肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)多層螺旋CT表現(xiàn)分析

謝 陳

(四川省彭州市人民醫(yī)院放射科，四川 彭州 611930)

肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)多層螺旋CT表現(xiàn)分析

謝 陳

(四川省彭州市人民醫(yī)院放射科，四川 彭州 611930)

目的 探討肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass opacity，F(xiàn)GGO)的多層螺旋CT表現(xiàn)。方法分析54例經(jīng)病理證實(shí)的FGGO患者的MSCT表現(xiàn)，比較細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)，非典型性腺瘤樣增生(AAH)及其它良性結(jié)節(jié)的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果54例FGGO中，BAC 38例，AAH 10例，其它良性結(jié)節(jié)6例。良、惡性FGGO病灶形狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，病灶邊緣形態(tài)、界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、鄰近結(jié)構(gòu)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論FGGO病灶邊緣有分葉或毛刺、界面清楚、支氣管充氣征、胸膜凹陷征為MSCT診斷惡性FGGO的重要征象。

磨玻璃密度;肺結(jié)節(jié);體層攝影術(shù);X射線計(jì)算機(jī)

隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)技術(shù)的快速發(fā)展，肺的高分辨掃描技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground glass opacity，F(xiàn)GGO)的檢出率明顯提高。肺內(nèi)FGGO可見(jiàn)于多種肺部良性疾病，如水腫、各種炎癥或纖維化等［1，2］，部分則見(jiàn)于早期支氣管肺癌、尤其是支氣管肺泡癌［3～5］。準(zhǔn)確判斷FGGO的性質(zhì)對(duì)患者治療方案的選擇并評(píng)價(jià)其預(yù)后至關(guān)重要，目前肺的高分辨掃描技術(shù)在這方面發(fā)揮著主要作用。本研究分析了我院經(jīng)臨床及手術(shù)病理證實(shí)的54例肺部良惡性FGGO的高分辨CT掃描的影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年12月至2016年11月在我院行MSCT高分辨掃描發(fā)現(xiàn)肺部FGGO且經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的54例患者，包括細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)38例，不典型腺瘤樣增生(AAH)10例，其它良性結(jié)節(jié)6例。男30例，女24例，良性組(AAH和其它良性結(jié)節(jié))16例，男6例，女10例，惡性組(BAC)38例，男24例，女14例，兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 CT掃描方法掃描設(shè)備為Siemens sensation 64排螺旋CT掃描機(jī)。所有患者均取仰臥位，深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍為肺尖至肺底的全部區(qū)域。掃描參數(shù):管電壓120 kV、管電流100 mAs、層厚7.0 mm、層距7 mm，發(fā)現(xiàn)FGGO病灶后行薄層重建，層厚1 mm、層距1 mm，肺或骨重建算法。肺窗窗寬1500 HU、窗位-650 HU，縱隔窗窗寬 400 HU、窗位35 HU，對(duì)含有實(shí)性成分的混合性FGGO結(jié)節(jié)需增加中間窗觀察。

1.3 圖像分析由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行共同分析，遇有爭(zhēng)議者需達(dá)成共識(shí)。利用薄層橫斷面圖像及矢狀位、冠狀位及需要的任意角度重建圖像充分顯示病灶的影像學(xué)特征，重點(diǎn)分析FGGO的形態(tài)(圓形、不規(guī)則形)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(支氣管征充氣征、密度)、邊緣特征 (分葉、毛刺、光整)、病灶界面(清楚、模糊)、周?chē)Y(jié)構(gòu)改變(胸膜凹陷征)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例 BAC(圖 1，圖 2)，10 例 AAH(圖 3)及 6例其它良性結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比較見(jiàn)表1。不同組織學(xué)類(lèi)型FGGO的形態(tài)(圓形、不規(guī)則形)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而病灶邊緣(分葉、毛刺、光整)、病灶界面(清楚或模糊)、胸膜凹陷征的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不同類(lèi)型FGGO內(nèi)部結(jié)構(gòu)的比較見(jiàn)表2，BAC以II、III型為主，AAH及其它良性結(jié)節(jié)以I型為主，三者間結(jié)節(jié)分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。BAC內(nèi)容易出現(xiàn)支氣管充氣征，三者間結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 不同組織學(xué)類(lèi)型FGGO形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比較 (n)

表2 不同組織學(xué)類(lèi)型FGGO內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況比較 (n)

圖1 右肺下葉BAC CT及病理圖 a:CT;b:術(shù)后病理

圖2 右肺中葉內(nèi)側(cè)段BAC CT及病理圖 a:CT;b:術(shù)后病理

圖3 右肺上葉后段不典型腺瘤樣增生CT影像

3 討論

磨玻璃密度(ground glass opacity，GGO)在MSCT上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度增高影，但陰影內(nèi)仍可顯示血管和支氣管紋理。1996年美國(guó)專(zhuān)業(yè)詞匯命名委員會(huì)將GGO定義為:在高分辨CT上呈模糊樣密度增高影而在其內(nèi)仍能見(jiàn)到肺血管和支氣管結(jié)構(gòu)［6］。其病理學(xué)基礎(chǔ)為肺泡內(nèi)氣體減少，細(xì)胞密度增加，肺泡壁柱狀細(xì)胞增生導(dǎo)致肺泡壁增厚和終末氣囊內(nèi)部分液體填充，是一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可存在于多種疾病的影像表現(xiàn)中。根據(jù)病變的范圍和大小，GGO可分為彌漫性和局限性。彌漫型GGO常見(jiàn)于過(guò)敏性肺炎、肺水腫、皮肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、放射性肺炎、肺出血、間質(zhì)纖維化等疾病;而FGGO常見(jiàn)于炎性病變、局限性纖維化、出血、AAH、BAC、腺癌等。相當(dāng)一部分FGGO被證實(shí)為早期肺癌，因此準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)并判斷FGGO的良、惡性是影像科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題之一。

根據(jù)FGGO中是否含有實(shí)質(zhì)性成分分為混合性GGO(MGGO)和單純性GGO(PGGO)。PGGO病變完全呈磨玻璃樣改變，在CT縱隔窗像不顯示;MGGO的中央呈實(shí)性成分、周?chē)鸀槟ゲＡ痈淖儯鋵?shí)性成分鏡下表現(xiàn)為纖維化或肺泡結(jié)構(gòu)塌陷伴有纖維母細(xì)胞增生或癌變。在MGGO中又根據(jù)實(shí)性成分的多少(面積比)分為三種類(lèi)型:I型為實(shí)性成分≤10%、II型為實(shí)性成分10%～50%、III型為實(shí)性成分＞50%。目前認(rèn)為單純型和混合型是疾病病程中不同階段的表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為MGGO病灶以惡性居多，認(rèn)為65%～85%的 MGGO 結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)［5，7］。本組均為MGGO，其中41例屬于II或III型MGGO結(jié)節(jié)，病理證實(shí)BAC37例，占全部病例的68.5%、MGGO例數(shù)的90.2%;I型MGGO13例，僅1例為BAC，與張東軍等的報(bào)道相符［8］，F(xiàn)GGO中含有實(shí)性成分越多提示病變?yōu)閻盒圆∽兛赡苄栽酱螅也∽兌酁樵缙诩?xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌。

惡性FGGO由于腫瘤分化程度不一、生長(zhǎng)速度不同造成病灶在邊緣形態(tài)上容易出現(xiàn)分葉或毛刺狀改變，組織學(xué)上分別代表不規(guī)則的纖維化和腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。本組惡性FGGO中有分葉征象者占57.9%、毛刺征象者36.8%;而炎性FGGO中均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)毛刺征，良惡性FGGO中邊緣出現(xiàn)毛刺及分葉征象的顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性FGGO出現(xiàn)毛刺及分葉征象概率明顯高于良性FGGO。

本組良、惡性FGGO的形態(tài)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與有關(guān)報(bào)道一致［9］。FGGO的界面征象(清楚或模糊)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義，BAC中81.1%界面清楚而炎性病灶邊緣均模糊;其病理基礎(chǔ)為炎癥刺激病灶邊緣致邊緣毛糙，而惡性腫瘤的肺泡壁增厚致其與邊緣正常組織明顯分開(kāi)、或腫瘤迅速生長(zhǎng)推壓鄰近肺組織形成假包膜，部分學(xué)者認(rèn)為FGGO邊界清晰是診斷惡性病變的又一重要征象［10］。

惡性FGGO除了邊緣、界面特征和MGGO的分類(lèi)上較良性病灶存在明顯差異外，內(nèi)部出現(xiàn)支氣管含氣征及周?chē)霈F(xiàn)胸膜凹陷征的概率與良性FGGO也存在差異性。充氣支氣管征為病灶內(nèi)見(jiàn)到含氣的支氣管影，走行多樣，可中斷、枯樹(shù)枝狀或自然走行。其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng)，未完全破壞侵蝕支氣管，使腫瘤內(nèi)小氣道未完全閉塞、甚至擴(kuò)張，形成殘留的含氣支氣管［11］。Yang 等［12］統(tǒng)計(jì)了55例BAC中31例可見(jiàn)支氣管通氣征，提示FGGO中出現(xiàn)支氣管通氣征多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌。本組惡性FGGO中有支氣管通氣征者約88.9%、而良性FGGO中有支氣管通氣征者約11.1%，兩者的顯示率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性FGGO中支氣管通氣征的發(fā)生率明顯高于良性FGGO。有學(xué)者認(rèn)為胸膜凹陷征也是鑒別良惡性FGGO的一個(gè)重要征象［13］，本組研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，惡性FGGO胸膜凹陷征顯示率明顯高于良性FGGO。胸膜凹陷征是腫瘤瘤體纖維瘢痕收縮牽拉，收縮力通過(guò)肺的纖維結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到臟層胸膜，形成病灶與臟層胸膜間線狀或小三角形密度增高影，三角形基底位于胸壁緣，尖端指向肺內(nèi)。

盡管FGGO的邊緣(光整、毛刺、分葉征)、界面(清楚、模糊)、內(nèi)部征象以及是否伴有胸膜凹陷征是鑒別其良惡性的重要依據(jù)，但并非所有FGGO均表現(xiàn)典型CT征象，對(duì)一些表現(xiàn)不典型的FGGO需動(dòng)態(tài)隨訪。炎性或出血等良性FGGO除局灶性間質(zhì)纖維化以外，一般能夠自發(fā)的吸收或經(jīng)抗炎和激素治療后在3個(gè)月內(nèi)部分吸收或完全吸收，而惡性腫瘤經(jīng)過(guò)抗炎和激素治療后不會(huì)有明顯吸收變小改變。如果FGGO經(jīng)過(guò)抗炎等內(nèi)科處理后，沒(méi)有縮小反而增大，應(yīng)考慮腫瘤性病變或癌前病變，包括AAH或局灶單純BAC和混合性腺癌，許多研究報(bào)告標(biāo)明持續(xù)存在的GGO可以是早期腺癌或癌前病變征象，應(yīng)及早穿刺活檢證實(shí)。尹智偉等［14］提出對(duì)于未手術(shù)FGGO隨訪時(shí)間分別為3月、1年、2年，在隨訪復(fù)查過(guò)程中FGGO無(wú)吸收消退，病灶增大或大小無(wú)變化但密度升高;內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分或原實(shí)性成分比例增加時(shí)，惡性的可能性明顯增大，需要及早手術(shù)。

綜上所述，肺FGGO可見(jiàn)于多種肺部疾病，其高分辨CT征象雖然無(wú)明顯特異性，但當(dāng)表現(xiàn)為分葉狀、有毛刺、清楚的界面、支氣管充氣征、胸膜凹陷征等提示惡性病變可能，而對(duì)于無(wú)明顯上述征象的FGGO必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪。因此，MSCT高分辨掃描在FGGO良、惡性的鑒別診斷中可以發(fā)揮重要作用。

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MSCT performance analysis of focal pulmonary ground-glass opacity nodules

XIE Chen(Department Radiology，Pengzhou People's Hospital，Chengdu 611930，China)

Objective To investigate the multi-slice spiral CT(MSCT)features of pulmonary nodules with focal ground-glass opacity(FGGO)．MethodsMSCT findings in 54 cases with FGGO confirmed by pathology were analyzed．The differences in the MSCT findings among bronchioloalvealar carcinoma(BAC)，atypical adenomatous hyperplasia(AAH)and benign lesion were analyzed．Results Of the 54 cases，38 were BAC，10 were AHH and 6 were benign nodules．There was no statistically significant difference in gender and morphology of the lesions between benign and malignant FGGO(P＞0.05)．The shape，interface and internal structure of nodules and adjacent structures to the nodules were significantly different among BAC，AHH and benign(P ＜ 0.05)．ConclusionMSCT features including lobulate，burr，clear interface，air bronchologram，and pleural indentation are very important signs for the diagnosis of malignant FGGO．

Ground-glass opacity;Pulmonary nodule;Tomography;X-ray computer

R814.42;R816.41

A

1672-6170(2017)04-0121-04

2017-03-03;

2017-05-24)