腹腔鏡與開腹手術治療急性闌尾炎的比較

侯延君 張正旭 姜長濱 宋傳建

關鍵詞：腹腔鏡；急性闌尾炎；闌尾切除術

腹腔鏡闌尾切除術（LA）具有創傷小、抗生素使用時間短、胃腸功能恢復較快、切口感染并發癥發生率低等優點，但手術時間的延長和手術費用的增加是影響LA廣泛開展的主要因素。LA治療穿孔性闌尾炎同樣還存在很多爭論。本文對比分析穿孔性闌尾炎腹腔鏡手術和開腹手術的治療效果，探討腹腔鏡治療穿孔性闌尾炎的效果和價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胃腸外科209年1月-2012年1月由同一組高年資醫師完成的穿孔性闌尾炎78例，男38例，女40例。年齡11-68歲，平均43.2歲。以腹痛為主要臨床表現72例，腹脹5例，均發熱，體溫最高39.8 oC。發病時間6-72h，平均15.6h。術前超聲檢查盆腔積液56例。32例CT檢查提示：腹腔積液28例，局部腸管擴張15例。手術方式在詳細溝通后，由病人及家屬自行選擇。LA組35例，OA組42例。2組性別、年齡、體重指數和術前血WBA計數等無統計學差異（P>0.05），有可比性。

病例選擇標準：臨床診斷為急性闌尾炎穿孔，無手術禁忌癥，不包括小兒、妊娠和70歲以上穿孔性闌尾炎。

1.2 方法

1.2.1 LA組 全身麻醉。三孔法入路。臍上采用直徑10mm trocar為進鏡孔，平臍右側腹直肌外緣直徑10mm trocar為操作孔，臍下中線5cm處5mm trocar為輔助操作孔。進鏡后首先按順序先后探查肝下、膈下、盆腔有無積液，發現積液立即吸引、生理鹽水沖洗。找到闌尾后，首選超聲刀切斷闌尾系膜，游離闌尾至盲腸根部，距離闌尾根部0.5cm用單個結扎鎖單純結扎，距根部1cm左右闌尾遠端用鈦夾或絲線結扎，超聲刀切斷闌尾。若闌尾根部炎癥較重，采用7號絲線單純結扎，不做荷包包埋。殘端留置引流，若肝下和盆腔積液感染嚴重，感染處另留置引流管。

1.2.2 OA組 全身狀態好，腰椎無病變者，首選連續硬膜外麻醉，否則選全身麻醉。連續硬膜外麻醉32例，全身麻醉10例。采用經腹直肌外緣或麥氏切口入路，用紗布清洗盆腔及闌尾周圍積液，闌尾單純結扎或縫合結扎，不做荷包包埋，殘端留置引流管，盆腔根據積液和感染程度決定是否另留置引流。

1.3 觀察指標

手術時間、術后切口感染率、腹腔膿腫發生率、腸道功能恢復時間、住院時間（以腸功能完全恢復、切口感染得到控制為出院標準）、住院費用。

2 結果

2組均無圍手術期死亡病例，LA組無中轉開腹。與OA組相比，LA組術后腸功能恢復時間明顯縮短，但住院費用顯著升高，2組手術時間和術后腹腔膿腫發生率無統計學差異。LA組腹腔膿腫1例經超聲穿刺引流1周后治愈；OA組2例腹腔膿腫，1例經超聲穿刺引流10d后治愈，另1例經感染切口引流，1個月后治愈。LA組切口感染2例，局部換藥處理均2周后愈合；OA組11例切口感染經換藥處理，術后14-50d，平均27.8d愈合。77例隨訪24-36個月（平均29.2月），OA組3例分別于術后3、12、24個月并發粘連性腸梗阻，在腹腔鏡下行局部粘連松解術，LA組無腸梗阻等并發癥發生。

3 討論

多數研究認為LA治療穿孔性闌尾炎有創傷小、恢復快、切口感染率低，有廣泛應用的價值，但由于手術費用的增加和手術時間的延長，術后腹腔膿腫發生率高，LA治療穿孔性闌尾炎的價值受到質疑。本研究選擇同一組高年資醫師完成的77例LA和OA治療穿孔性闌尾炎為研究對象，結果顯示LA在有利術后快速康復的同時，并沒有增加手術時間，術后未增加腹腔膿腫的發生率，并顯著降低切口感染率的發生，提示手術經驗和技術是決定LA手術時間長短和術后腹腔膿腫的關鍵因素之一。穿孔性闌尾炎膿液可出現在肝下、盆腔、腸間隙等各個部位，OA受切口大小和視野的限制，很難對上述區域的膿液進行有效的處理；LA借助鏡頭角度和方位的變化，可得到良好的視野，進而可以充分觀察吸引、清洗膿汁，并根據感染情況選擇引流位置，可充分發揮腹腔鏡的視野優勢。LA腹腔trocar孔可以同時作為引流位置，減少進一步的創傷，充分發揮LA的微創優勢。LA病人術后疼痛輕、下床活動早是腸功能恢復快的重要原因。因此，根據病情和醫生的LA經驗和技術適宜選擇LA治療穿孔性闌尾炎時良好的策略。我們體會闌尾穿孔手術后腹腔膿腫的發生多由于術者僅僅處理了闌尾機器周圍積液，對肝下尤其是盆腔積液沒有給予充分的重視和處理。LA可以通過調整鏡頭和病人體位去探查和發現積液，而OA則需要通過留置引流來防止腹腔膿腫的發生。

LA采用全身麻醉，OA既可以選擇全身麻醉又可以選擇連續硬膜外麻醉，這可能是LA組住院費用顯著增加的重要原因之一。由于腹腔鏡器械，尤其是超聲刀的使用，在一定程度上有增加了LA的住院費用，若使用電鉤分離闌尾系膜，并用絲線結扎闌尾血管有可能降低費用。超聲刀的使用是費用增加的主要原因，但超聲刀在分離炎癥較重的網膜粘連時能減少出血，對闌尾殘端黏膜有較好的滅活作用，有其不可代替的優越性。我們認為腹腔鏡手術費用的增加可以通過快速康復、較低的切口感染率、住院時間短和良好的腹腔感染處理來彌補。有經驗的高年資醫師應用LA治療穿孔性闌尾炎可減少術后并發癥，充分體現LA的微創優勢。LA同其他腹腔鏡技術一樣，年輕醫師需要在高年資醫師的指導下逐步熟練LA，而不應一概地把闌尾炎手術作為練習腹腔鏡技術的機會。切口感染是OA術后最常見的并發癥，切口感染率達4%-7%，穿孔性闌尾炎及肥胖患者切口感染率更高，肥胖患者傳統麥氏切口尋找闌尾或探查困難時，不得不選擇延長擴大切口，致手術時間延長，切口感染率升高。LA中可將闌尾經主操作孔腔內或裝入保護袋中從臍部取出，避免感染的闌尾與皮下組織及皮膚接觸，預防術后切口感染及脂肪液化，充分體現了腹腔鏡手術的微創優勢。本研究LA組切口感染率顯著低于OA組。近年來開展的單孔腹腔鏡闌尾切除術，雖然美容效果較好，但因探查視野不全面，操作難度大，切口容易受污染等原因，沒有得到廣泛開展。

總之，有良好腹腔鏡經驗和技術的醫生完成穿孔性闌尾炎的LA，可以充分發揮LA的微創優勢，彌補住院費用較高的缺點。