臍周三孔法腹腔鏡膽囊闌尾切除術42例

侯延君 張正旭 宋傳建 姜長濱

腹腔鏡手術以創傷小、恢復快等優點已成為治療膽囊良性疾病、闌尾炎的"金標準"。在保證安全，達到相同治療效果的前提下，避免二次手術，對一些膽囊良性疾病合并慢性闌尾炎患者，或急性闌尾炎合并膽囊良性疾病的患者，采用聯合手術治療值得大家探討。我院2012年3～12月使用普通腹腔鏡器械施行臍周三孔腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術42例，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例。年齡21～68歲，平均48.9歲。反復右下腹疼痛3～24個月（平均十一月）11例，轉移性右下腹疼痛2～48h（平均13h）31例。右下腹壓痛38例，右上腹壓痛3例。10例右上腹疼痛病史3個月～1年。超聲示膽囊結石36例（單發5例，多發31例，結石最大直徑3㎝），膽囊息肉樣病變6例（單發4例，多發2例，息肉大小0.8～1.2㎝）。膽總管直徑均<1.0㎝。術前肝功能困均正常，白細胞明顯升高28例[（12～20）*10的九次方/L]。臨床診斷：急性闌尾炎合并膽囊結石31例，膽囊結石合并慢性闌尾炎5例，膽囊息肉樣病變合并急性闌尾炎4例，膽囊息肉樣病變合并慢性闌尾炎2例。既往下腹部有手術史2例。15例體重指數（BMI）25～32，平均26.7。

病例選擇標準：能耐受腔鏡手術；膽囊息肉樣病變>0.8㎝，膽囊結石無嵌頓，膽囊壁厚度小于等于0.4㎝；慢性闌尾炎患者術前均行結腸鏡檢查排除結腸腫瘤及其他慢性腸病，有反復右下腹疼痛病史，部分有急性發作病史，經抗炎對癥后好轉；急性闌尾炎病程不超過48h；患者知情同意

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。采用平臥位，顯示器位于病人右側位，術者位于病人左側，第一助手位于病人左側扶鏡，氣腹壓力12～14mm Hg（1mm Hg=0.133kpa）。以臍為中心，沿臍周皮膚皺褶線畫圓，從5點方向弧行切開皮膚1㎝。置入10 mm trocar，入鏡觀察膽囊和闌尾情況，先行膽囊切除術再行闌尾切除術。使其頭高30度～45度，左側10度～15度于臍12～1點方向側置入10 mm trocar為主操作孔，臍8～9點方向置入5 mm trocar為副主操作孔。副操作鉗提起膽囊，主操作孔進行操作，首先確認肝總管和膽總管，切開膽總管外側及后三角被覆筋膜后再切開肝總管前外側和前三角被覆筋膜，從后三角入路游離膽囊管和膽囊動脈，分別用鈦夾夾閉，切斷膽囊管和膽囊動脈后從膽囊床剝離膽囊。膽囊切除后把患者放平，向左側傾斜10度～15度，再向頭側傾斜15度～20度，以便于暴露闌尾。觀察孔放在12～1點方向置入10 mm trocar，臍8～9點方向5 mm trocar為主操作孔，5點方向置入10 mm trocar為副操作孔。用電刀或超聲刀行闌尾系筋膜切除結扎，切除闌尾后荷包包埋殘端，對根部未壞疽者可以不縫合，打結不熟練者可用可吸收夾夾住闌尾根部和筋系膜。取出闌尾及膽囊，仔細縫合腹膜及皮下組織，皮膚用創可貼對攏，如先切除闌尾，方法同上。

2 結果

42例手術均收獲成功，手術時間60～130min，平均78min；出血量10～100ml，平均40ml；無膽漏、腸漏、出血、臍疝、切口感染等并發癥發生。術后住院時間2～4d。40例術后隨訪2～12個月（平均7個月），無并發癥發生，腹壁瘢痕不明顯，病人及家屬滿意

3 討論

3.1 臍周三孔腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術的優點

目前，傳統腹腔鏡膽囊切除術聯合闌尾切除術需要在腹壁上進行多點穿刺后置入照明系統和操作器械完成手術，甚至需要分次手術，在體表面積會留下多個手術瘢痕。經臍單孔及經自然腔道內鏡手術受目前器械和技術的影響不能廣泛開展，且NOTES經內臟穿刺帶來的風險是大家所擔心的，手術的安全性無法得到有效保障。肚臍作為胚胎時期的自然孔道，既能達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染的問題；更重要的是可以使用目前常規腹腔鏡器械，對手術器械無特殊要求；同時又避免了光源與操作器械完全同軸，不會使術者產生強烈的空間不適應感，術野的顯露也比較充分。經臍穿孔的臨床意義在于將腹壁上多個穿刺孔道匯集于臍周，減少對腹壁的創傷，減輕術后疼痛及多點穿刺帶來的副損傷；更重要的是臍周切口隱蔽，手術瘢痕被皺襞遮蓋，不易察覺更符合美學要求，使體表更完美

3.2 臍周三腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術的關鍵

首先，要求主刀醫生有熟練的腹腔鏡手術基礎，對膽囊三角解剖結構充分的認識和腔內縫合技術。為避免腹內臟器損傷，穿刺時氣腹壓力要大一些，氣腹壓力一般在12～1 mm Hg，為操作上的方便和防止術后切口疝發生，trocar以一定傾斜角度穿刺。其次，扶鏡助手要有良好的空間感覺，主動避讓主刀，以便操作方便。適當顯露膽總管及肝總管右側及膽囊三角的解剖是手術成功的關鍵。在膽囊三角的解剖過程中，由于肝臟臟面遮擋，前三角往往顯露不滿意，因此，先解剖膽總管外側和后三角，然后再解剖膽總管前外側壁及前三角，在直視肝總管和膽總管的前提下，從后三角入路解剖并充分游離膽囊管和膽囊動脈，以滿足施夾器的操作空間，并防止肝總管、右肝管被誤夾。先切斷膽囊管和膽囊動脈后從膽囊床剝離膽囊。在切除闌尾時，一般先處理闌尾系膜，再處理闌尾根部，對根部未壞疽者可以不縫合，打結不熟練者可用可吸收夾夾住闌尾根部及系膜，也可用超聲刀來處理闌尾系膜。仔細縫合腹膜及皮下組織，皮膚用創可貼對攏。根據無菌原則，我們一般先處理慢性炎癥，再處理急性炎癥，對于急性壞疽性闌尾炎或膽囊炎，或有心肺疾病的的患者不主張同時行手術，對處理特別困難的手術，要多打1～2個孔，必要時中轉開腹，手術的安全應該在第1位。

3.3 臍周三腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術的不足與展望

與傳統腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除術比較，臍周三孔腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術仍存在某些不足。首先，由于置入器械過于集中，器械之間的相互妨礙對手術不位的顯露解剖和照明均有不同程度的影響；其次，臍周三孔腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術的體表穿刺點比較固定，體型肥胖、身材較高的病人和手術部位距臍孔較遠的手術增加手術操作的困難；另外，多孔置于臍周有產生臍疝的可能。但臍周三孔腹腔鏡手術減少腹壁創傷及術后疼痛，使手術瘢痕隱蔽于無形，不易察覺，更符合美學要求，使體表更完美，更易被病人接受。臍周三孔腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術普通腔鏡器械就能完成，更有利于在基層醫院開展。