腹腔鏡手術后持續性宮外孕1例臨床分析

王曉芳

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術后持續性宮外孕1例臨床效果。方法：對1例持續性宮外孕的病例做出臨床分析。觀察妊娠部位破裂或流產的情況，對于血β-HCG監測及術后治療，觀察持續性宮外孕的并發癥，對術后腹痛陰道出血進行分析。結果：腹腔鏡手術后持續性宮外孕的發生伴隨著持續性宮外孕中間質部妊娠，峽部妊娠，壺腹部妊娠，腹腔大網膜妊娠，腹腔鏡下輸卵管切除，切開取胚術，開腹手術的發生。結論：宮外孕的發生與術后的監測、腹腔鏡手術術式的選擇、預防性運用M TX都有關系。

【關鍵詞】腹腔鏡手術； 持續性宮外孕；臨床效果

【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

腹腔鏡的技術發展成熟，宮外孕也應用了腹腔鏡手術，持續性宮外孕的預防診治引起研究人員的重視。隨著宮外孕保守手術治療的不斷增多，持續性宮外孕的發生也呈現上升發展的趨勢。手術后持續性宮外孕形成的重要原因是，宮外孕行保守手術后，未徹底清除宮外孕滋養細胞，使血絨毛膜促性腺激素（HCG）不下降或持續低水平上升[1]。宮外孕的主要臨床表現為：（1）血壓下降（2）腹部移動性濁音（3）停經后出現疼痛感，為了探討腹腔鏡手術后持續性宮外孕的臨床特點，現對一例在本院腹腔鏡手術后導致的持續性宮外孕進行討論，旨在減少持續性宮外孕的發生和對發生持續性宮外孕的識別診治能力，對術中操作、術后早期診斷、預防提供有效的幫助[2]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，31歲，G3P1，因不規則陰道少量出血11天于2017年02月23日入院。末次月經2017年01月9日，既往剖宮產史一次，腹腔鏡下左輸卵管囊腫剝除史一次，余無特殊。婦科查體：外陰已婚未產型，陰道少量暗紅色血跡，宮頸光滑，舉痛（±s），子宮后位，形態不規則，左附件未觸及異常，右附件未捫及明顯包塊，壓痛+，無反跳痛。輔助檢查：彩超：子宮6.9*5.0*5.9cm，回聲欠均勻，肌層見多個低回聲，較大宮底2.7*2.2cm，內膜1.0cm，R-ov2.6*1.7cm內下方見2.0*1.9cm稍高回聲[3]，內見小暗區，L-ov3.2*2.3cm后方見1.5*1.3cm暗區，緊貼卵巢，子宮后方未見明顯液性暗區。血HCG2889mIU|ml。

1.2 方法

入院診斷：1.異位妊娠2.子宮肌瘤。遂行腹腔鏡下右輸卵管切開取胚+子宮腺肌瘤剔除+盆腔粘連分離術。術中見腹腔陳舊性積血約100ml，子宮后位，常大，子宮底、前壁見2*2cm腺肌瘤，與子宮界限不清，予剔除，左側腸管與左附件粘連包裹致密，予以分離，暴露左附件，右輸卵管壺腹部增粗，紫藍色，剪刀剪開一長約1cm切口，取出絨毛，創面2-0可吸收線間斷縫合止血。破裂性以及流產型的宮外孕患者的盆腔一般存在積血的現象，這類患者應當在平臥時首先吸凈盆腔中積血，然后采用頭高位，有利于讓腹腔積血充分流入盆腔，吸凈血液后再改為頭低臀高位，注意在手術前不要采用頭低臀高位。在手術前禁止沖洗，這是為了避免沖洗液進入輸卵管管腔內，容易引起感染，而且過多的沖洗液也可能為積血的破碎滋養組織細胞提供更多的流動空間，使其容易擴散[4]。

1.3 臨床表現

患者陰道不規則流血，患有腹部包塊，盆腔炎性粘連，血β-HCG異常，患有停經史，腹痛，子宮一側或盆腔包塊，腹腔積血，積血程度不一定相同，積血量<100ml，100～500ml，>500ml的現象都存在[5]。輸卵管積水，腹腔鏡手術后陰道流血，血β-HCG不能在合理的時間內降至正常，嚴重的會發生內出血休克。

1.4 術后監測及隨訪

腹腔鏡手術后當天患者需要監測生命體征、術后觀察腹痛、血β-HCG、陰道出血、尿量、尿HCG、神志、盆腔B超。醫生隨后進行隨訪，對患者的情況進行調查[6]。

1.5 術后保守治療方法

米非司酮300mg、1次/d，服用兩次；西藥：抗生素處理；中藥：活血化瘀方劑治療；靜脈注射、MTX100mg、1次/日×1天，或者肌肉注射、MTX20mg、1次/天×5天；理療：腹部微波治療；治療期間相隔3天監測一次血β-HCG.

2.結果

術后第三天血HCG1012.33mIU|ml，術后第六天血HCG1499mIU|ml，血HCG不下降反而上升，予MTX20mg，肌注，，米非司酮50mg，Bid，PO及中藥殺胚治療，間隔一周后再次復查血HCG700mIU|ml，監測血HCG逐漸下降，出院后定期隨訪至正常[7]。

3.結論

持續性宮外孕發生的原因可能與宮外孕中的滋養細胞沒有徹底消除有關，宮外孕的滋養細胞常種植于壁肌層、輸卵管管、漿膜層。但在早期輸卵管種植面與滋養細胞并無明顯分界面，胚胎的剝離相對困難，這都導致了輸卵管保守手術后很容易發生持續性宮外孕。發生持續性宮外孕的主要疾病因素是：未徹底清除宮外孕滋養細胞。根據相關資料研究結果顯示，宮外孕中滋養的細胞被種植在輸卵管管壁基層之中，滋養細胞與輸卵管種植面無法具體區分。因此，一旦胚胎出現剝離困難情況時，采取輸卵管保守手術會發生持續性宮外孕。文獻報道研究顯示持續性宮外孕與以下幾個方面的手術方式密切相關：（1）停經時間；（2）包塊大小；（3）血β-HCG；（4）手術方式。

在診斷過程中尚未明確標準來診斷持續性宮外孕，術后監測血β-HCG是其中最為主要的方法。術后血β-HCG異常情況一般發生在手術后4周之內，異位妊娠接受腹腔鏡手術之后出現以下情況時需要引起高度重視：（1）盆腔處可見包塊；（2）術后3d血β-HCG顯著上升或者手術后4周血β-HCG持續低水平上升；（3）排除再次懷孕且滋養細胞腫瘤；（4）接受腹腔鏡手術之后患者感受到一系列的疼痛，嚴重存在內出血狀況且陰道持續流血。在預防過程中，要根據患者的基本生育要求和疾病嚴重程度等選擇合適的手術方式，倘若患者存在盆腔嚴重粘連情況時，要經過保守治療；手術過程中要把握好細節，對于流產型患者，在手術之前切忌采用頭低臀高位置。

綜上所述，在臨床上要考慮患者的病情及發病的高危因素，對于患者的情況做出準確的判斷，要隨機應變，選擇科學的手術方式，正確進行手術操作，手術后進行嚴密的術后監測以及隨訪，這對于預防持續性宮外孕都有作用。

參考文獻

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[2]閻北風，彭祥熾，王靈英等.腹腔鏡手術后持續性宮外孕10例臨床分析[J].數理醫藥學雜志，2009，22（6）：672-673.

[3]吳秀娥，朱燕芬，陸瑞心等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后持續性宮外孕的護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（20）：2520-2521.

[4]王慧蘭.1O例腹腔鏡術后性宮外孕患者臨床分析[J].醫學美學美容（中旬刊），2014，12（10）：740-740.

[5]劉啟瑞，郭寶枝.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術后應用MTX對持續性宮外孕預防的必要性[J].中國誤診學雜志，2005，5（6）：1068-1069.

[6]潘彧.腹腔鏡手術治療宮外孕281例臨床分析及護理[J].醫學美學美容旬刊，2015，214（5）：465-465.

[7]蔡寧.優質護理在宮外孕腹腔鏡手術中的應用效果及臨床分析[J].當代護士旬刊，2015，125（3）：75-76.