單中心腹腔鏡膽道探查一期膽管縫合術55例臨床分析

伍 剛

(四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

單中心腹腔鏡膽道探查一期膽管縫合術55例臨床分析

伍 剛

(四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

目的 探討腹腔鏡下膽道探查一期膽管縫合術的可行性。方法選擇在我院肝膽外科行腹腔鏡膽道探查的患者，根據患者術前檢查及術中膽道鏡檢查結果行一期膽管縫合(55例)或T管引流術(28例)。觀察患者術后腹腔引流和膽道感染情況，分析患者進食及出院時間，隨訪術后膽道結石殘留情況。結果相比于T管引流術，一期膽道縫合可顯著縮短患者進食和住院時間，降低住院費用(P＜0.05)，而術后腹腔引流、膽道感染和結石殘留差異無統計學意義(P＞0.05)。結論對于無明顯膽道感染和十二指腸乳頭功能良好的患者，膽總管一期縫合術是安全可行的。該術式可避免T管相關的折斷脫落、電解質紊亂和后期造影等潛在并發癥，促進患者快速康復。

腹腔鏡膽道探查;一期縫合;T管引流術

我國西南地區是膽道和泌尿結石病的高發地區。膽道結石主要包括肝內外膽管結石、膽總管結石和膽囊結石，會導致患者發生膽道感染、膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸乃至肝葉萎縮和肝內膽管細胞癌。膽總管結石的發生率為10%～15%［1］，其傳統治療方式主要為開腹膽總管切開取石后于膽總管內放置T管引流，根據術后2周至2月的T管造影結果決定是否拔除T管。歸功于內鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除(LC)+膽道鏡探查取石術(LCBDE)已成為臨床上治療單純膽總管結石或膽總管結石合并膽囊結石的主要手段之一［2］。和開腹手術一樣，臨床醫生面臨著術中一期縫合膽總管(primary duct closure，PDC)或放置 T 管引流(T-tube drainage，TTD)的選擇。本研究回顧分析我科55例PDC患者和28例TTD患者的臨床特點，以期為PDC的推廣提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年7月至2016年7月在我科行腹腔鏡膽道探查術的單純膽總管和(或)繼發于膽囊結石患者83例，年齡16～75歲，肝功能Child A/B級，術前診斷為單純膽總管結石或膽囊結石并發膽總管結石，取得患者知情同意。排除重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、疑似膽道腫瘤、任何原因所致的出血傾向和肝硬化失代償期。根據術前實驗室/影像學檢查和術中膽道鏡所見分為一期縫合PDC組55例和TTD組28例，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法所有患者術前均行B超和MRI+MRCP確診為單純膽總管結石或膽囊結石合并膽總管結石，常規行Child-pugh評分。根據術前檢查及術中膽道鏡所見，如患者無急性膽道感染、膽總管直徑＞1 cm且十二指腸乳頭功能良好行一期膽總管縫合，其余患者則行T管引流術。手術方法:術前常規安置胃尿管，患者全身麻醉后采取頭高左傾位，腹部建立4個穿刺孔:臍下10 mm觀察孔，劍突下10 mm，膽囊底部5 mm，右鎖骨中線和臍水平的交點5 mm。氣腹壓力設為12～15 mm Hg。常規分離膽囊管及膽囊動脈，后者予以結扎離斷，膽囊管僅夾閉留作牽引用。于膽總管十二指腸上段以電刀切開膽總管前壁后經劍突下操作孔置入電子膽道鏡進行膽道沖洗和網籃取石。結石較大或嵌頓緊密者使用液電碎石裝置粉碎后取出。縫線采用4-0薇喬或“魚骨”免打結線，PDC采用單純連續外翻縫合，TTD采用單純間斷縫合。確認無明顯出血和漏膽后于WINSLOW孔處放置血漿引流管一根。5例患者有腹部手術史，所有患者無中轉開腹順利完成手術。

1.3 觀察項目統計患者手術及住院時間、進食時間及術后腹腔引流情況包括量和性質及拔管時間。以術后2月為準，囑所有患者返院行血常規及肝腎功能等相關評估患者是否存在膽道感染及電解質紊亂。此外，PDC組患者行MRI+MRCP，而TTD組患者行T管造影檢查明確有無膽道結石殘留及狹窄。

1.4 統計學方法應用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床數據比較所有患者均順利完成手術，圍手術期均未出現大量膽漏及出血等需外科處理的情況。血漿引流管均在出院前拔除。PDC組的手術時間、住院時間、進食時間(以肛門排氣為準)及日平均輸液量等指標明顯優于TTD組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期數據比較

2.2 兩組患者并發癥發生率比較TTD組患者均于術后兩月返院行T管造影。期間3例TTD患者于院外出現T管脫落或外移而急診入院行竇道置管術，1例TTD患者出現腎前性腎功能衰竭經補液治療后康復，1例74歲老年患者出現T管拔除后急性膽汁性腹膜炎行B超引導下腹腔積液置管引流術后好轉。兩組患者并發癥發生情況見表3，可見PDC組患者總的并發癥發生率顯著少于TTD組。

表3 兩組患者并發癥發生率比較［n(%)］

3 討論

隨著醫療器械和外科手術技巧的不斷發展，腹腔鏡膽道探查術已成為治療膽總管結石的主要手段之一，但針對術中是否需要放置T管引流的爭論一直持續到現在。雖然Halstead早在1917年就首次報道了開腹膽道探查術后一期縫合膽總管，但外科醫生往往根據自身經驗決定是否安置T管。目前，有研究認為術中一期縫合膽總管和T管引流一樣安全［3］。膽總管結石合并膽囊結石的主要術式包括術前ERCP+EST取出膽總管結石后行LC或者LC+LCBDE 兩種手段［4，5］。研究認為二者同樣治療效果相仿，患者總花費和接受程度上無明顯差別［6］，但LC+LCBDE組患者的住院時間和醫生診療費用更低［7］。

基于以往開腹膽道探查手術經驗，T管引流在腹腔鏡膽道探查術后也廣泛采用。T管不僅可支撐膽道盡可能減少膽漏和膽管狹窄發生，后期還可經T管竇道膽道鏡取出殘留膽總管結石。盡管如此，相比于經膽囊管取石，腹腔鏡膽總管探查術會導致比經膽囊管取石者更高的死亡率，這主要歸咎于膽總管內T管的置入［8］。研究表明，T管相關的諸多并發癥如膽漏、T管移位致膽道梗阻、電解質紊亂等的發生率約15%，這在開腹和腹腔鏡手術后無顯著區別。此外，腹腔鏡膽道探查后T管引流也是導致患者住院時間延長的主要原因，因患者帶管出院后需進行長期隨訪和返院行T管造影，這些都不利于減少患者恢復時間和治療費用。

腔鏡手術的初衷是使得患者所受創傷最小化，縮短患者手術和住院時間，然而腹腔鏡膽道探查術后繼續安置T管會使這些目標難以實現。本研究發現膽總管一期縫合相比于T管引流不僅可明顯縮短患者的手術和住院時間，在并發癥發生率上更比后者有明顯優勢。基于此，腔鏡下膽總管一期縫合值得在基層醫院進一步推廣。

［1］Lammert F，Gurusamy K，Ko CW，et al．Gallstones［J］．Nat Rev Dis Primers，2016，2(16):24．

［2］王雨龍，向證文，譚燕，等．腹腔鏡下膽道鏡聯合微爆破碎石術治療肝膽管結石病臨床效果觀察［J］．實用醫院臨床雜志，2014，11(1):152-154．

［3］Dong ZT，Wu GZ，Luo KL，et al．Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus t-tube［J］．J Surg Res，2014，189(2):249-254．

［4］Cremer A，Arvanitakis M．Diagnosis and management of bile stone disease and its complications［J］．Minerva Gastroenterol Dietol，2016，62(1):103-129．

［5］Gupta N．Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis［J］．World J Gastrointest Surg，2016，8(5):376-381．

［6］Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，et al．Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones［J］．Cochrane Database Syst Rev，2013，12):CD003327．

［7］Rogers SJ，Cello JP，Horn JK，et al．Prospective randomized trial of lc+lcbde vs ercp/s+lc for common bile duct stone disease［J］．Arch Surg，2010，145(1):28-33．

［8］劉太平，趙汗青，姚 晶，等．膽總管探查免T管引流的手術策略［J］．實用醫院臨床雜志，2010，7(6):49-50．

Clinical characteristics of 55 patients underwent primary bile duct closure in single center

WU Gang

R657.4

B

1672-6170(2017)04-0236-03

2016-12-01;

2017-02-20)