胸腔鏡與常規手術治療多發性肋骨骨折并肺撕裂傷的臨床對照研究

向 毅，楊 泉，郭小川，吉洛哈古，鄭 君，何明學，杜成華

(1．四川省第四人民醫院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德縣人民醫院，四川 喜德 616750;3．四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000)

胸腔鏡與常規手術治療多發性肋骨骨折并肺撕裂傷的臨床對照研究

向 毅1，楊 泉1，郭小川1，吉洛哈古2，鄭 君3，何明學3，杜成華3

(1．四川省第四人民醫院胸外科，四川 成都 610016;2．四川喜德縣人民醫院，四川 喜德 616750;3．四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000)

目的 比較胸腔鏡與常規手術治療多發肋骨骨折并肺撕裂傷的臨床效果。方法回顧性分析多發肋骨骨折并肺撕裂傷患者43例，其中25例行電視胸腔鏡手術(VATS組)，18例行常規手術治療(常規手術組)，比較兩組臨床療效。結果VATS組手術時間、術后呼吸機輔助時間、ICU監護時間、胸引管放置時間以及住院時間均明顯短于常規手術組，術后并發癥發生率及復查滿意率均優于常規手術組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并肺撕裂傷臨床效果較滿意，患者手術時間短、恢復快、并發癥少，值得臨床推廣應用。

多發肋骨骨折;肺撕裂傷;胸腔鏡

多發肋骨骨折是臨床常見胸部外傷，易合并肺撕裂［1］。2007年10月至2016年11月筆者共收治43例多發肋骨骨折并肺撕裂傷、且不合并氣管支氣管斷裂、心臟及大血管損傷的患者，分別采用電視胸腔鏡和常規手術治療，比較兩種方法的臨床效果，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組多發肋骨骨折并肺撕裂傷患者43例，均經X射線片或CT檢查結果確診為多發肋骨骨折并肺撕裂傷，其中男32例，女11例，年齡15～49歲［(29.2±5.4)歲］，合并顱腦損傷 5例，腹部損傷6例，四肢骨折9例。根據手術方式不同將患者分為電子胸腔鏡組(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)25例和常規手術組18例，兩組年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 治療方法①VATS組:采用電視胸腔鏡下手術治療肋骨骨折并肺撕裂傷。患者行雙腔氣管插管全身麻醉(必要時麻醉前行患側胸腔閉式引流)，側臥位，常規選取腋中線第8肋間為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔，行胸腔探查、肋間血管或胸廓內血管外科止血、肺撕裂傷Flex 60或切割縫合器(強生公司)處置，胸腔鏡下進一步了解胸壁多發肋骨骨折部位，根據腔鏡探查所見胸壁損傷情況(如肋骨骨折斷端突入胸腔、骨折區壁層胸膜外血腫)設計切口位置(切口可暴露鄰近數根肋骨骨折)，以鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘行肋骨內固定［2，3］。②常規手術組:患者氣管插管全身麻醉，側臥位，常規行后胸外側切口經第5肋間入胸，長約6～8 cm(必要時根據術前胸部CT及三維重建或X射線片檢查，于骨折斷端中心處加做切口)，行胸腔探查、肋間血管或胸廓內血管外科止血、肺撕裂傷修補，解剖復位骨折斷端，以鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘行肋骨內固定［4，5］。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察項目記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、肺葉修補或切縫器處置數、肋間血管或胸廓內血管行外科止血數、內固定肋骨數、術后呼吸機輔助時間、ICU監護時間、胸引管放置時間、并發癥發生率、住院時間、術后3月胸片復查滿意率。

1.4 統計學方法應用SPSS 12.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以率表示，采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較VATS組手術時間明顯短于常規手術組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術中出血量、肺撕裂傷修補處數(或切縫器處置數)、肋間血管或胸廓內血管行外科止血處數、內固定肋骨數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組患者術后情況比較VATS組術后呼吸機輔助時間、ICU監護時間、胸引管放置時間以及住院時間均明顯短于常規手術組;術后并發癥發生率及復查滿意率優于常規手術組，組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后情況比較

3 討論

肋骨骨折是常見的胸部損傷類型之一，占胸部損傷的50%以上，Park等報道其主要致傷原因包括交通傷、墜落傷以及鈍器傷等，且常合并頭部、腹部及四肢外傷，與本組患者結果一致［6］。多發肋骨骨折合并血、氣胸，如出現呼吸、循環系統衰竭，可危及患者生命［7］。錯位的骨折斷端易對肋間神經、血管造成損傷，多根多處肋骨骨折則會出現浮動胸壁、反常呼吸，以及保守治療有致胸廓畸形、塌陷的可能。

越來越多的外科醫師選擇予以積極的外科治療多發肋骨骨折并肺撕裂傷，近年來我們本著診治一體化的策略，對此類患者及時進行手術探查、肋骨骨折內固定，減輕患者病痛、縮短患者病程;而且及早的胸腔探查對于明確胸部傷情，進一步明確或除外氣管、支氣管斷裂、心臟及大血管外傷亦大有裨益。

但常規剖胸探查手術具有創傷大、恢復慢等局限性，為開展系統性研究，我們回顧診治的胸腔鏡及常規手術治療患者的臨床數據。研究結果表明，VATS組手術時間、術后呼吸機輔助時間、ICU監護時間、胸引管放置時間以及住院時間均明顯短于常規手術組(P＜0.05)。隨著微創理念的樹立以及胸腔鏡技術的廣泛應用，胸腔鏡較之常規手術明顯減少了對肋間血管、神經及胸膜產生的醫源性損傷，對骨折部位及周圍組織具有較好的保護作用［8］。故我們認為，外科醫師應用胸腔鏡治療多發肋骨骨折并肺撕裂傷，在探明病情的同時減少了胸部損傷，縮短了手術時間、減少了胸引管放置及住院時間等。

本文結果顯示兩組患者術中肋間血管或胸廓內血管外科止血處置數、肺撕裂傷修補或切縫器處置數、肋骨骨折內固定數的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。但兩組術后1周肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。故我們認為此類并發癥在大多年輕患者雖能較快恢復，但卻顯著延長了住院時間、增加了治療費用。而對于老年患者，此類并發癥卻有危及生命之虞［9］。

肋骨骨折內固定材料目前多采用鎳鈦記憶合金或可吸收肋骨釘，我們應用的經驗是鎳鈦記憶合金肋骨釘良好組織相容性、符合人體對植入材料要求，簡單方便、固定可靠，具有不傷及骨髓腔、術后骨折端不易旋轉移位，利于早期翻身、拍背等優點;而可吸收肋骨釘雖具有在植入后8～10個月可自動分解，能夠避免應力遮擋所導致的骨質疏松以及可避免患者日后MRI檢查受限的優點，但其固定可靠性明顯不及鎳鈦記憶合金骨釘;故我們認為應根據患者病情及肋骨骨折類型，兩者結合使用、取長補短，以期獲得較滿意臨床結果。

總之，胸腔鏡手術治療多發肋骨骨折并肺撕裂傷具有較好療效和優勢，能為術者提供清晰的術野、減少手術盲區，能準確定位骨折點，減少并發癥發生，從而具有較高的復查滿意率。部分患者手術結束時，可在麻醉師吸凈氣道分泌物、膨肺后，不常規安置胸腔閉式引流，避免術后引流管引起的疼痛、活動受限等。但對于胸腔探查術中發現大出血、氣管支氣管斷裂等情況，我們認為則應根據術者經驗、手術儀器配備情況等盡快選擇或變更手術方式，避免因為追求微創而延誤搶救治療時機［10］。本組臨床研究由于樣本量較少、手術方式選擇受患者知情同意限制、手術經驗缺乏的影響，研究結果尚需進一步深入探討。但我們相信，胸腔鏡技術必將隨著精準醫學的發展在臨床得到更廣泛的應用。

［1］Chou YP，Kuo LC，Soo KM，et al．The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery avacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2014，46(1):107-111．

［2］郭小川，向毅．記憶合金內接骨板和可吸收肋骨釘在治療多發肋骨骨折中的臨床應用［J］西部醫學，2013，25(8):1231-1236．

［3］任守陽，黃健，張曉飛，等．電視胸腔鏡手術及常規手術治療多發性肋骨骨折的對比分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21(1):33-35．

［4］Nirula R，Mayberry JC．Rib fracture fixation:controversies and technical challenges［J］Ann Surg，2010，76(8):793-802．

［5］徐靖，許國安，方向明，等．微創肋骨內固定術治療多發肋骨骨折［J］．中國微創外科雜志，2012，12(1):64-66．

［6］Park S．Clinical analysis for the correlation of intra-abdominal organ injury in the patients with rib fracture［J］．Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2012，45(4):246-250．

［7］Ke S，Duan H，Cai Y，et al．Thoracoscopy-assisted minimally invasive surgical stablilization of teh anterolateral flail chest using Nuss bars［J］．Ann Thorac Surg，2014，97(6):2179-2182．

［8］茍亞軍，尹昌林，陳翔宇，等．胸腔鏡手術與傳統剖胸手術對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術治療比較分析［J］．重慶醫學，2016，45(7):2614-2619．

［9］Zreik NH，Francis I，Ray A，et al．Blunt chest trauma:bony injury in the thorax［J］．Br J Hosp Med，2016，77(2):72-77．

［10］劉福升，徐建華，宮理達，等．電視胸腔鏡聯合肋骨接骨板治療多發性肋骨骨折合并血胸36例［J］．中國微創外科雜志2015，15(4):336-338．

A controlled clinical trial of multiple rib fractures with lung lacerations by video-assisted thoracoscopic surgery and conventional surgery

XIANG Yi1，YANG Quan1，GUO Xiao-chuan1，JI Luohagu2，ZHENG Jun3，HE Ming-xue3，DU Cheng-hua3(1．Department of Thoracic Surgery，Sichuan Provincial Fourth People's Hospital，Chengdu 610016，China;2．Department of Surgery，Xide People's Hospital，Xide 616750，China;3．Department of Thoracic Surgery，Dazhou Central Hospital，Dazhou 635000，China)

YANG Quan

Objective To compare clinical outcomes between video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)and conventional surgery for the treatment of multiple rib fractures with hemothorax or pneumothorax．MethodsA total of 43 patients with multiple rib fractures with lung lacerations were retrospective analyzed．Of these patients，25 cases were treated with video-assisted thoracoscopic surgery(VATS group)，and another 18 cases were treated with conventional surgery(conventional surgery group)．The clinical outcome was compared between the two groups．ResultsThe operation time，duration of mechanical ventilation，ICU monitoring time and time of chest drainage tube placement as well as hospitalization time in the VATS group were significantly shorter than that in the conventional surgery group(P ＜ 0.05)．The complication rate and the rate of review of the satisfaction in the VATS group was better than those in the conventional surgery group(P＜0.05)．ConclusionThe VATS treatment of multiple rib fractures with lung lacerations can achieve a satisfactory clinical outcome with rapid postoperative recovery and less postoperative complications．

Multiple rib fractures;Lung lacerations;Video-assisted thoracoscopic surgery

R683.1

A

1672-6170(2017)04-0184-03

2017-03-08;

2017-04-10)

四川省科技廳科技支撐項目資助(編號:2015FZ0070)

楊 泉