消化性潰瘍的內外科治療

霍裕婧 劉曉婷 王海燕

摘要：消化性潰瘍主要是指胃和十二指腸的潰瘍，隨著幽門螺桿菌的發現和潰瘍病因學研究的深入，本病的治療方案發生了革命性變化，胃大部切除術在消化性潰瘍中的應用逐漸減少，以根除幽門螺桿菌為重點的內科治療在潰瘍愈合和防止復發中獲得顯效。

關鍵詞：潰瘍病；藥物；胃大部切除

消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）指胃腸道粘膜在胃酸和胃蛋白酶作用下自身消化而形成的潰瘍，以胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal，DU）最為常見。臨床表現為慢性病程、周期性發作和節律性上腹痛。胃潰瘍的發病以高胃酸為基礎，表現為餐后痛，常見于胃角和胃竇小彎，好發于中老年人；十二指腸潰瘍的發病不同于胃潰瘍，以粘膜屏障防御功能下降占主導，表現為饑餓痛，常見于十二指腸球部，好發于青壯年人。

消化性潰瘍的治療以去除病因，控制癥狀，促進潰瘍愈合、預防復發和避免并發癥為目的，藥物治療和手術治療在本病治療的變遷中均占重要地位，此外患者仍需注意休息，清淡飲食，戒煙戒酒，停服非甾體類抗炎藥等。

1.藥物治療 消化性潰瘍的治療經歷了從抑制胃酸分泌到聯合幽門螺桿菌（Hp）根除的過程，使潰瘍愈合率達到95%左右。潰瘍病用藥需滿足一定的療程以免復發，抑酸藥物一般使用4-8周，根除Hp治療1-2周，對于潰瘍復發和Hp陰性患者，需用抑酸藥物維持劑量治療3個月以上。

1.1抑制胃酸分泌：抑酸藥物分為H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑（PPI）。H2受體拮抗劑常用的有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁；PPI常用的有埃索美拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑，其作用靶點為H+-K+-ATP酶，抑酸作用顯著強于H2受體拮抗劑，可使胃腸道接近無酸狀態，且作用時間持久，此外PPI可增強Hp抗生素的殺菌作用。胃蛋白酶對粘膜亦有損害作用，但胃蛋白酶需要在酸性條件下才具有酶活性，因此抑制胃酸可以同時抑制胃蛋白酶。

1.2根除Hp：有調查[1]顯示，半數以上消化性潰瘍患者Hp陽性，目前認為Hp是潰瘍復發的關鍵，根除Hp不僅促進潰瘍的愈合，更能降低潰瘍的復發率和胃潰瘍的癌變風險。根除Hp方案以一種PPI或鉍劑為基礎加上兩種抗生素聯合用藥，前者是中國治療潰瘍病的主要方法，當三聯用藥無效時可考慮四聯用藥，即一種PPI和一種鉍劑加上兩種抗生素。抗生素常用的有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和呋喃唑酮等，鉍劑常用的有三鉀二枸櫞酸鉍、果膠鉍、次碳酸鉍，鉍劑可包裹Hp菌體，干擾Hp代謝，發揮殺菌作用。在眾多聯合用藥方案中，PPI聯合阿莫西林和克拉霉素最為常用。

1.3保護胃黏膜：為了提高潰瘍愈合質量，在抑酸和根除Hp的基礎上，還可使用胃黏膜保護劑，如鉍劑和弱堿性抗酸劑。鉍劑與潰瘍表面的蛋白形成復合物，覆蓋潰瘍表面，阻斷胃酸和胃蛋白酶對粘膜的自身消化。弱堿性抗酸劑常用鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等，可通過促進前列腺素合成、增加黏膜血流量來保護黏膜屏障。

2.手術治療 近年來藥物治療的成熟使手術治療的需求大幅度減少，但出血、穿孔、幽門梗阻、胃潰瘍癌變等藥物治療無效的情況發生時，仍需手術處理。

2.1穿孔縫合術：單純性潰瘍急性穿孔時，可對癥縫合穿孔部位，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術是消化性潰瘍穿孔手術治療的方向[2]。

2.2高選擇性迷走神經切斷術

2.3胃大部切除術：手術一方面切除潰瘍病灶和好發部位，另一方面切除含大量壁細胞和主細胞的遠端胃體和含G細胞的胃竇，降低胃泌素、胃酸和胃蛋白酶分泌的能力，但術后并發癥較多，如傾倒綜合征、堿性返流性胃炎等，因此需嚴格掌握手術指征。胃大部切除范圍為小彎側胃左動脈第一降支至大彎側胃網膜左動脈的最下第一個垂直分支的連線以遠2/3的胃組織，包括幽門和近胃側部分十二指腸球部。重建胃腸道連續性的方案多種多樣：①Billroth-Ⅰ式吻合，即殘胃直接與十二指腸吻合，僅適用于胃潰瘍。②Billroth-Ⅱ式吻合，即殘胃與近端空腸吻合、十二指腸殘端縫合，分為結腸前和結腸后方式，結腸前方式要求從Treitz韌帶到吻合口剩余更長的空腸袢長度，該術式曠置了十二指腸，故適用于胃十二指腸潰瘍，缺點是食物消化過程避開了鐵吸收的部位，易造成貧血。③胃空腸Roux-en-Y吻合術，即胃大部切除、縫合十二指腸殘端后，再橫斷空腸，遠斷端與胃殘端吻合，近斷端與遠斷端行端側吻合十二指腸殘端縫合，該術式可避免堿性反流性胃炎。

參考文獻：

[1]調查協作組.中國消化性潰瘍治療現狀調查報告[J].中華消化雜志，2007，27（2）：114-117

[2]沈葉，顧建萍，周聯明，等.腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效研究[J].重慶醫學，2010，39（14）：1890-1891