呼吸管理團(tuán)隊(duì)在COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

黃苗苗

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呼吸管理團(tuán)隊(duì)在COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

黃苗苗

目的：探討呼吸管理團(tuán)隊(duì)在慢性阻塞性肺病(COPD)伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2014年1月～2016年12月本院收治的COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者100例，將患者隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)照組行常規(guī)性護(hù)理管理，觀察組成立呼吸管理團(tuán)隊(duì)實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，比較兩組患者預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者干預(yù)后急性病理生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)低于對(duì)照組(P<0.05)，呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥、不良事件、護(hù)理投訴發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：呼吸管理團(tuán)隊(duì)能有效降低COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，能有效促進(jìn)患者康復(fù)。

呼吸管理團(tuán)隊(duì)；慢性阻塞性肺病；呼吸衰竭；序貫機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺病(COPD)患者常合并呼吸衰竭，機(jī)械通氣是目前救治COPD伴呼吸衰竭的重要手段，但有創(chuàng)機(jī)械通氣作為侵入性操作會(huì)損傷患者呼吸道屏障，導(dǎo)致呼吸道天然防御能力下降，增加患者呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可導(dǎo)致患者脫機(jī)困難[1]。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣是在患者病情達(dá)到一定條件后，提前拔管，改為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)，該技術(shù)的運(yùn)用可降低COPD患者機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。盡管如此，但序貫機(jī)械通氣治療也存在撤機(jī)失敗、患者對(duì)呼吸機(jī)依賴及再次插管上機(jī)的問(wèn)題。呼吸管理團(tuán)隊(duì)是以多專(zhuān)業(yè)小組為基礎(chǔ)，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員相互合作、提供支持，從而為患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化及全程的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有助于改善患者病情，促進(jìn)患者身心健康[3]。為此，本研究將探討呼吸管理團(tuán)隊(duì)在COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者中的作用，旨在為序貫機(jī)械通氣患者臨床護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2016年12月本院收治的COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺病臨床診治指南》(第三版)[4]。(2)經(jīng)肺功能、X線等檢查手段確診。(3)確診為COPD達(dá)1年以上。(4)均自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘急性加重期不耐受者。(2)合并肺部惡性腫瘤、氣胸、肺大泡及嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。(3)合并認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言功能障礙者。(4)心肝腎功能不全者。將患者隨機(jī)等分為觀察組及對(duì)照組，觀察組中男 25例，女25例；年齡58～78歲，平均(62.2±3.8)歲；病程1～10年，平均(3.8±0.6)年；學(xué)歷：小學(xué) 12例，初中 15例，高中 13例，大專(zhuān)或以上10例。對(duì)照組中男 22例，女28例；年齡56～75歲，平均(62.8±3.6)歲；病程1～10年，平均(3.5±0.8)年；學(xué)歷：小學(xué) 10例，初中 16例，高中 14例，大專(zhuān)或以上10例。兩組患者性別、年齡、病程、學(xué)歷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 機(jī)械通氣期間應(yīng)用常規(guī)性護(hù)理，具體如下：(1)密切留意患者呼吸質(zhì)量、呼吸頻率、意識(shí)及血?dú)庵笜?biāo)，并及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。(2)定期濕化氣道或霧化吸入治療，對(duì)氣道進(jìn)行加溫、加濕，避免氣道內(nèi)積水。(3)給予患者鎮(zhèn)靜及肌松藥物，在解除人機(jī)對(duì)抗的同時(shí)，穩(wěn)定血壓。(4)密切留意痰液色、質(zhì)、量，對(duì)于異常情況應(yīng)行痰液培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)，合理應(yīng)用抗生素，盡早控制感染。(5)防止誤吸。昏迷患者頭偏向一側(cè)，以空心拳協(xié)助患者翻身拍背，以促進(jìn)患者嘔吐物及分泌物排出，強(qiáng)化口腔護(hù)理，選擇合適的pH口腔護(hù)理液清洗口腔。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用綜合氣道護(hù)理管理方案實(shí)施護(hù)理，具體措施如下：

1.2.2.1 成立呼吸管理團(tuán)隊(duì) 小組成員包括呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名，專(zhuān)科責(zé)任組長(zhǎng) 2名，責(zé)任護(hù)士3名，小組成員根據(jù)呼吸機(jī)機(jī)械通氣護(hù)理要求，結(jié)合臨床制定呼吸機(jī)管理方案。所有成員均參與過(guò)機(jī)械通氣學(xué)習(xí)，并通過(guò)相關(guān)考核。

1.2.2.2 小組成員培訓(xùn) 小組對(duì)患者實(shí)施干預(yù)前，邀請(qǐng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣操作專(zhuān)家，呼吸科主任對(duì)小組成員進(jìn)行呼吸機(jī)管理培訓(xùn)。向小組成員發(fā)放“序貫機(jī)械通氣手冊(cè)”和“危重癥患者護(hù)理手冊(cè)”，并向小組成員講解呼吸機(jī)序貫機(jī)械通氣相關(guān)注意事項(xiàng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)COPD伴呼吸衰竭發(fā)生原因及臨床病理特點(diǎn)。(2)序貫通氣適應(yīng)證及實(shí)施方法。(3)COPD通氣指南及無(wú)創(chuàng)通氣指征。(4)肺部感染窗判斷標(biāo)準(zhǔn)。(5)序貫通氣對(duì)COPD伴呼吸衰竭預(yù)后的影響。(6)序貫通氣參數(shù)調(diào)節(jié)及通氣模式選擇。(7)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生原因及預(yù)防措施。(8)呼吸道科學(xué)管理方法。(9)患者溝通技巧及心理護(hù)理。技能操作培訓(xùn)內(nèi)容包括：(1)排痰、吸痰操作。(2)氣管插管時(shí)口腔護(hù)理。(3)呼吸功能鍛煉。(4)有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣過(guò)渡至無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣。(5)安全有效的拔管方法。(6)氣囊壓力監(jiān)測(cè)。(7)無(wú)創(chuàng)通氣監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。(8)肺部感染評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.3 職責(zé)劃分及質(zhì)量控制 (1)呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)呼吸管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行序貫機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，修訂及制定序貫機(jī)械通氣護(hù)理流程及VAP感染控制標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)對(duì)序貫機(jī)械通氣實(shí)施Ⅲ級(jí)質(zhì)控。(2)專(zhuān)科責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)把握各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，如重視呼吸機(jī)回路管理、加強(qiáng)病室環(huán)境控制、及時(shí)有效清除口腔分泌物、重視呼吸機(jī)回路管理、重視手部衛(wèi)生、加強(qiáng)吸痰技巧及氣道管理等。根據(jù)呼吸管理團(tuán)隊(duì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，全面評(píng)估序貫機(jī)械通氣護(hù)理情況，并對(duì)機(jī)械通氣護(hù)理質(zhì)量實(shí)施Ⅱ級(jí)質(zhì)控。(3)責(zé)任護(hù)士全面評(píng)估患者病情，定期查房，對(duì)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、疾病護(hù)理、相關(guān)知識(shí)配合宣教、護(hù)理效果評(píng)價(jià)等。同時(shí)參與COPD伴呼吸衰竭序貫通氣護(hù)理流程的制定、規(guī)范常見(jiàn)操作流程，并貫徹落實(shí)。對(duì)序貫機(jī)械通氣質(zhì)量進(jìn)行Ι級(jí)質(zhì)控。

1.2.2.4 干預(yù)方法 呼吸管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)序貫機(jī)械通氣患者進(jìn)行質(zhì)量跟蹤監(jiān)督，團(tuán)隊(duì)成員分別在清晨、中午、晚間跟隨主管醫(yī)師查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，具體措施如下：(1)每天應(yīng)用多功能空氣消毒機(jī)對(duì)空氣消毒2次，每次30 min；每天通風(fēng)2次，每次20 min；每周監(jiān)測(cè)空氣1次，了解空氣中病原菌含量。(2)每天保持抬高床頭30°～45°，每1～1.5 h更換體位1次，以減少胃部食物反流，促進(jìn)氣管分泌物排出，保持患者呼吸順暢，預(yù)防VAP發(fā)生。(3)每天對(duì)口腔護(hù)理4次，采用0.5%氯已定液沖洗口腔，同時(shí)應(yīng)用沖吸式牙刷對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理，邊沖洗邊吸引，防止誤吸。(4)接觸患者前后采用消毒液洗手，避免交叉感染。(5)每天主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行肢體及軀體運(yùn)動(dòng)，上下午各1次，每次15 min，每天抬臀50～100次，每天2次拍打患者背部，持續(xù)10～20 min，震蕩頻率>200 次/min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者干預(yù)前后急性病理生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間。(2)比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)理投訴、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)(包括呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)、呼吸機(jī)維護(hù)操作不當(dāng)、呼吸機(jī)清洗不當(dāng)、氣道管理不符合要求、文書(shū)書(shū)寫(xiě)不符合要求等情況)發(fā)生率和滿意率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 機(jī)械通氣后48 h內(nèi)發(fā)病。(2)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部新增新的炎癥病灶。(3)經(jīng)下呼吸道可分泌出新的致病菌[4]。家屬滿意率采用本院自行設(shè)計(jì)的“患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，總分>30分為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較(分，

注：兩組患者干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者VAP、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理投訴、滿意情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理 投訴、滿意情況比較 例(%)

3 討 論

3.1 呼吸管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響 相關(guān)研究指出[5]，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)能最大限度縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者預(yù)后。對(duì)于序貫機(jī)械通氣患者預(yù)后的關(guān)鍵是準(zhǔn)確把握肺部感染控制窗，掌握有效的拔管時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)肺部感染窗對(duì)預(yù)防序貫機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生有重要的意義[6]。本研究通過(guò)建立呼吸管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD伴呼吸衰竭行序貫機(jī)械通氣的患者實(shí)施管理，通過(guò)制定切實(shí)可行的呼吸道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，建立以患者為中心的質(zhì)量管理模式，密切關(guān)注患者每個(gè)環(huán)境，確保序貫機(jī)械通氣能安全、有效實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，結(jié)果與于秀麗等研究[7]相似。考慮與呼吸管理團(tuán)隊(duì)能提高序貫通氣患者護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理工作能規(guī)范化、科學(xué)化進(jìn)行有關(guān)。

3.2 呼吸管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示呼吸管理團(tuán)隊(duì)能有效降低序貫通氣患者VAP發(fā)生率。這可能由于呼吸管理團(tuán)隊(duì)在護(hù)理工作中注重與患者進(jìn)行有效溝通，提高了患者治療依從性[8]。團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握序貫機(jī)械通氣的相關(guān)使用方法、操作規(guī)范，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，確保呼吸道順暢，促進(jìn)痰液及分泌物排出，避免肺部感染[9]。另外，呼吸管理團(tuán)隊(duì)能及時(shí)準(zhǔn)確掌握“肺部感染控制窗”出現(xiàn)的時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確掌握了有效拔管時(shí)間，確保拔管安全性，因此能有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了患者機(jī)械通氣時(shí)間，因此能有效降低VAP發(fā)生[10]。

3.3 呼吸管理團(tuán)隊(duì)對(duì)COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者滿意率的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理投訴發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示呼吸管理團(tuán)隊(duì)能有效提高COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者護(hù)理質(zhì)量。這可能由于呼吸團(tuán)隊(duì)成員參與主管醫(yī)師查房，并與主管醫(yī)師組成了治療團(tuán)隊(duì)，使護(hù)士可從查房中獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)，并能及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，醫(yī)師可從護(hù)士病情及信息反饋中完善各種醫(yī)療方案，從而提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度[11]。另外，呼吸管理團(tuán)隊(duì)的成立有利于護(hù)士及時(shí)掌握及正確評(píng)估患者信息，以便護(hù)士采取有效的呼吸措施，使患者能在“肺部感染控制窗”出現(xiàn)時(shí)及時(shí)配合護(hù)士拔除氣管改為經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助治療，解決了患者呼吸肌疲勞問(wèn)題，確保患者在較短的時(shí)間內(nèi)能有效控制及改善，促進(jìn)患者預(yù)后，因此有利于提高患者治療滿意度[12]。呼吸管理團(tuán)隊(duì)能有效降低COPD伴呼吸衰竭序貫機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣并發(fā)癥，有效促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 夏登枝.集束化護(hù)理在序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(3):44-46.

[2] 司 琴,鄭則廣.重癥專(zhuān)職護(hù)理小組在序貫機(jī)械通氣治療伴呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用及效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(20):114-116.

[3] 李 翎,吳 丹,代翠琳,等.COPD合并呼吸衰竭患者序貫機(jī)械通氣治療中危重癥專(zhuān)職護(hù)理小組的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,7(19):435-436.

[4] 徐利娟.集束化護(hù)理在序貫機(jī)械通氣治療 AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(23):85-86.

[5] 肖麗萍.危重癥專(zhuān)職護(hù)理小組在 AECOPD 呼吸衰竭患者治療中的作用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015(9):70-72.

[6] 馬 所.慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭行序貫機(jī)械通氣38例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2014,20(1):88-89.

[7] 于秀麗,張 苗,于 娥,等.有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療 COPD 的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,20(12):1482-1484.

[8] 胡建云,謝士吉,楊萬(wàn)英,等.序貫機(jī)械通氣療法對(duì)改善肺心病呼吸衰竭患者通氣功能的影響研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(6):15-16.

[9] 楊 敏,劉 敏.專(zhuān)職護(hù)理小組在 COPD伴呼吸衰竭患者序貫通氣中的效果觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2014,33(4):744-748.

[10]張 莉.集束化護(hù)理在機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(15):93-94.

[11]胡玉萍,張秀梅,蔡傳鳳,等.呼吸衰竭患者保留氣管套管行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(17):34-35.

[12]楊 蕓,顧惠芳,朱亞冰,等.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭18例及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)藥業(yè),2015,24(23):169-170.

(本文編輯 崔蘭英)

Application of respiratory management team in patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation

HUANG Miao-miao

(General Hospital of Xuzhou Mining Group, Xuzhou 221006)

Objective:To discuss the application effect of respiratory management team in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation. Methods: Selected 100 patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation admitted in our hospital from January 2014 to December 2016, and they were equally divided into observation group and control group, where patients in the control group

conventional nursing management, and for the patients in the observation group, a respiratory management team was established for comprehensive rehabilitation nursing, and patients in the two groups were compared in prognosis and complications. Results: After intervention, the acute pathophysiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ) of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group(P<0.05), the time to use respiratory machine, length of stay in ICU and average length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group(P<0.05), the respiratory machine related complications, adverse events and nursing complaint incidence rate of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group(P<0.05), and the treatment satisfaction rate of patients in the observation group was higher than that of patients in the control group(P<0.05). Conclusion: Respiratory management team could effectively reduce the incidence rate of complications of patients with COPD accompanying respiratory failure sequential mechanical ventilation, shorten the length of stay and could effectively promote the patients’ rehabilitation.

Respiratory management team;Chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure;Sequential mechanical ventilation

221006 徐州市 江蘇省徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科

黃苗苗：女，本科，主管護(hù)師

2017-04-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.005