人工肝支持治療患者的護(hù)理安全隱患分析與防范對策

趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

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人工肝支持治療患者的護(hù)理安全隱患分析與防范對策

趙曉玲 丁霞芬 刁玲玲 高曉露

目的：分析研究人工肝支持治療患者的護(hù)理安全隱患，探討防范措施在患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年1月～2017年2月我科進(jìn)行人工肝治療的40例患者為研究對象，將2015年1～12月患者設(shè)為對照組，此階段為常規(guī)護(hù)理，對其中安全隱患進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行總結(jié)分析，并將2016年1月～2017年2月設(shè)為研究組，使用防范措施。觀察患者的并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率及患者滿意度。結(jié)果：研究組患者的并發(fā)癥及不良事件發(fā)生、患者滿意情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，提高患者護(hù)理滿意程度。

人工肝治療；安全隱患；防范措施；效果

人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)是以血液凈化技術(shù)為基礎(chǔ)，能暫時(shí)替代肝臟的代謝、解毒和合成功能．是一種為進(jìn)行肝臟移植贏得寶貴時(shí)間而進(jìn)行的有效治療手段，也是感染科常見的治療手段[1-2]。行人工肝治療的大都是重型肝炎患者，往往病情危重，而人工肝治療是一項(xiàng)較復(fù)雜的操作技術(shù)，均由護(hù)士完成，在治療護(hù)理過程中存在很多護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理安全是指在護(hù)理實(shí)施的整個過程中，患者未出現(xiàn)法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的，包括心理、機(jī)體器質(zhì)或功能上的損害以及各種缺陷、甚至死亡的發(fā)生[3-4]。如何保證行人工肝治療的患者安全尤為重要，我科對行人工肝治療患者的安全隱患采取防范措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年2月我科進(jìn)行人工肝治療的40例患者為研究對象，將其中2015年1～12月患者20例設(shè)為對照組，此階段為常規(guī)護(hù)理，對其中安全隱患進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行分析總結(jié)。將2016年1月～2017年2月患者20例設(shè)為研究組，采用防范措施進(jìn)行護(hù)理。兩組患者均進(jìn)行各60例次人工肝支持治療。對照組中男18例，女2例；年齡32～71歲，平均(56.65±9.21)歲；文化程度：大專及以上5例，初高中13例，小學(xué)及以下2例。研究組中男18例，女2例；年齡30～72歲，平均(56.99±9.05)歲；文化程度：大專及以上4例，初高中13例，小學(xué)及以下3例。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理安全隱患分析 對2015年1～12月的對照組進(jìn)行安全隱患總結(jié)分析，具體如下：(1)治療中患者發(fā)生過敏性休克和喉頭水腫的嚴(yán)重不良反應(yīng)以及一旦發(fā)生時(shí)未能及時(shí)搶救。發(fā)生原因:過敏性休克和喉頭水腫一般發(fā)生在人工肝治療血漿置換模式，因患者對血漿過敏所致。 未能及時(shí)搶救原因：護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，搶救經(jīng)驗(yàn)不豐富；人工肝室未備齊搶救物品、藥品。(2)人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。原因分析：股靜脈管路堵塞或部分堵塞；患者變換體位，股靜脈置管貼血管壁。(3)人工肝治療過程中血液凝固堵塞分離器，治療往往被迫停止，增加了醫(yī)患糾紛的可能性。原因分析：未全面評估患者凝血功能的情況下，減少肝素用量；患者的D-二聚體數(shù)值高于正常；未及時(shí)觀察儀器的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，尤其是跨膜壓增高未及時(shí)處理。(4)下肢深靜脈血栓形成。 原因分析：我科行人工肝治療的患者血管通路均是股靜脈，下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工肝股靜脈置管術(shù)后一個嚴(yán)重并發(fā)癥，所有的人工肝股靜脈置管患者均是高危人群；患者置管后下肢主動和被動活動不到位，造成下肢血流緩慢；股靜脈置管管腔內(nèi)血栓進(jìn)入血管，造成栓塞。

1.2.2 防范措施 (1)一旦治療中患者發(fā)生過敏性休克和喉頭水腫的嚴(yán)重不良反應(yīng)，未能及時(shí)搶救。 在行人工肝治療血漿置換前，責(zé)任護(hù)士詢問患者有無血漿過敏史，如有應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，評估患者是否可以行血漿置換治療。如果患者未曾使用過血漿，建議醫(yī)師在做血漿置換治療前，靜脈輸入血漿，觀察患者有無不良反應(yīng)。人工肝室備齊搶救車、吸引器、氧氣筒、地塞米松、腎上腺素等急救物品、藥品，行人工肝治療的護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，為N2能級以上護(hù)士，熟練掌握人工肝操作及各種急救技能，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方能獨(dú)立進(jìn)行人工肝操作。 取得人工肝準(zhǔn)入的護(hù)士每半年進(jìn)行1次相關(guān)搶救的情境模擬演練。人工肝治療上機(jī)后密切觀察患者的不良反應(yīng)和生命體征，詢問并重視患者的主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者喉頭水腫和過敏性休克，立即停機(jī)，報(bào)告醫(yī)師，積極配合搶救。(2)防止人工肝治療開始后，患者血流引出不暢。 人工肝上機(jī)前常規(guī)對股靜脈置管進(jìn)行開管，如果管路堵塞，給予溶栓，必要時(shí)重新置管保證血管通路通暢。 人工肝治療前囑患者勿喝水，勿進(jìn)食液體，并排空大小便，防止治療過程中患者需要大小便，造成體位改變后，影響血液的流出。(3)防止血液凝固堵塞分離器。在治療前評估患者的凝血功能，尤其是關(guān)注D-二聚體數(shù)值。D-二聚體數(shù)值增高的患者即使凝血功能很差，也不能減少術(shù)中肝素的用量。 人工肝治療中密切觀察儀器的各項(xiàng)數(shù)值，通常人工肝患者每30 min記錄1次儀器的各項(xiàng)數(shù)值，對D-二聚體數(shù)值增高的患者，則要求不少于5 min查看1次儀器的各項(xiàng)數(shù)值，尤其是跨膜壓，一旦升高，要及時(shí)處理，防止堵塞分離器。(4) 防止人工肝治療患者下肢深靜脈血栓形成。據(jù)國外報(bào)道[5]，高危人群如未采取預(yù)防措施，患下肢DVT的概率為40%～80%，而下肢近側(cè)DVT的發(fā)生概率為10%～20%，發(fā)生致命性肺梗死的概率為1%～5%。據(jù)國內(nèi)報(bào)道[6]，用于血液透析的股靜脈置管血栓發(fā)生率可達(dá)87.5%，用于靜脈輸液的股靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)27.85%。股靜脈置管術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的平均時(shí)間為3～8 d，術(shù)后第1天及術(shù)后第6～7天是其發(fā)生的兩個相對高峰期[4]。行人工肝治療患者通常行3次下肢血管超聲檢查，第1次是行股靜脈置管穿刺前，明確是否在治療前已有有下肢血栓。第2次是人工肝治療術(shù)后第2天，第3次是股靜脈拔管后。 氣壓治療進(jìn)行早期的護(hù)理干預(yù)能提高下肢靜脈血流速度，可以有效預(yù)防和減少深靜脈血栓的發(fā)生率，也可以減輕水腫。患者在首次人工肝術(shù)后第2天，在血管超聲明確無下肢血栓的情況下，開始給予氣壓泵治療，每日2次，每次30 min，壓力選擇40 mmHg。 踝泵運(yùn)動配合呼吸運(yùn)動，以深吸氣引導(dǎo)足踝背伸30°，深呼氣引導(dǎo)足踝跖屈45°的方式指導(dǎo)患者運(yùn)動，以有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而且該方法簡單易行、便于掌握。10個為1組，鼓勵患者每日做4組。如果患者乏力明顯，教會家屬踝泵運(yùn)動的方法，由家屬幫助患者配合呼吸即可。

人工肝股靜脈置管嚴(yán)禁輸液，防止管腔內(nèi)血液凝固。人工肝管路隔日沖管1次。沖管時(shí)，回抽血液，直到無血凝塊方可封管。封管時(shí)先用先用生理鹽水將管腔內(nèi)血液沖盡，再用2000 U/ml的濃度的肝素進(jìn)行封管，封管時(shí)嚴(yán)格按管腔的容量封管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良事件。發(fā)放護(hù)理滿意度問卷，調(diào)查兩組患者每次人工肝治療后的護(hù)理滿意度情況。滿意度評價(jià)：滿分為100分，90分以上為非常滿意，70～90分為基本滿意，70分以下為不滿意，由患者自行填寫，護(hù)士不能給予干涉。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人工肝支持患者的并發(fā)癥、不良事件比較(表1)

表1 兩組人工肝支持患者的并發(fā)癥、不良事件比較(例次)

2.2 兩組各60例次人工肝支持治療的護(hù)理滿意度比較(表2)

表2 兩組各60例次人工肝支持治療的護(hù)理滿意度比較(例次)

3 討 論

肝衰竭是一種由于多種因素導(dǎo)致的肝臟損傷，使用人工肝支持系統(tǒng)是基于肝細(xì)胞有強(qiáng)大的再生能力，可以通過體外裝置清除有毒物質(zhì)，進(jìn)而改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)性替代肝衰竭的部分功能，為后期肝功能恢復(fù)提供有效條件。但是患者對此技術(shù)了解較少，會出現(xiàn)各種不良情緒，且一旦護(hù)理不當(dāng)，也容易出現(xiàn)各種安全隱患，而且良好的血管通路是人工肝血漿置換治療順利完成的關(guān)鍵[7]。

本次研究中，護(hù)理人員提前預(yù)見行人工肝治療患者的各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，做好行人工肝治療患者各類安全隱患的防范措施，不僅確保了患者的安全，促進(jìn)了患者的康復(fù)，同時(shí)也降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理內(nèi)涵，促進(jìn)了醫(yī)患和諧。通過防范措施，能夠讓護(hù)士對患者容易出現(xiàn)的安全隱患進(jìn)行重點(diǎn)研究，并探尋新的護(hù)理干預(yù)措施，降低各種不良事件的發(fā)生，進(jìn)而提高患者舒適度，降低由于并發(fā)癥等對患者產(chǎn)生的不適，消除其對護(hù)理服務(wù)的不信任感受，建立了和諧融洽的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)而提高護(hù)理滿意度。從研究結(jié)果看，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生、不良事件發(fā)生、患者滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，對人工肝支持治療的患者給予防范措施，有助于降低并發(fā)癥、患者不良事件的發(fā)生，提高患者對護(hù)理工作的滿意度。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組.非生物型人工肝治療肝衰竭指南(2016年版)[J].中華臨床感染病雜志, 2016,9(2):97-103.

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[6] 巢文英，吳粉琴．血液透析患者長期深靜脈置管的并發(fā)癥及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(3):26-27.

[7] 郭 娟，張 蕓.康惠爾透明貼聯(lián)合藻酸鹽敷料在人工肝股靜脈置管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(2):141-142.

2017-04-07)

(本文編輯 肖向莉)

213161 常州市 常州市武進(jìn)人民醫(yī)院

周曉紅:女，本科，副主任護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.019