社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與持續(xù)改進(jìn)*

儲(chǔ)繼志 楊耀芳,2* 魏新萍 金 蕾 陳家儀

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社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與持續(xù)改進(jìn)*

儲(chǔ)繼志1楊耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陳家儀1

構(gòu)建社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，制定調(diào)劑崗位要求和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中不達(dá)標(biāo)問(wèn)題提出標(biāo)化工作量和質(zhì)量考核、延處方用藥智能化管理等改進(jìn)措施，以不斷提高社區(qū)醫(yī)院門診藥房質(zhì)量管理水平。

社區(qū)醫(yī)院；門診藥房；質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量管理

First-author's address Gumei Community Health Center,Minhang District, Shanghai，201102, China

《科學(xué)管理原理》提出：“標(biāo)準(zhǔn)化是企業(yè)管理的基礎(chǔ)”。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理是為患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)的有效途徑[1]。2015年，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)下達(dá)第二批社會(huì)管理和公共服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)施“上海市閔行區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)(國(guó)家級(jí))”。古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個(gè)以信息化為支撐，具有現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，擁有創(chuàng)新管理機(jī)制的新型標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全面承擔(dān)著社區(qū)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等防治工作[2]。門診藥房(包括下設(shè)6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)是為患者提供服務(wù)的取藥窗口，對(duì)樹立醫(yī)院整體形象至關(guān)重要。為此，參照原衛(wèi)生部關(guān)于《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]99號(hào))“以下簡(jiǎn)稱《基本標(biāo)準(zhǔn)》”，制定《社區(qū)醫(yī)院門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)稱《調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)》。制定標(biāo)準(zhǔn)有利于規(guī)范行為，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理；有利于改善服務(wù)質(zhì)量，提升綜合競(jìng)爭(zhēng)力；有利于降低成本，提高管理學(xué)效率；有利于引領(lǐng)服務(wù)業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

1 體系構(gòu)建

參照衛(wèi)生部下發(fā)的《基本標(biāo)準(zhǔn)》就分區(qū)布局、人員、房屋、設(shè)備與設(shè)施及規(guī)章制度等要求構(gòu)建了門診藥房質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)體系。以崗位質(zhì)量責(zé)任制為目標(biāo)，將人員管理、設(shè)施與設(shè)備管理，藥品質(zhì)量管理，處方適宜性審核、處方調(diào)配以及安全用藥指導(dǎo)，效期管理、不合格藥品管理以及貴重、高危和特殊藥品管理等全部納入制度管理和崗位監(jiān)測(cè)之列，使所有在崗人員處于制度規(guī)范中，確保了各項(xiàng)制度得以全面實(shí)施和監(jiān)管。

1.1 落實(shí)領(lǐng)用藥品及藥品定點(diǎn)定位制度

門診及服務(wù)站點(diǎn)藥房人員以滿足患者用藥需求為前提，根據(jù)用量情況，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的“藥品申領(lǐng)模塊”向藥庫(kù)領(lǐng)取所需藥品，核查品種、數(shù)量與申領(lǐng)單相符并簽字確認(rèn)。同時(shí)，落實(shí)藥品定點(diǎn)定位制度，做到科學(xué)合理擺放、儲(chǔ)存藥品；內(nèi)服藥、外用藥、易串味藥品及高危藥品按規(guī)定分開擺放；“遠(yuǎn)效期在里，近效期在外”[3]，檢查確保無(wú)錯(cuò)位、混放情況。如A、B藥柜分別放置降血壓藥、降血糖藥，C藥柜放入常用中成藥，并將定點(diǎn)定位信息輸入電腦，以供查詢。

圖1 審方、調(diào)配和用藥交代規(guī)定

圖2 最小包裝藥品拆零調(diào)配管理規(guī)定

1.2 執(zhí)行發(fā)藥核對(duì)與推行“唱名”發(fā)藥制度

當(dāng)藥師“零距離”面對(duì)患者時(shí)，應(yīng)以通俗易懂的語(yǔ)言講解用法，告知“警示、警告”的具體內(nèi)容、用法用量、注意事項(xiàng)、禁用慎用和相互作用，尤其是對(duì)特殊人群用藥交代。當(dāng)患者主述體征時(shí)，應(yīng)敏銳地關(guān)聯(lián)到與不良反應(yīng)的相關(guān)性，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和溝通技巧，做到有問(wèn)必答。藥師應(yīng)進(jìn)行用藥前宣教,交代用藥中注意事項(xiàng)，告知用藥后可能的預(yù)期反應(yīng)，從而使患者掌握科學(xué)服藥方法，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)藥物治療的依從性。作為藥品調(diào)劑操作人員，應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，做到“四查十對(duì)”；在工作中樹立高度的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格把關(guān)，推行“唱名”發(fā)藥制度，把正確的藥品提供給患者并交代正確的用藥方法，才能預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為此制定《審方、調(diào)配和用藥交代規(guī)定》，見(jiàn)圖1。

1.3 構(gòu)建家庭醫(yī)生制度與配發(fā)長(zhǎng)處方藥品制度

為了緩解或解決社區(qū)慢性病患者“配不到藥”的現(xiàn)象，參照2015年度上海市滬衛(wèi)計(jì)藥政〔2015〕7 號(hào)文件《關(guān)于本市促進(jìn)基本藥物配備使用 加強(qiáng)社區(qū)藥品供應(yīng)保障的通知》和滬人社醫(yī)監(jiān)〔2015〕318 號(hào)文件《關(guān)于在全市開展醫(yī)保慢性病長(zhǎng)處方工作的通知》以及上海市新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革配套文件，構(gòu)建家庭醫(yī)生制度“1+1+1”簽約機(jī)制(即居民自愿與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院、1家市級(jí)醫(yī)院簽約)，和家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度。社區(qū)家庭醫(yī)生應(yīng)遵循“合理、安全、有效”的原則，對(duì)簽約并且納入社區(qū)慢性病管理的“診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服用治療性藥物”的參保患者，適當(dāng)放開慢性病藥品配備范圍，其用藥可以延長(zhǎng)至4周，以此促進(jìn)長(zhǎng)處方政策的不斷深化，切實(shí)緩解參保患者“配藥難”的問(wèn)題。與此同時(shí)，藥房調(diào)劑藥品除分別以類別、用途、用法、劑型等科學(xué)分類放置外，對(duì)外包裝極為近似的藥品應(yīng)分處擺放；其次，當(dāng)藥架上的藥品存量不足時(shí)，藥劑人員也一定要仔細(xì)核對(duì)，確保藥品填充準(zhǔn)確，這也是預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)的重要環(huán)節(jié)之一。目前，列入長(zhǎng)處方用藥品種共60個(gè)，在實(shí)際調(diào)配時(shí)發(fā)現(xiàn)有些藥品需拆零。為此制定《最小包裝藥品拆零調(diào)配管理規(guī)定》，見(jiàn)圖2。

2 門診藥房調(diào)劑崗位要求

藥房的藥品調(diào)配處于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)鏈的最后環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接影響醫(yī)院的聲譽(yù)和患者生命。因此，防止發(fā)藥差錯(cuò)是藥師義不容辭的責(zé)任[4]。為此依據(jù)《基本標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)注重人員資質(zhì)、人員配備，確保藥師完成工作任務(wù)。

圖3 門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

2.1 職責(zé)

目前，社區(qū)門診以中老年就診取藥居多，藥師的調(diào)劑工作包括確認(rèn)患者用藥信息并準(zhǔn)確配發(fā)藥品[5]。職責(zé)如下：(1)審核處方；(2)調(diào)配藥品；(3)書寫藥袋；(4)用藥交待；(5)核對(duì)紙質(zhì)處方；(6)查對(duì)簽署《知情同意書》的專用病歷；(7)指導(dǎo)用藥；(8)提醒不合理用藥和用藥錯(cuò)誤；(9)檢查處方前記、正文和后記；(10)應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章；(11)編制麻醉藥品和第一類精神藥品處方順序號(hào)；(12)保管處方；(13)發(fā)出藥品無(wú)質(zhì)量原因時(shí)，不得退換。

2.2 權(quán)限

依據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定：向患者交付藥品時(shí)，需進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。權(quán)限如下：(1)有權(quán)拒絕調(diào)劑不規(guī)范處方；(2)有權(quán)提出處方的合法性；(3)有權(quán)拒配開具有效期超過(guò)3天的處方；(4)有權(quán)阻止麻醉藥品、精神藥品及兒科藥品外購(gòu)；(5)有權(quán)指出錯(cuò)誤處方；(6)有權(quán)提出處方用藥的修改建議；(7)有權(quán)限制每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。

2.3 任職資格

2.3.1 基本要求 (1)應(yīng)有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；(2)掌握門診藥品操作系統(tǒng)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用；(3)藥師負(fù)責(zé)審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥、安全用藥指導(dǎo)；(4)藥士從事處方調(diào)配工作；(5)應(yīng)取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；(6)身體健康；(7)從事直接接觸藥品者不得有傳染病；(8)具有溝通交流和答疑解惑的能力；(9)熟悉不同藥品的擺放和儲(chǔ)存。

2.3.2 用藥指導(dǎo)思維要求 科學(xué)的用藥思維方法和良好的思維習(xí)慣是用藥指導(dǎo)的前提。通過(guò)思維分析處方用藥是否與指征相符，判斷是否“對(duì)癥下藥”，除了依據(jù)藥品說(shuō)明書，應(yīng)具體考慮以下3方面：(1)疾病特點(diǎn)。通過(guò)了解醫(yī)師工作站采用的國(guó)際疾病分類ICD(International Classification of Disease)2010年第10版，熟悉各種疾病的名稱，綜合分析處方中的“臨床診斷”是哪種疾病；(2)患者特點(diǎn)。包括患者的年齡、性別、職業(yè)，既往罹患何種疾病，有無(wú)藥物過(guò)敏史，伴隨用藥史，患者的人文背景等，若是女性需要了解是否妊娠或哺乳；(3)藥物特點(diǎn)。即藥物如何分類、作用機(jī)制、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、相互作用等。

2.4 調(diào)劑工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，門診藥房實(shí)施開放式窗口發(fā)藥，藥師必須認(rèn)真審查和核對(duì)藥品。熟悉藥物作用、適應(yīng)癥、常見(jiàn)不良反應(yīng)、特殊劑型的使用方法及注意事項(xiàng)等，了解疾病治療要求和特點(diǎn)，判斷處方用藥的合理性，還要對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行新藥介紹，加強(qiáng)與醫(yī)師之間藥物知識(shí)交流。具體內(nèi)容見(jiàn)圖3。

3 持續(xù)改進(jìn)

3.1 標(biāo)化工作量及質(zhì)量考核

質(zhì)量管理能夠在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)最佳工作秩序，而標(biāo)準(zhǔn)更強(qiáng)調(diào)一致性、約束性和共同遵守性。為此，綜合門診藥房工作過(guò)程中的人力、技能、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)等因素，將不同服務(wù)項(xiàng)目折算成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)量指標(biāo)。針對(duì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中不達(dá)標(biāo)、不落實(shí)的問(wèn)題，通過(guò)考核、分析原因，采取有效措施規(guī)范操作，以杜絕差錯(cuò)。門診調(diào)劑藥品人員標(biāo)化工作量與質(zhì)量考核見(jiàn)表1。

3.2 開發(fā)延處方用藥智能化管理系統(tǒng)

在探索“1+1+1”自愿簽約分級(jí)診療機(jī)制，賦予家庭醫(yī)生管理簽約權(quán)力和責(zé)任的同時(shí)，使家庭醫(yī)生成為居民健康與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”。簽約居民享有慢性病長(zhǎng)處方延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方(簡(jiǎn)稱“延處方”)的特權(quán)，藥品企業(yè)負(fù)責(zé)配送“延處方”藥品給患者。目前，“延處方”藥品目錄共有491個(gè)品種，屬于二、三級(jí)醫(yī)院的常規(guī)用藥，借助社區(qū)醫(yī)院信息平臺(tái)，開發(fā)“延處方”用藥智能化管理系統(tǒng)，可以使醫(yī)師和藥師了解和掌握這些藥品的重要內(nèi)容，促進(jìn)合理用藥，參照各廠家更新版藥品說(shuō)明書，建立知識(shí)庫(kù)，利用該信息平臺(tái)，對(duì)社區(qū)“延處方”患者提供用藥前、中、后相關(guān)管理，促使家庭醫(yī)生熟練掌握藥物治療原則。通過(guò)開發(fā)具有攔截功能的系統(tǒng)，在醫(yī)師開具處方時(shí)，做到事前攔截不符合用藥的患者。依據(jù)藥品說(shuō)明書提取重要信息，確定各個(gè)藥品的“警示”內(nèi)容(不可用、不宜用、避免用、慎用等)，從而建立監(jiān)控不符合用藥“反指征”警示知識(shí)庫(kù)。根據(jù)藥品說(shuō)明書的用法用量、每日劑量、每日分服次數(shù)等相關(guān)規(guī)定，智能化提示“不正確”“不相符”“注意……”等給開處方醫(yī)生。

表1 門診調(diào)劑藥品人員標(biāo)化工作量與質(zhì)量考核

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)指標(biāo)標(biāo)化工作量與質(zhì)量考核1調(diào)配藥品操作規(guī)程開放式窗口服務(wù),配方發(fā)藥簽名確認(rèn),各負(fù)其責(zé)“唱讀唱發(fā)”2處方調(diào)劑程序規(guī)范核查調(diào)配品種數(shù)、用藥量、服藥天數(shù)、處方標(biāo)示及醫(yī)師權(quán)限3審核處方、調(diào)劑處方與拒絕調(diào)配藥品名稱、規(guī)格和劑量,更改處方處有醫(yī)師簽名,記錄嚴(yán)重不合理用藥、用藥錯(cuò)誤4藥品陳列、擺放、儲(chǔ)存科學(xué)合理內(nèi)服藥、外用藥、易串味藥品、高危藥品按規(guī)定分開擺放。藥品擺放位置(重疊堆放、上下層、左右層),應(yīng)無(wú)錯(cuò)位、混放5補(bǔ)充藥品準(zhǔn)確歸位及定點(diǎn)定位藥架上的標(biāo)簽與藥名、規(guī)格一致;藥名相同而規(guī)格不同,包裝相似或名稱讀音相似的藥品應(yīng)有警示標(biāo)簽,防止差錯(cuò)6服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度著裝整齊,舉止端莊,掛牌上崗,服務(wù)用語(yǔ)文明7規(guī)范性操作拆封、拆零藥品非整盒藥品應(yīng)敞開盒蓋放回原位8交代藥品用法、注意事項(xiàng)患者能正確使用特殊劑型藥品,用通俗易懂的語(yǔ)言講解用法、告知“警告、警示”,特殊人群用藥交代9面對(duì)面指導(dǎo)患者合理用藥“零距離”接近患者,掌握溝通技巧,有問(wèn)必答10審核處方,遵循“四查十對(duì)”原則用法用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌、禁忌證、用藥合理性等各項(xiàng)指標(biāo)11麻醉藥品和精神藥品實(shí)行“五專管理”專柜保管,專人管理,每日核查清點(diǎn),專用處方、專冊(cè)登記、專用賬冊(cè)、順序號(hào)及空安瓿瓶回收;處方權(quán)限和使用限量;醫(yī)師及藥師資格12發(fā)藥“5正確”:患者、藥物、劑量、途徑、時(shí)間正確查對(duì)患者用藥無(wú)“張冠李戴”;確認(rèn)患者用藥信息,準(zhǔn)確無(wú)誤配發(fā)藥品13質(zhì)量把關(guān),執(zhí)行退藥規(guī)定過(guò)期、失效、變質(zhì)及不合格藥品不得發(fā)出;杜絕回收拆封批號(hào)不符藥品;退回藥品有處理措施14參照藥品生產(chǎn)批號(hào),實(shí)行先產(chǎn)先出對(duì)比藥品批號(hào)、同一藥品不同批號(hào)、拆零藥品批號(hào)等管理措施;先使用存放時(shí)間長(zhǎng)的藥品15工作環(huán)境與5S管理調(diào)配藥品前后保證柜臺(tái)干凈、整潔,衛(wèi)生符合規(guī)定,工作態(tài)度及自身修養(yǎng)16五防措施:防潮、避光、防蟲、防鼠、防污染藥品存放溫度及存儲(chǔ)條件符合藥品說(shuō)明書,有相關(guān)記錄17定期檢查藥品有效期并記錄有效期在6個(gè)月內(nèi)的藥品應(yīng)有不同標(biāo)示;藥房?jī)?nèi)有藥品效期公示信息;藥架上無(wú)有效期在7日內(nèi)藥品18核定處方數(shù)及用藥量,上限、下限藥品品種及數(shù)量抽查某藥品消耗量與藥品設(shè)定的上限、下限的實(shí)際用量的同步性19藥品盤點(diǎn)與清點(diǎn)每月按時(shí)盤點(diǎn)、清點(diǎn),賬務(wù)相符情況應(yīng)符合規(guī)定

4 結(jié)語(yǔ)

質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定旨在通過(guò)最佳秩序來(lái)追求最佳社會(huì)效益[6]。在日常工作中，門診患者由于就診時(shí)間有限和缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別需要藥師的用藥指導(dǎo)。而藥師也應(yīng)提供必要的幫助保障患者用藥安全、有效、合理[7]。《處方管理辦法》明確了藥師在處方審核中的責(zé)任與義務(wù)[8]，加強(qiáng)了監(jiān)督監(jiān)控的程序和措施，提高了對(duì)醫(yī)師、藥學(xué)人員崗位工作的責(zé)任和要求。通過(guò)建立《社區(qū)醫(yī)院門診藥房藥品調(diào)劑工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，明確事、做、時(shí)、地和人，使每項(xiàng)工作有人落實(shí)，有標(biāo)準(zhǔn)可依，有完成時(shí)限，可操作性，可追溯，易管理，全程可監(jiān)控[9]，患者滿意度達(dá)到95%以上，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。總之，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院門診藥房工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量管理，在提供給患者質(zhì)量可靠藥品的同時(shí)，更重要的是提高藥物治療質(zhì)量及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[10]。但隨著藥房的發(fā)展、條件的改變，《標(biāo)準(zhǔn)》也應(yīng)不斷完善，用實(shí)踐去檢驗(yàn)新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)劣，對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)繼續(xù)優(yōu)化，只有建立質(zhì)量管理長(zhǎng)效機(jī)制[11]，才能促進(jìn)醫(yī)院藥房質(zhì)量管理水平的持續(xù)提高。

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修回日期：2016-12-09

責(zé)任編輯：黃海鳳

Quality Standard and Continuous Improvement of Outpatient Pharmacy in Community Hospital/

CHU Jizhi,YANG Yaofang,WEI Xinping,et al.//

To establish the quality standard system in outpatient pharmacy in community hospital, and develop job adjustment requirements and quality standards. In order to improve the quality management level of outpatient pharmacy in community hospital, the paper put forward the measures to improve the quality of outpatient pharmacy in community hospitals by standardizing the workload and quality assessment, and improving the intelligent management of prescription drugs.

Community Hospital; Outpatient Pharmacy; Quality Standard; Quality Management

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.36

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理項(xiàng)目([2015]73號(hào))

楊耀芳

2016-10-14

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):110-113

儲(chǔ)繼志1楊耀芳1,2*魏新萍1金 蕾1陳家儀1

1 上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201102 2 上海市閔行區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 201199

楊耀芳：上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師

E-mail：yang.yao.fang@126.com