臨終關(guān)懷服務(wù)在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用效果

何 興 劉麗君 丁 燕 袁偉容

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臨終關(guān)懷服務(wù)在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用效果

何 興 劉麗君 丁 燕 袁偉容

目的：探討臨終關(guān)懷服務(wù)在晚期腫瘤患者中的應(yīng)用效果。方法：將入住我院腫瘤科的80例晚期癌癥患者按照奇偶數(shù)字法等分為對照組和觀察組，對照組按現(xiàn)有醫(yī)療積極救治的醫(yī)療服務(wù)模式，通過多專科合作，以緩解患者癥狀、延長生命為目的服務(wù)模式。觀察組采用臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)模式，由多學(xué)科合作，包括麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫(yī)師、疼痛護(hù)士、宗教義工組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，不以延長生命為目的的服務(wù)模式。對比兩組患者護(hù)理干預(yù)前后生活質(zhì)量評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分及疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分。結(jié)果：兩組患者護(hù)理干預(yù)后軀體功能、生活能力、社會功能以及物質(zhì)生活評分分別顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理干預(yù)后上述各維度評分分別顯著高于對照組護(hù)理干預(yù)后(P<0.05)。兩組患者護(hù)理干預(yù)后HAMD及NRS評分分別顯著低于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組患者護(hù)理后上述評分分別顯著低于對照組護(hù)理干預(yù)后(P<0.05)。結(jié)論：臨終關(guān)懷服務(wù)可有效改善晚期癌癥患者心理狀況、疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，從而使醫(yī)患關(guān)系變得更加融洽。

晚期癌癥；臨床關(guān)懷服務(wù)；生活質(zhì)量；醫(yī)患關(guān)系

臨終關(guān)懷指的是對生存時間有限的患者(如晚期癌癥患者等)提供全方位、連續(xù)式以及立體式的人文照顧服務(wù)[1]。臨終關(guān)懷模式主要是在臨終關(guān)懷實(shí)踐過程中發(fā)展而來的向晚期癌癥患者及其家屬提供的一套照護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化模式，其能夠很好地對臨終患者的照護(hù)進(jìn)行指導(dǎo)[2]。本研究采用調(diào)查分析的方法，將80例晚期癌癥患者按照奇偶數(shù)字法均分為兩組，分別采用臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)模式與按現(xiàn)有醫(yī)療積極救治的醫(yī)療服務(wù)模式，對比分析了兩組近期效果。通過調(diào)查分析，為晚期腫瘤患者尋求一種軀體相對舒適、心靈能得到安寧的狀態(tài)來度過人生最后時期，家屬心理得到安撫，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)自信心能夠得到增強(qiáng)，又符合我國國情的醫(yī)療資源分配的服務(wù)方式，從而來緩解當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年3月～2017年3月入住我院腫瘤科的80例晚期癌癥患者按照奇偶數(shù)字法等分為對照組和觀察組。對照組男24例，女16例；年齡35～86歲，平均(62.10±10.11)歲；腫瘤類別：胃癌13例，肺癌16例，賁門癌6例，食管癌5例。觀察組男23例，女17例；年齡34～85歲，平均(62.15±10.38)歲；腫瘤類別：胃癌11例，肺癌17例，賁門癌7例，食管癌5例。本組入選患者入院時均接受實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等，均被確診為晚期癌癥患者。兩組患者性別、年齡、腫瘤類別方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 對照組按現(xiàn)有醫(yī)療積極救治的醫(yī)療服務(wù)模式，通過多專科合作，以緩解患者癥狀、延長生命為目的服務(wù)模式。觀察組采用臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)模式，由多學(xué)科合作，包括麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫(yī)師、疼痛護(hù)士、宗教義工組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，不以延長生命為目的的服務(wù)模式，具體包括：(1)心理護(hù)理。晚期癌癥患者承受著巨大的心理、精神等方面的壓力，不僅有對生存的渴望，同時也有對死亡的畏懼，常常會出現(xiàn)抑郁、悲觀等方面的不良心理情緒。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者不同心理時期(否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期與接受期)實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施，使患者能夠最大程度地宣泄自己不良的心理情緒反應(yīng)。(2)疼痛護(hù)理。七成以上的晚期癌癥患者均存在重度疼痛癥狀，若疼痛持續(xù)而無法緩解，患者往往會存在絕望和恐懼的心理，臨床關(guān)懷重要的一個方面就是有效地緩解患者的病痛。醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)該按照世界衛(wèi)生組織癌癥三階段止痛療法，對患者存在的疼痛情況進(jìn)行動態(tài)、全面地評價，對于疼痛不能有效緩解的患者而言，可按照醫(yī)囑要求泵入大劑量的嗎啡，從而緩解患者的病痛，以最大程度地消除患者對疼痛的畏懼，緩解患者生理方面的疼痛感以及提高其生活質(zhì)量。(3)營養(yǎng)支持。患者在化療過程中，常常會出現(xiàn)各種不良的毒副反應(yīng)，如厭食、惡心、嘔吐等。同時，癌癥自身就屬于一種慢性消耗性疾病，在營養(yǎng)不良的情況下，患者往往會出現(xiàn)體虛、低蛋白、消瘦等方面的不良癥狀。所以，護(hù)理工作人員應(yīng)該積極做好營養(yǎng)支持工作，指導(dǎo)家屬給予患者營養(yǎng)豐富、高蛋白質(zhì)以及高熱量的食物，如魚類、肉類等。此外，還應(yīng)注意堅(jiān)持“少量多餐”的基本原則，將食量進(jìn)行合理化安排。(4)組建麻醉師、藥劑師、心理睡眠師、疼痛醫(yī)師、疼痛護(hù)士、宗教義工組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行臨床關(guān)懷。麻醉師、藥劑師：對于行手術(shù)治療的患者而言，麻醉師應(yīng)積極配合手術(shù)醫(yī)師，選擇適合臨終癌癥患者的麻醉方案；對于大多數(shù)晚期癌癥患者而言，均會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，藥劑師應(yīng)給予適量的藥物進(jìn)行緩解。疼痛護(hù)士：對于大部分臨終癌癥患者而言，疼痛護(hù)士應(yīng)給予悉心照護(hù)，對疼痛部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)匕茨Γ⑴惆榛颊呓徽劊D(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。宗教義工：充分發(fā)動志愿者、宗教義工等的作用，讓其以宗教的角度告知其一個人的生老病死是自然規(guī)律，不能因此而感到過度悲痛。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量評價。采用生活質(zhì)量綜合評價問卷(GQOLI-74)對護(hù)理干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表主要包括4個維度，即軀體功能、生活能力、社會功能以及物質(zhì)生活，得分越高表明患者生活質(zhì)量越佳[3]。(2)心理狀況評價。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對兩組患者護(hù)理干預(yù)前后的心理狀況進(jìn)行評價，得分越高表明心理狀況越差[4]。(3)疼痛評價。采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)對兩組患者護(hù)理干預(yù)前后疼痛改善情況進(jìn)行評價，分值從0～10分范圍內(nèi)變化，得分越高表明患者疼痛感越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后GQOLI-74量表各維度評分比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后GQOLI-74量表各維度評分比較(分，±s)

注：兩組患者護(hù)理干預(yù)前后CQOLI-74量表各維度評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMD評分及NRS評分比較(表2)

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMD評分及NRS評分比較(分，±s)

注：兩組患者護(hù)理干預(yù)前后HAMD評分及NRS評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

世界上許多國家和地區(qū)開展了臨終關(guān)懷服務(wù)實(shí)踐和理論研究。很多發(fā)達(dá)國家紛紛開展“優(yōu)死學(xué)”研究 ，通過死亡教育改變?nèi)藗儗λ劳龅膽B(tài)度，使越來越多的晚期腫瘤患者及家屬接受臨終關(guān)懷，緩和了社會的壓力，改善了醫(yī)患關(guān)系，對社會穩(wěn)定起到關(guān)鍵作用。20世紀(jì)80年代后期，真正意義上的臨終關(guān)懷在我國剛剛起步，其具體實(shí)施模式多種多樣，其中比較公認(rèn)的有李義庭的PDS(one point three direction nine subject)模式和施榕的“施式模式”。PDS模式的主體思想是以緩解患者病痛為中心，以醫(yī)院、社區(qū)、家庭相結(jié)合為患者提供服務(wù)。“施氏模式”是以鄉(xiāng)村為著眼點(diǎn)，將家庭臨終照護(hù)與社區(qū)臨終關(guān)懷相結(jié)合作為臨終關(guān)懷的主要形式[5]。

據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國每年新發(fā)腫瘤約312萬例，因癌癥死亡達(dá)270萬例[6]。目前需要“臨終救護(hù)”的人口基數(shù)日益龐大，社會化的臨終關(guān)懷服務(wù)日益凸顯出巨大的必要性和迫切性。臨終關(guān)懷的開展有助于有限的醫(yī)療資源充分發(fā)揮效用，緩解醫(yī)療資源和社會需求之間的落差。隨著腫瘤患者不斷增多，很多患者在終末期需要他人在生活上予以照顧，有的長期臥床、生活不能自理，“空巢現(xiàn)象”和普通人員缺乏專業(yè)護(hù)理技能導(dǎo)致家庭護(hù)理困難[7]，加上醫(yī)療保健體系的不完善，大部分家庭難以承受龐大的醫(yī)療費(fèi)用，部分醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益拒絕收治無治療價值的晚期腫瘤患者，這些都是造成臨終關(guān)懷需求量大的原因。

惡性腫瘤發(fā)病率上升，受到當(dāng)前醫(yī)療水平限制的情況下，對晚期惡性腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)、放化療及姑息治療后進(jìn)入臨終階段，心理行為與態(tài)度發(fā)生了變化，產(chǎn)生了對治療的不滿，無可奈何地接受現(xiàn)實(shí)，加上家屬長期照顧及對治療期望值過高、醫(yī)療費(fèi)用等問題容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，損害醫(yī)患關(guān)系。臨終關(guān)懷尊重死亡是一個自然的過程，不加速也不延遲死亡[1]。對生存時間有限(6個月或更少)的腫瘤患者提供臨終關(guān)懷，將直接帶來“五贏”局面，首贏家是國家，據(jù)衛(wèi)生部資料：一個人一生健康投入的80%用于生命的最后一個月，即臨終救護(hù)占據(jù)我國醫(yī)療支出的最大份額，可以推知，我國如果推廣臨終關(guān)懷，必能節(jié)省巨額醫(yī)療開支、減少醫(yī)療浪費(fèi)；其次是醫(yī)院，臨終關(guān)懷的開展有助于有限的醫(yī)療資源充分發(fā)揮效用，緩解醫(yī)療資源和社會需求之間的落差；再次是醫(yī)護(hù)人員有望減少大量的無望救治案例，有利于樹立和維護(hù)醫(yī)師的職業(yè)信心，減少醫(yī)患矛盾；臨終患者擁有死亡權(quán)和完整的生命權(quán)，臨終患者可以自主安排最后時日，避免破壞性的延命救治；家屬心理能得到安撫。臨終關(guān)懷通常無需費(fèi)用高昂的儀器設(shè)備，有效地緩解患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，避免死人將活人拖垮的局面，可有效降低悲傷反應(yīng)，盡快恢復(fù)正常的工作與生活，大大減少對社會的隱性損失，構(gòu)建和諧社會，符合中國國情。本研究通過對比分析臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)模式與按現(xiàn)有醫(yī)療積極救治的醫(yī)療服務(wù)模式的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，臨終關(guān)懷醫(yī)療服務(wù)模式效果更佳。

綜上所述，腫瘤臨終關(guān)懷服務(wù)可有效改善晚期癌癥患者心理狀況、疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，從而使醫(yī)患關(guān)系變得更加融洽。

[1] 殷東風(fēng).腫瘤臨終關(guān)懷醫(yī)療對醫(yī)療資源需求和醫(yī)患關(guān)系影響的初步研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011，32(7)：22-25.

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(本文編輯 白晶晶)

516001 惠州市 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科

何興：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

2015年惠州市科技計劃項(xiàng)目醫(yī)療衛(wèi)生立項(xiàng)項(xiàng)目(2015Y075)

2017-03-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.048