釓貝葡胺診斷硬化肝小局灶性病變臨床分析

陳光文，宋 彬，黃子星，劉曦姣

(1．四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041)

釓貝葡胺診斷硬化肝小局灶性病變臨床分析

陳光文1，宋 彬2，黃子星2，劉曦姣2

(1．四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610070;2．四川大學華西醫院放射科，四川 成都 610041)

目的 探討雙功能MR對比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA)對硬化肝背景下小局灶性病變的鑒別診斷能力。方法51例肝硬化患者納入研究，采用Gd-BOPTA進行肝臟動態增強掃描和肝膽期掃描，計算各序列肝實質信號強度、病灶-肝臟對噪比(CNR)的絕對值(|CNR|);比較平掃和增強后各期肝實質信號變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。結果51例患者中共計有94個小于3 cm的病灶，包括小肝癌26個，膽管細胞癌1個，轉移癌37個，血管瘤9個，不典型增生結節11個，局灶性結節增生6個，肝細胞腺瘤1個，炎性病灶3個。Gd-BOPTA增強后各期肝實質信號及|CNR|均顯著增加(P＜0.001)。動脈期、門脈期和平衡期所有病灶符合應用常規含釓對比劑時的強化表現特征;肝膽期掃描時，局灶性結節增生呈等-高信號，3個肝細胞癌呈稍高信號，其余病灶呈相對低信號。結論Gd-BOPTA動態增強掃描聯合肝膽期掃描能提供硬化肝背景下小的局灶性病變的形態、血供、細胞來源及功能等信息，進而提高鑒別診斷準確性。

肝硬化;結節;對比劑;鑒別診斷

肝硬化是終末期肝病的主要病理改變，給患者帶來的危害除了影響肝功能外，更可能誘發肝細胞癌。據統計，90%的肝細胞癌在肝纖維化、肝硬化基礎上發生［1］。因此，早期發現癌灶并及時處理，對改善患者的預后大有幫助。硬化的肝臟常有多種病理類型的局灶性病變，如何識別這些局灶性病變，尤其是在病灶較小的時候進行準確診斷一直是影像學關注的重點。本文旨在探討新型肝臟特異性對比劑釓貝葡胺(Gd-BOPTA，商品名莫迪司)對肝硬化背景下小于3 cm的局灶性病變的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年9月至2015年2月懷疑有肝臟局灶性病變行MR檢查的51例肝硬化患者。男39例，女12例，年齡27～70歲，中位年齡41歲。所有患者有明確的病毒性肝炎(乙型43例、丙型8例)病史，臨床體格檢查及實驗室檢查證實為肝炎后肝硬化。排除:①嚴重系統性疾病或腎功能不全;②孕婦及哺乳期婦女;③肝臟手術史;④不能達到屏氣要求或有其他MRI檢查禁忌者。

1.2 檢查方法采用Siemens Trio 3.0 T或Avanto 1.5 T磁共振掃描儀，體部相控陣線圈。受試者禁食6 h后取仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝下緣。依次行平掃、Gd-BOPTA三期動態增強掃描及肝膽期掃描。動態增強掃描采用容積式內插值法屏氣檢查(VIBE)序列，包括動脈期、門脈期及平衡期，掃描時間分別為注射對比劑后15 s、55 s和90 s。肝膽期于注射對比劑后20 min開始掃描。對比劑為莫迪司(博萊科信宜公司生產，Gd-BOPTA濃度為 0.1mmol/ml)，按0.2 ml/kg體重采用高壓注射器經肘靜脈團注，注射流率為2～3 ml/s，注射后立即用20 ml生理鹽水以相同流率沖洗，以保證所用對比劑全部進入患者體內。掃描序列及參數:①TSE軸位T2 W 序列:TR2000 ms，TE80 ms，矩陣 320×224，視野380 mm×280 mm，層厚 6 mm，帶寬 260 hZ/Px;②二維快速擾相梯度回波同相或反相位(2DFSGRIP/OP)T1 軸位掃描:TR180 ms，TE2.2或 3.57 ms，矩陣256×224，視野380 mm×280 mm，層厚6 mm，帶寬930 hZ/Px;③半傅立葉采集單次激發快速自旋回波(HASTE)T2 冠狀面掃描:TR1000 ms，TE90 ms，矩陣320×256，視野 400 mm×400 mm，層厚 3 mm，帶寬281 hZ/Px;④VIBE T1軸位掃描:TR4.03 ms，TE1.41 ms，矩陣 300×224，視野 300 mm×420 mm，層厚2 mm。平掃及增強掃描參數一致。

1.3 圖像分析測量各時相肝實質與病灶的信號強度(SI)。病灶包括肝囊腫以外的所有病灶。計算各序列肝實質信號強度、病灶-肝臟對噪比(CNR)的絕對值(|CNR|);比較平掃和增強后各期肝實質信號變化情況及病灶-肝臟|CNR|及其變化(Δ|CNR|)。

1.4 統計學方法利用SPSS 18.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用重復測量數據的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

51例患者共計94個小于3 cm的病灶，所有病灶經手術或穿刺活檢、臨床隨訪(半年以上)證實，包括肝細胞癌26個，膽管細胞癌1個，轉移瘤37個，血管瘤9個，炎性病變3個，不典型增生結節11個，肝臟局灶性結節增生6個，肝細胞腺瘤1個。Gd-BOPTA增強后各期肝實質信號強度逐漸增加，|CNR|差異有統計學意義(F=151.563，P＜0.001)，Δ|CNR|差異也有統計學意義(F=29.675，P ＜0.001)，見表1。

表1 Gd-BOPTA增強前后病灶-肝臟|CNR|及Δ|CNR|比較

各種類型病灶增強各期的信號變化特點與應用常規含釓對比劑增強掃描時的強化表現特征一致。26個小肝癌中，19個在動脈期明顯強化，5個輕度強化，2個無明顯強化，門脈期病灶信號強度有所上升，但低于背景肝上升幅度，呈相對低信號，平衡期時信號強度下降，肝膽期大部分病灶信號下降呈相對低信號，僅3個病灶呈相對高信號(圖1)。37個轉移瘤在動態增強過程中，整體表現為動脈期輕度強化或不強化，門脈期和平衡期的持續強化，主要以周邊強化為主，與背景肝相比，呈相對稍低信號，可見典型的“牛眼征”或“暈環征”，肝膽期信號降低，呈明顯低信號(圖2)。9個血管瘤整體表現為動脈期邊緣點狀、結節狀強化，門脈期和平衡期進行性強化，呈均勻稍高信號或高信號，肝膽期呈等或相對稍高信號(圖3)。11個不典型增生結節動脈期不強化，門脈期和平衡期顯著強化，但呈稍低信號，肝膽期呈等信號或稍高信號。6個局灶性結節增生動脈期明顯強化，并在后面各期持續強化，呈相對稍高信號。其余類型病灶在肝膽期均呈低信號。

圖1 高分化肝細胞癌MRI影像 肝右葉后上段高分化肝細胞癌(箭頭)，病灶在平掃 T2 WI和 T1 WI上均呈稍高信號，增強掃描動脈期、門脈期及平衡期持續強化，肝膽期仍呈高信號，反映病灶內含有正常功能肝細胞。a:平掃 T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強掃描動脈期;d:增強掃描門脈期;e:增強掃描平衡期;f:增強掃描肝膽期

圖2 肝轉移癌MRI影像 肝左葉轉移灶(箭頭)平掃呈T2 WI高信號、T1 WI低信號，增強掃描各期均呈環形強化，符合消化道癌肝轉移的表現特征，肝膽期呈低信號，表明病灶內缺乏正常功能肝細胞。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強掃描動脈期;d:增強掃描門脈期;e:增強掃描平衡期;f:增強掃描肝膽期

圖3 肝血管瘤MRI影像 肝右葉后上段血管瘤(箭頭)平掃呈T2 WI高信號、T1 WI低信號，增強掃描呈漸進性強化，肝膽期呈稍高信號。a:平掃T2 WI;b:平掃T1 WI;c:增強掃描動脈期;d:增強掃描門脈期;e:增強掃描平衡期;f:增強掃描肝膽期

3 討論

囊腫、血管瘤、局灶性感染性病變、腫瘤(原發和轉移)、局灶性結節增生、肝腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等是臨床工作中容易遇見的肝臟局灶性病變。硬化肝除了可能有這些結節灶以外，還有更為重要的一類局灶性病變，那就是肝硬化相關結節，包括再生結節、不典型增生結節(低度和高度)、不典型增生結節伴癌變灶、小肝癌、肝細胞癌［2，3］。肝癌是經再生結節逐漸演變而來的，在同一時期的硬化肝上可以同時出現不同演變階段的結節，影像診斷的目的在于除了發現病灶外，更重要的是確定它們處于哪個階段。除了這些肝硬化相關結節外，硬化的肝臟上也可出現前面提到的其它類型結節，這樣在鑒別診斷上就增加了難度。MRI組織分辨率高，多方位、多參數成像，加上多種對比劑的運用，無疑是診斷和鑒別診斷硬化肝背景上局灶性病變的最佳手段。

大多數的順磁性對比劑都旨在降低T1弛豫時間。但是，由于臨床上常用的如馬根維顯一類對比劑能很快地被腎臟排泄并且不能通過膽管排出，不能使肝臟和膽囊的強化效果達到最佳，因此，它在腹部的診斷價值受到限制［4］。Gd-BOPTA的實質是二乙烯五胺乙酸釓的衍生物，在DTPA骨架上加入苯氧基而制成。Gd-BOPTA分子結構能夠降低T1弛豫時間，從而可以進行肝臟動態增強掃描。同時，它能被有機陰離子輸送至肝細胞內，通過類似膽紅素的代謝過程被肝細胞攝取后隨膽汁排泄。因此，它兼有非特異性對比劑、肝細胞特異性對比劑的雙重作用，能同時反映病灶供血情況及病變內是否存在正常功能的肝細胞、膽管及其數量［5］。文獻報道以Gd-BOPTA作為磁共振對比劑時，結合肝臟的動態增強影像和肝膽肝膽期影像，可增加肝臟病變的檢出率，有利于對病變的定性診斷［6，7］。Gd-BOPTA 注射入體內后被正常肝細胞攝取，并可較長時間停留，而病灶內由于沒有或僅有少部分正常肝細胞，對比劑攝入很少，并很快被廓清，這樣病灶與背景肝CNR明顯提高。Kogita等［8］研究發現，肝硬化相關結節對比劑吸收率沿再生結節、不典型增生結節、肝細胞癌逐漸減少，大部分平掃不能發現的肝細胞癌在肝膽相因病灶呈低信號被顯示出來。

Gd-BOPTA增強掃描肝膽期病灶信號特點與病灶的細胞來源及功能狀況有關，非肝細胞性病灶或缺乏正常功能肝細胞病灶幾乎不吸收Gd-BOPTA，與周圍肝實質相比呈相對低信號［9］，本組中絕大多數肝細胞癌符合這一信號特征，3例表現為高信號病灶病理證實為高分化肝癌，分析其原因，可能與病灶分化較好，存在一部分正常功能肝細胞，有一定的Gd-BOPTA攝取能力。有研究發現，肝膽期信號強度與腫瘤分化程度有關，認為Gd-BOPTA有評價腫瘤分化程度的能力［10］，但這一觀點存在爭議，有研究者認為肝細胞癌肝膽期信號強度與腫瘤分化無關，而與某些陰離子轉運蛋白的表達有關［11］。可見，影響肝細胞癌肝膽期信號變化的因素不僅僅在于肝細胞的數量和功能，而何種因素占據主導作用還有待于進一步研究。

由于肝膽期病灶與肝實質間的對比明顯增加，Gd-BOPTA是鑒別肝硬化相關結節的良好檢查手段，尤其是鑒別不典型增生結節和小肝癌。一些小肝癌早期血供變化尚不明顯，動脈期無明顯特征性強化，但由于病灶內正常功能肝細胞含量較不典型增生結節少，在肝膽期呈低信號。而不典型增生結節含有較多正常功能肝細胞，在肝膽期能夠攝取Gd-BOPTA，因而呈等信號或稍高信號。但一些不典型增生結節和小肝癌存在交叉現象，鑒別診斷仍有一定困難［12］。

總之，Gd-BOPTA除了能了解病灶的血供特點外，還能顯示病灶內肝細胞的數量和功能。與普通含釓對比劑相比，Gd-BOPTA可以提供病變更多的解剖、形態、血供、細胞來源及功能等信息，給肝臟局灶性病變、尤其是有肝硬化背景的肝臟局灶性病變的鑒別診斷提供更多依據，將成為肝臟局灶性病變的主要檢查方法。

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Differential diagnostic value of Gd-BOPTA for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver

CHEN Guang-wen1，SONG Bin2，HUANG Zi-xing2，LIU Xi-Jiao2(1．Department of Radiology，Sichuan Academy of Medical Sciences ＆ Sichuan Provinical People's Hospital，Chengdu 610070，China;2，Department of Radiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

SONG Bin

Objective To investigate the differential diagnostic value of dual function MR contrast Gd-BOPTA(Mutihance)for small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．MethodsFifty-one patients with cirrhotic liver were involved in the study．All patients underwent the liver dynamic enhanced scan and hepatocyte-phase scanning with Gd-BOPTA．Signal intensity of the liver paranchyma and absolute value of carrier to noise ratio(CNR)of lesion-liver，i．e．|CNR|，were calculated．The changes in signal of the liver parachyma and CNR as well as Δ|CNR|of lesion-liver were compared between scan and enhanced scan．ResultsOf the 51 pateints，there were 94 lesions less than 3 cm including 26 hepatocullular carcinoma，1 cholangiocarcinoma，37 metastases，9 hemangioma，11 dysplastic nodule，6 focal nodular hyperplasia，1 liver adenoma and 3 inflammatory pseudotumor．The signal intensity and|CNR|of lesion-liver were remarkably increased in all phases after Gd-BOPTA enhancement(P ＜ 0.001)．All of the lesions in arterial，portal and equilibrium phases after Gd-BOPTA enhancement showed similar enhanced pattern compared with that of conventional contrast agent with gadolinium．In delayed hepatocyte-phase，iso-/slightly hyper-intensity was showed in the lesion of focal nodular hyperplasia，relative hyper-intensity in three hepatocellular carcinoma lesions．Relative hypo-intensity was showed in all of the rest of the lesions．ConclusionGd-BOPTA dynamic enhancement scanning combined with hepatocyte-phase scanning can provide the information of morphology，blood supply，cell origin and function of small focal hepatic lesions in cirrhotic liver．It could increase the accuracy of differential diagnosis．

Liver cirrhosis;Nodule;Contrast media;Differential diagnose

R814.42;R816.5

A

1672-6170(2017)04-0117-04

2016-10-13;

2017-01-24)

宋 彬