臨床輸血管理質量指標體系的建立與應用

周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺

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臨床輸血管理質量指標體系的建立與應用

周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺

遵循科學性、系統性、可操作性原則，采用文獻回顧、專家咨詢和實地研究等方法，建立臨床輸血管理質量指標體系，建立指標監測組織，加強數據管理，開展持續改進，實現了臨床輸血全過程質量監管與評價，促進了臨床輸血質量和管理水平持續改進，達到了提高輸血質量、保障患者安全的目的。

臨床；輸血；管理；指標；體系

First-author's address Shiyan City People's Hospital,Affiliated People's Hospital of Hubei Medical College, Hubei, 442000, China

臨床輸血質量管理是醫療質量管理的重要組成部分。建立輸血質量評價機制，實現輸血全過程監管，是各醫療機構亟待解決的問題[1]。湖北醫藥學院附屬人民醫院借鑒質量指標評價方法，探索建立了臨床輸血管理質量指標體系并應用于實際工作中，取得了一定成效。

1 體系建立

質量指標監測是將具體化的數據作為測量標準，對醫院質量進行評價，其已成為我國醫療服務監管與評審的重要依據[2]。目前，國內文獻[1,3-5]大多針對輸血某方面/環節進行質量評價，未能形成系統橫向、縱向比較。該院采用文獻回顧、專家咨詢和實地研究方法，建立臨床輸血管理質量指標體系，為臨床輸血質量監管提供了依據，為持續改進指明了工作方向，對實現科學、合理、安全、有效的臨床用血有極大促進作用。

1.1 指標確定原則

1.1.1 科學性 指標能反映輸血質量現狀，是相關指南、規范要求的，較重要且得到業內公認。

1.1.2 系統性 指標能反映臨床輸血各重要環節的過程質量，各指標之間通過定性量化方法進行處理，形成可聯系、比較、有機結合的整體。

1.1.3 可操作性 指標切合實際，內涵明確、具體，有目標值，觀察采集方便，統計處理簡單，評價分析與改進措施具體。

1.2 指標確定方法

按照指標確定原則，采用文獻回顧、專家咨詢和實地研究方法，確定評價指標并進行修正，形成結論。

1.2.1 文獻回顧 收集現有相關資料作參考。首先，盡量收集已有的輸血質量評價指標體系和評判方法，對之進行分析，作為第一手參考資料；其次，依據國家有關規定制定評價標準，評價指標基礎主要來源于《醫療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規范》《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版)》《湖北省醫療機構臨床輸血科室建設與管理規范》等輸血相關法律法規。

表1 臨床輸血管理質量指標體系

項目權重Ⅰ級指標權重Ⅱ級指標權重輸血質量評分1臨床用血效果0.25自體輸血率≥15%0.25手術臺次平均用血量年度零增長0.20輸血患者人均輸血量年度零增長0.20輸血患者人均輸血次數年度零增長0.05輸血適應癥合格率100%0.20輸血患者比例年度零增長0.10輸血醫療文書質量0.25輸血前相容性及傳染病篩查檢測率100%(急診除外)0.25輸血治療知情同意書簽署率100%0.25輸血病程記錄符合規范要求100%0.20輸血前后評估指征或檢測指標符合規范要求100% 0.25大量輸血申請單報批率100%0.05輸血實驗室檢查質量0.20血庫冰箱溫度記錄完整率100%0.10輸血相容性檢測報告內容完整率100%0.20ABO血型和RhD血型鑒定差錯為00.20室內質控完成率100%0.25室間質評合格率100%0.25輸血安全0.15儲血冰箱生物安全監控指標符合要求0.25輸血不良反應回報率100%0.20醫護執行輸血制度要求符合率100%0.25血袋回收率100%0.10血標本合格率100%0.20輸血醫師知識更新水平0.15輸血科醫務人員對輸血相關制度知曉率100%0.25醫護人員輸血相關制度知曉率100%0.30臨床醫師控制輸血嚴重危害預案知曉率100%0.25醫務人員參加輸血培訓率>90%0.20

1.2.2 確定指標 根據評價目的和要求，首先確定Ⅰ級指標。Ⅰ級指標要能夠全面完整地反映醫院輸血管理的醫療質量，同時要考慮輸血過程各環節質量，包括臨床用血效果、輸血醫療文書質量、輸血實驗室檢查質量、輸血安全、輸血醫師知識更新水平等。其次，在Ⅰ級指標下，根據輸血管理需求和評價目的，結合管理工作內容以及各種管理措施和常見問題發生頻度，抓住管理重點，合理設置Ⅱ級指標，定期評價合理性，及時調整。

1.2.3 專家咨詢 評價指標初步確定后，邀請各臨床科室主任、醫務處、護理部、醫院感染控制處及院領導進行咨詢，確定評價指標及權重。第一次調查，對與輸血關系密切的臨床科室主任就臨床輸血相關質量指標情況展開咨詢，確定調查表的合理性，初步確定評價指標及權重；第二次調查，對所有臨床科室主任進行咨詢，進一步確定和修改臨床輸血評價指標和權重；第三次調查，邀請從事醫院管理的相關領導和職能科室主任參與調查咨詢，從宏觀上把握臨床輸血評價指標的準確性和權重的合理性。最后，將52位專家制定的各指標權重用算術平均數計算出各自權重，具體見表1。

1.2.4 實地研究 一是采集臨床科室相應各指標數值，現場復核，評估指標值與實際工作狀況是否一致。二是采用本體系與本市衛生計生委血液質量安全檢查評分標準，同時對該院2013年度輸血質量管理進行評價，結果表明主要檢查內容和結果一致性較好，本體系關鍵環節質量指標突出，簡單明了，有量化依據和目標，便于改進，證實了該體系的科學性、客觀性、可行性。

2 體系應用

2.1 建立指標監測組織

輸血管理委員會依托醫院各級輸血組織，將所有監測指標任務分配給第二、三級組織。輸血管理委員會為決策層，是第一級組織，負責每月輸血質量報告研判，院內公示通報，制度、流程修訂完善，醫院輸血管理政策決策等。第二級組織為管理層，即醫務處、護理部、輸血管理委員會辦公室，負責指標監測管理、組織、培訓及數據分析、整理，提出整改意見，并承擔部分督查考核指標數據的采集。第三級組織為執行層，即各臨床科室、輸血科，由各科質控員負責科室質控指標管理，具體組織實施，科主任為第一責任人。

2.2 加強數據管理

指標數據管理包括數據收集、分析及反饋[6]。每月5日前，輸血管理委員會辦公室從輸血管理軟件中統計整理各指標數據，不能從管理軟件中提取的指標由各臨床科室質控員或第二級醫療質量檢查員采集匯總數據后，通過院內網或手工填報上報輸血管理委員會辦公室，由其負責進行統計分析，形成輸血質量通報，并上報醫院質控處(醫療質量與安全管理委員會辦公室)，每月在OA網和院周會上進行反饋。應用體系評價時，滿分100分，所有指標數據與目標值的比值按百分計，完成或超過目標值計100分，其余按實際得分計。

2.3 開展持續改進

針對輸血通報反饋問題，要求各臨床科室每月召開醫療質量分析會，將本科室輸血病歷及輸血質量管理存在問題進行專項分析，提出改進意見和落實措施。對連續兩月不達標(質量指標趨勢下滑或波動大)的指標，組織輸血管理委員會專家到科室指導并參與討論，運用根因分析法進行剖析，提出整改措施，促進質量改善。對長期不達標的指標進行PDCA、品管圈等院內立項管理，促進質量改善。每年召開1次質量指標確定會，對連續兩年監測指標達標項目不再列入重點監測范圍，對工作中發現的新質量問題或薄弱環節，能進行指標監測的列入下年度監測計劃，監測指標實行動態管理。

3 成效

自2013年1月實施臨床輸血管理質量指標監測以來，先后有31個指標納入監測，有成分輸血率、輸血申請單審核率、血液內外包漿驗收合格率、患者信息雙人核對率等11個指標因兩年持續達標不再納入每月重點監測分析。同時，在輸血質量指標監測基礎上，積極開展質量改進工作，在臨床科學、合理、安全、有效輸血方面取得了顯著成效，輸血管理水平逐年提升，臨床輸血質量評分從2013年的77.11分上升為2015年92.61分。

在臨床用血管理方面，輸血管理委員會充分發揮職能作用，夯實了臨床輸血質量管理體系，完善了相關管理規定和工作質量標準，如建立了《臨床醫師用血權準入管理》[7]制度，實現了人員準入管理，提升了輸血工作質量，制定了《輸血病歷質量評價標準》，輸血病案甲級率從30%提高至92.2%，極大地提高了輸血管理水平[8]。

在質量持續改進方面，醫務處、護理部、輸血科加強了臨床科室環節質量和終末質量的檢查督導，每月由輸血管理委員會辦公室對質量指標運行情況進行統計分析，對存在問題進行匯總通報。各臨床科室利用每月科室醫療質量分析會，針對存在問題進行專題分析，運用管理工具，提出科學整改意見并落實，形成了員工積極參與質量管理的醫院文化。輸血管理委員會主任每季度至少參加1次全院輸血管理督導檢查活動，重點檢查主要問題整改落實情況，了解和協調解決多部門在輸血管理工作中存在的聯動脫節、交叉管理、重復檢查、信息不暢、執行不力以及新情況、新問題，進一步推動質量持續改進的常態化、規范化、標準化、信息化。

在核心制度落實方面，通過醫護輸血知識知曉率指標考核，改變了科室完全依賴醫院組織培訓的陋習，每年主動安排核心制度學習2次以上。護理部、醫務處、輸血科有針對性的安排全院醫護人員分層分級培訓輸血新知識、新業務、新技術。每年5月被定為輸血管理活動月，安排輸血應急預案演練、不良反應處置演練、病歷評比及合理用血宣傳教育活動，并將輸血知識納入每年醫院醫療技術比武內容，極大地提高了醫務人員輸血知識和技能水平。醫務處、護理部、輸血科在每月醫療質量環節督導中，對輸血核心制度落實情況進行重點檢查，發現問題及時通報科室和責任人現場整改；輸血科強化了輸血終末質量控制和合理用血管理，應用質量追蹤法，幫助科室發現問題、改進工作，極大促進了核心制度的落實，保障了患者輸血安全。

4 討論

4.1 建立臨床輸血管理質量指標體系勢在必行

《醫療機構臨床用血管理辦法》要求醫院定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平。輸血質量管理更加重視過程和環節質量控制，在此過程中通過對輸血質量指標數據統計、分析、比較，實現了量化評價輸血質量與管理水平的目標，對指標數據深度挖掘、反饋、整改是運用管理工具、促進輸血質量持續改進依據。通過建立臨床輸血管理質量指標體系，既能對不同時間點環節、終末輸血質量進行全程比較，又能用于同級醫院間輸血質量比較，直觀反映輸血全過程質量。因此，建立臨床輸血管理質量指標體系勢在必行。

4.2 信息化平臺是指標監控的重要依托

建立以電子病歷為基礎的輸血信息管理系統平臺已迫在眉睫，通過輸血信息管理系統實現輸血管理質量指標監控，更加科學合理、方便快捷。一方面，傳統輸血質量管理缺乏對過程和環節質量的科學控制手段，依靠人力督導檢查，效率不高，同質化水平低下，人為干擾因素多，指導臨床合理用血效果不理想，在預防差錯、完善流程、有效信息溝通與核對、保障患者用血安全方面缺乏預防性、及時性。另一方面，有效信息技術在降低醫療差錯，減少醫療風險，加強患者安全等方面具有舉足輕重的作用，信息技術是提高醫療質量的有效方法之一[9]。建立以電子病歷系統為基礎的輸血管理信息系統平臺，實現臨床輸血質量在線實時監控，具有實時性、互動性、現場性、高效率等。解放軍總醫院研發的《臨床輸血智能管理與評估系統》[5]為輸血醫療、科研和管理的發展提供了一種先進工具，值得借鑒。

4.3 重視質量指標動態管理與數據質量

輸血質量指標用數據反映醫院臨床輸血質量。一方面，指標的篩選設立要符合醫院輸血管理工作現狀，不易過多，要有明確的目的性，突出關鍵環節、重點疾病與項目監測，針對性強。另一方面，定期評估調整指標，做到已穩定達標的逐步退出，需要強化的質量要加強，對輸血質量指標實行動態管理。此外，根據醫療服務質量的概念，設計醫療質量評價指標體系基本原則，以患者為中心，注意醫療服務結果[10]。輸血質量指標設立也應遵循此原則。隨著臨床路徑、單病種管理、DRGs等疾病分類管理的細化和深入，輸血管理也應設立相應評價指標，為醫院制定相應質量管理目標和提高臨床用血精細化管理水平提供數據支持。

數據是評價質量高低的量化依據，要重視數據的質量管理。在統計設計環節，要保證醫療數據和信息在HIS系統的完整性和一致性，符合以需求為導向的指標規劃和科學統計方法，形成多功能的統計指標和報表。在數據采集環節，要加強對醫務人員收集填報數據的專業培訓，明確指標數據采集范圍、內容、質量標準，盡量從電子病歷和輸血信息系統提取數據，排除人為因素干擾，確保數據真實、可靠、唯一。因此，要從數據產生和流通各環節進行系統、全面質控[11]。

4.4 應用評價結果指導輸血質量持續改進

指標監測是質量改進的手段而不是目的，要符合醫院實際，有利于解決關鍵質量問題，達到保障患者安全的目的。一方面，通過對臨床輸血全程服務流程和結果的指標監測，得到大量系統數據，及時使用多種管理工具，對數據進行統計分析和深度挖掘，可以了解質量變化趨勢。針對評價結果，積極運用PDCA、品管圈、5S法等提升管理品質，達到持續改進目的。另一方面，持續改進是輸血管理的核心，首先要求對質量指標的設置做到持續改進，達到設計目標值后開始新一輪質量管理循環；其次要做到全員參加，鼓勵員工主動積極發現質量問題并上報，檢查發現的質量問題要及時反饋，使員工了解質量現狀及變化趨勢，有意識地在工作中加以改進和提高。此外，評價結果要與科室醫療質量月度、年度考核掛鉤，與科室主任年度業績評價掛鉤，進一步提高臨床科室輸血質量管理與持續改進力度。

當然，本體系也存在一些不足，如質量指標側重宏觀管理指標，對反映整體輸血水平的單病種和重點疾病輸血質量指標設置不夠等問題，這些有待進一步探索與研究。

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修回日期：2016-11-02

責任編輯：吳小紅

Establishment and Application of Quality Index System of Clinical Blood Transfusion Management/

ZHOU Jun,CHEN Qi,YAO Wenjuan,et al.//

Based on the scientific, systematic and operable principles, the paper used the literature review, expert consultation and field research methods to establish the index system of clinical transfusion management, establish the index monitoring organization, strengthen the data management, carry on the continuous improvement. The quality supervision and evaluation on the whole process of clinical blood transfusion was achieved, the continuous improvement of the quality of clinical blood transfusion and management level was promoted, and the improvement of the quality of blood transfusion and the ensuring of the safety of patients were achieved.

Clinic; Blood Transfusion; Management; Index; System

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.29

周 軍：十堰市人民醫院輸血科主任

E-mail：zj8637667@sina.com

2016-10-08

周 軍 陳 琪 姚文娟 王 楨 高 珺 十堰市人民醫院/湖北醫藥學院附屬人民醫院 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):87-90