸液復蘇緩解了組織缺血再灌注后肺損傷，羥乙基淀粉高滲鹽可顯著抑制肺組織再灌注損傷［9，10］，可降低急性呼吸窘迫綜合征的發生率。

本研究中，采用限制性液體復蘇治療后1 h的患者在總體輸血量、心率、血壓、血氧飽和度、凝血功能指標都較對照組液體復蘇有明顯優勢，與姜嘉贏［11］報道的創傷失血性休克急救中限制性液體復蘇的臨床價值研究結論基本一致，兩組并發癥比較，兩組患者的ARDS與MODS比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組病死率比較限制組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，與戴郁龍［12］報道的限制性液體復蘇對嚴重閉合性創傷失血性休克患者預后的影響結論基本一致，表明限制性液體復蘇在創傷性休克患者早期搶救中具有重要作用，極大程度降低了死亡率。目前就限制性液體復蘇在創傷失血性休克中應用任然存在爭議，如復蘇的時間點及目標血壓值等，本研究存在局限性，文獻數量及樣本量較小，不同研究所采取的干預措施存在差異，可能產生選擇、實施和結果測量偏倚，從而影響結果的論證強度。所得出的結論應謹慎對待，如有新的研究成果發表可能改變此結果?？傊瑒搨允а孕菘说闹委熌繕藶楸M早查明出血原因有效快速止血，從疾病的病理生理出發避免代謝性酸中毒、低體溫、凝血障礙，盡快平穩病人生命體征［13］。

綜上所述，臨床上搶救創傷性失血性休克的患者時，早期出血未控制時采取限制性輸液，可顯著改善遠期療效。但在實際臨床工作過程中，病情復雜，需因人而異，采取多種合理綜合措施，全面提高患者的生存率。

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Analysis of clinical effect of early fluid resuscitation in the treatment of traumatic shock

HUANG Yang-feng1，JIANG Wei2，LE Lei1(1．East Ward，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Province People's Hospital，Chengdu 610101，China;2．Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Province People's Hospital，Chengdu 610072，China)

LE Lei

Objective To investigate the clinical application of early restrictive liquid recovery in the treatment of traumatic shock．MethodsWe randomly divided 67 patients with traumatic shock in our hospital into restrict group(n=34)and control group(N=33)．The control group

a large number of rehydration therapy to give fast and adequate rehydration in order to ensure the mean arterial pressure(MAP)in 80～90 mmHg at early stage of hemostasis．In the restrict group，quantity and speed of rehydration were controlled to maintain MAP in 70～80 mmHg before operation，and adequate fluid resuscitation was performed after hemostasis．The average transfusion amount，general situation，complications and mortality were compared between the two groups．ResultsAverage infusion quantity in the restrict group was obviously lower than that in the control group．The preoperative hemoglobin(Hb)and hematocrit(HCT)were significantly higher than those in the control group．After 1 h of treatment，prothrombin time(PT)，heart rate，blood pressure，and blood oxygen saturation in the restrict group were better than those in the control group．There was no significant difference in incidence of ARDS and MODS between the two groups(P ＞ 0.05)．However，the fatality rate in the restrict group was lower than that in the control group(P ＞ 0.05))．ConclusionEarly limited fluid resuscitation of preoperative traumatic shock can avoid excessively disrupting the body's compensatory mechanism and internal environment，and reduce the incidence of complications as well as the fatality rate．It is worth of popularizing in clinical use．

Restrictive liquid recovery;Traumatic shock;Hemoglobin;Red blood cell volume;Prothrombin time

R605.97

A

1672-6170(2017)04-0114-03

2016-10-20;

2017-04-23)

樂 磊