老年直腸癌永久性結腸造口患者生存質量、心理精神調查分析

胡 兵，揚振德，鄧 鵬，陳玉祥

(1．四川省什邡宏達醫院，四川 德陽 618400;2．四川省什邡市人民醫院普外科，四川 德陽 618400;3．四川省德陽市人民醫院，四川 德陽 618000)

老年直腸癌永久性結腸造口患者生存質量、心理精神調查分析

胡 兵1，揚振德2，鄧 鵬2，陳玉祥3

(1．四川省什邡宏達醫院，四川 德陽 618400;2．四川省什邡市人民醫院普外科，四川 德陽 618400;3．四川省德陽市人民醫院，四川 德陽 618000)

目的 探討老年直腸癌永久性結腸造口患者術后生存質量及精神心理狀況。方法采用生存質量核心問卷(QLQ-C30)及癥狀自評量表(SCL-90)，對64例老年直腸癌永久性結腸造口患者分別于術前、術后1、3、6個月進行問卷調查，并對QLQ-C30評分與SCL-90評分進行相關性分析。結果完整參加本次調查的患者共60例。術后1個月QOL-C30量表中總體健康、功能領域(生理功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能)評分顯著低于術前，術后3、6個月有明顯改善(P＜0.05);術后1、3、6個月癥狀領域及癥狀子條目評分顯著高于術前(P＜0.05);術后1個月SCL-90量表總評分、焦慮、抑郁、軀體化評分顯著高于術前，術后3、6個月軀體化評分顯著升高，焦慮、抑郁及總評分顯著降低(P＜0.05);SCL-90量表總評分、焦慮、抑郁、軀體化評分與QLQ-C30量表中總體健康、功能量表評分呈顯著負相關性，且能夠顯著影響情緒功能及總體健康(P＜0.05)。結論老年直腸癌永久性結腸造口患者術后具有明顯的心理精神異常，且直接影響生存質量，早期針對心理護理有利于提高患者的生存質量。

直腸癌;永久性結腸造口;老年患者;生存質量;心理精神

直腸癌是臨床常見消化系統惡性腫瘤，65%～75%為低位直腸癌，腹會陰聯合切除術(Miles手術)是當前臨床治療直腸癌的標準外科術式，需要實施永久性結腸造口術［1］。造口術后由于需要使用人工肛門，自我形象改變、排便方式改變、自我照護能力下降等生理及心理沖擊均將嚴重影響患者的生存質量，且在老年患者中更為嚴重［2］。隨著社會-心理-生物醫學模式的提出，僅根據癥狀及疾病生物學指標等評價病情的方式已經不再適用，全面評估受試者的生存質量及心理精神特點是臨床研究及干預治療的重要發展方向。目前，針對老年直腸癌永久性結腸造口術生存質量及心理精神狀態的調查研究較少。本研究應用生存質量核心問卷(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)及癥狀自評量表(symptom checklist 90，SCL-90)評價老年直腸癌永久性結腸造口患者的生存質量及心理精神狀況特點，旨在揭示這類患者的生存質量及心理精神狀況，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2016年12月在我院接受直腸癌永久性結腸造口術的64例老年患者。入選標準:①年齡≥60歲，性別不限;②影像學檢查及病理學診斷為原發性直腸癌;③直腸癌永久性結腸造口術后＜1個月者;④文化程度在小學及以上，具有基本的閱讀、理解能力;⑤神志清楚，語言溝通交流能力正常;⑥全面理解本研究目的并自愿參與。排除標準:①腫瘤轉移、復發患者;②合并腦卒中、心功能衰竭、肝腎功能衰竭等其他嚴重軀體疾病者;③既往精神病史或家族史患者。

1.2 調查方法研究者設計研究內容、步驟并經預試驗建立正式調查問卷，對參與調查人員進行統一培訓。在征得受試者知情同意后，由經培訓的調查研究人員發放問卷，采用統一指導語指導受試者在安靜環境下現場填寫問卷，不能獨立完成自評者可由研究者代為填寫，問卷均當場收回。本次調查共發放問卷 64份，有效回收 60份，有效回收率為93.75%。

1.3 調查工具調查問卷包括三部分:①一般資料:自行設計，包括年齡、性別、文化程度、工作狀況、經濟收入、是否化療、是否放療及照顧者等。②生存質量:采用歐洲癌癥研究與治療組織(European organzation forresearch and treatmentofcancer，EORTC)的 QLQ-C30［3］評價生存質量，包括總體健康、功能領域(生理、角色、認知、情緒、社會)、癥狀領域(疲乏、疼痛、惡性嘔吐)、單項癥狀(呼吸困難、睡眠紊亂、食欲下降、便秘、腹瀉)、疾病對經濟狀況的影響五個領域，總體健康及功能領域得分越高則生存質量越高，癥狀領域、單項癥狀及經濟困難得分越高則生存質量越差。③心理精神狀態:采用SCL-90［4］評價心理精神狀態，包括軀體化(12項)、強迫癥狀(10項)、人際敏感(9項)、抑郁(13項)、焦慮(10項)、敵對(6項)、恐怖(7項)、偏執(6項)、精神病性(10項)、其他(7項)共10個維度90個項目，每項按1～5級評分，單項≥2分表示該項目有“病狀”，得分越高則心理精神問題越嚴重。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0版統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的采用t檢驗，多組比較采用Mann-Whitney U檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗;相關關系采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料符合納入及排除標準且全程參與調查的患者共60例。其中男36例，女24例，年齡60～85歲［(67.89±5.43)歲］;文化程度:初中及以下38例，高中及中專12例，大專及以上10例;工作狀況:在職16例，不在職44例;經濟收入:＜1000元/月19例，≥1000元/月41例;接受術后化療41例，接受術后放療12例;照顧者為配偶39例，其他21例。

2.2 患者不同時間QOL-C30評分比較術后1個月，QOL-C30量表總體健康及功能領域評分均顯著低于術前(P＜0.05)，術后3、6個月除認知功能外其余項目均顯著改善，且3、6個月間比較差異有統計學意義，但仍顯著低于術前(P＜0.05);術后經濟困難評分呈顯著升高趨勢(P＜0.05);癥狀領域及癥狀子量表方面，術后1個月均顯著高于術前(P＜0.05);術后3、6個月，惡心嘔吐較術后1個月顯著降低但仍顯著高于術前(P＜0.05)，食欲減退、腹瀉、便秘變化不明顯(P＞0.05)，其余指標均較術后1個月顯著升高，且術后3、6個比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者不同時間QOL-C30評分比較 (分)

a與術前比較，P＜0.05;b與術后1個月比較，P＜0.05;c與術后3個月比較，P＜0.05

2.3 患者不同時間SCL-90評分比較術后1個月，SCL-90量表各維度評分均顯著高于術前(P＜0.05);除軀體化評分增加外，其余各項評分均呈現降低趨勢，但仍顯著高于術前(P＜0.05);術后3、6個月時總評分、焦慮、抑郁評分顯著低于術后1個月，軀體化評分顯著高于術后1個月，且術后3、6個月間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者不同時間SCL-90評分比較 (分)

2.4 QOL-C30評分與SCL-90評分的相關性SCL-90評分中功能量表及總體健康評分均與SCL-90總評分、焦慮、抑郁、軀體化呈顯著負相關性(P＜0.05)，見表 3。

表3 QOL-C30評分與SCL-90評分的相關性 (r)

3 討論

3.1 直腸癌永久性結腸造口患者的生存質量變化隨著醫學模式的轉變，現代外科治療領域不僅要求提高病的治愈率，同時還應注重術后生存質量的改善。WHO提出，生存質量良好的概念是精神上、軀體及社會生活等均處于完好狀態，而非單純的無患病或衰弱［5］。目前，生存質量作為一種能夠全面反映個體健康狀況的綜合指標而逐漸被引入臨床醫學研究中。追求生存質量的改善不僅是癌癥治療的主要目標之一，同時也是單純生物醫學模式轉向社會-生理-心理綜合醫學模式的充分體現。

近年來，隨著低位吻合術的開展，使得部分低位直腸癌患者獲得保肛成功，但仍有20%～30%的患者需行Miles手術而實施永久性結腸造口［6］。造口所致生理功能、社會功能及心理精神狀態改變給患者的生存質量造成了嚴重影響。既往大量研究表明，直腸癌永久性結腸造口患者術后總體生存質量處于中下水平，且以各個功能領域及癥狀領域尤為突出［7，8］。部分學者認為，直腸癌永久性結腸造口術后6～12個月如社會功能無法恢復至術前水平，其全面康復的機會將大大降低［9］。本研究中，觀察組患者術后1個月總體健康、功能量表各維度評分均顯著低于術前，術后3個月時，除認知功能外均較術后1個月顯著改善，術后6個月較術后3個月顯著改善，但仍與術前比較差異顯著。Sj?dahl等［10］研究認為，直腸癌永久性結腸造口患者的生活質量呈“V”字形分布，表現為術前基線水平較高，術后顯著降低，而術后3個月逐步改善，術后6個月總體健康基本恢復至術前水平，癥狀量表評分降低，但在情緒、認知、社會功能方面仍未恢復至術前水平，這與本研究結果基本相似。由此可見，直腸癌永久性結腸造口患者術后生存質量仍較低，尤其是術后早期(1個月內)生存質量明顯下降，針對其影響因素早期開展護理干預具有重要意義。術后隨著時間的推移，機體功能逐漸康復，疾病認知水平及自我護理能力逐漸升高，在社會、生理、角色等功能狀態方面逐步改善。

臨床癥狀是影響癌癥患者生存質量的主要因素，也是生存質量改變的基本表現。本研究顯示，QLQ-C30量表中疲乏、疼痛、呼吸困難、睡眠紊亂等評分均隨著時間的延長表現出明顯加重，與張華等［11］研究結果相似。主要是由于大部分直腸癌患者術后需要配合放化療，以降低腫瘤復發、轉移風險，而放化療副作用可引起疲乏、胃腸不適、睡眠障礙等，進而影響生存質量。但本研究術后3、6個月并未見食欲減退、便秘、腹瀉等胃腸道癥狀持續加重，且惡心嘔吐甚至有減輕趨勢。主要是由于術后2～3個月，隨著規律排便習慣及飲食習慣的建立、化療期間使用止吐藥物等，使得胃腸道癥狀獲得一定程度的緩解。經濟困難評分呈現顯著升高趨勢，提示術后放化療等治療護理措施給患者造成的經濟壓力逐步加重，應根據患者的具體情況酌情調整術后干預方案，以減輕經濟壓力所致生存質量降低。

3.2 直腸癌永久性結腸造口患者的心理精神變化及對生存質量的影響目前，國內外關于直腸癌永久性結腸造口患者術后生存質量的影響因素研究主要有生理因素、心理因素、社會因素(社會支持、經濟收入)等方面。臨床研究表明，造口術患者所面臨的主要困擾包括術后排便習慣改變、造口袋使用不便或滲漏等而影響日常生活、交際、工作等，進而嚴重影響心理狀態，而心理因素是影響生存質量的關鍵因素［12］。因此，造口患者術后除生理功能康復外，還需經歷較長時間的心理創傷修復。新近研究表明，永久性結腸造口患者的焦慮、抑郁、軀體化等一般心理社會功能均有明顯損害，心理應對機制無效或缺陷是導致癌癥患者生存質量降低的主要原因。Simmons等［13］研究顯示，心理健康水平較低的造口患者生存質量也較低;Li等［14］也認為，造口患者更容易出現焦慮、孤獨、抑郁甚至絕望等負性情緒，心理精神健康直接影響患者的生存質量。李琴等［15］調查研究顯示，永久性結腸造口患者術后6個月效率、抑郁檢出率高達79.27%、85.37%。本研究采用SCL-90量表評估發現，老年直腸癌永久性結腸早口患者存在明顯的心理精神障礙，主要表現為焦慮、抑郁、軀體化等評分明顯升高，且以術后1個月表現最為突出。術后3、6個月，除軀體化外，其余各維度評分均較術后1個月有不同程度的改善，但仍高于術前，且以焦慮、抑郁最為突出。軀體化主要反映胃腸道、心血管系統及呼吸系統等不適的主訴，例如頭痛、睡眠障礙、坐立不安等軀體表現。本研究中，患者術后1、3、6個月軀體化評分均顯著高于術前，且呈現顯著升高趨勢。可能是由于術后癥狀困擾容易導致焦慮、抑郁等情緒，同時，負性精神心理因素還可與疲乏、睡眠紊亂、癌痛等共同存在而作為直腸癌永久性結腸造口術患者的重要臨床特點，在疾病康復及生存質量改變中起重要作用。鑒于焦慮、抑郁及軀體化是造口患者術后最為突出的心理精神表現，本研究分析術后早期(1個月)QLQ-C30總體健康、功能領域評分與SCL-90總分、焦慮、抑郁、軀體化的關系顯示呈現顯著負相關性，證實直腸癌永久性結腸造口術患者的精神心理因素與生存質量互為因果，生存質量評分不僅能夠反映患者的術后癥狀嚴重程度，同時也可反映其精神心理健康狀況，具有較好的臨床應用價值。

直腸癌永久性結腸造口患者術后生存質量仍處于較低水平，存在明顯的心理精神異常，尤其是術后早期較為明顯，且負性心理精神狀態可能是影響生存質量的主要原因。將生活質量作為直腸癌永久性結腸造口術患者療效評估的重要指標，針對其心理精神因素開展早期干預更有利于術后疾病康復及生存質量的提高。

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A clinical survey of quality of life and psychological status in elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy

HU Bing1，YANG Zhen-de2，DENG Peng2，CHEN Yu-xiang3(1．Shifang Hongda Hospital，Deyang 618400，China;2．Department of General Surgery，Shifang People's Hospital，Deyang 618400，China;3．Deyang People's Hospital，Deyang 618000，China)

CHEN Yu-Xiang

Objective To analyze the quality of life and psychological status of elderly patients with rectal cancer after permanent colostomy．MethodsQuality of life questionnaire-core 30(QLQ-C30)and Symptom checklist 90(SCL-90)were tested by self-report questionnaire in 64 elderly patients with rectal cancer before and after permanent colostomy in the first，third and sixth month after the operation．The correlation between QLQ-C30 scores and SCL-90 scores were analyzed．ResultsThere were 60 patients completing the survey．The scores of overall health，functional scales(physiological function，role function，affective function，cognitive function，and social function)of QOL-C30 scale after one month of operation were significantly lower than before operation．All the scores were improved greatly in the third and sixth month after operation(P ＜ 0.05)．The scores of symptom areas and symptom sub-entries in the first，third and sixth month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The total score，the scores of anxiety，depression and somatization of SCL-90 in the first month after operation were significantly higher than before operation(P ＜ 0.05)．The somatization score in the third and sixth month after operation were significantly increased，while the total score，the scores of anxiety and depression were significantly decreased(P ＜ 0.05)．The Pearson correlation analysis showed that the total score，the scores of anxiety，depression and somatization in the SCL-90 were negatively correlated with the overall health，functional scales in the QLQ-C30．The psychological status negatively affected emotional function and general health(P ＜ 0.05)．ConclusionElderly patients with rectal cancer after permanent colostomy have obviously psychological abnormality，which affects the quality of life significantly．The targeted mental nursing can improve the quality of life．

Rectal cancer;Permanent colostomy;Elderly patients;Quality of life;Psychology

R735.3+7

A

1672-6170(2017)04-0164-05

2017-02-13;

2017-04-24)

陳玉祥